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莊靜麗副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 血液科 血液科醫(yī)生被產(chǎn)科醫(yī)生請(qǐng)會(huì)診最常見的問(wèn)題是妊娠合并血小板減少，本文根據(jù)最新相關(guān)指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性兩大類，需要結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來(lái)進(jìn)行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點(diǎn)：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現(xiàn)，血小板計(jì)數(shù)往往≥50×10^9/L，沒(méi)有出血傾向，產(chǎn)后1-2周可自行恢復(fù)。?機(jī)制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關(guān)。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進(jìn)行干預(yù)。?妊娠并發(fā)癥相關(guān)：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應(yīng)或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點(diǎn)1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實(shí)驗(yàn)室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時(shí)進(jìn)行骨髓穿刺，評(píng)估巨核細(xì)胞的數(shù)量及成熟度。?進(jìn)行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學(xué)檢測(cè)以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測(cè)（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》）：?至少兩次血小板計(jì)數(shù)＜100×10^9/L。?脾臟無(wú)腫大。?骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標(biāo)是預(yù)防出血并發(fā)癥，同時(shí)要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測(cè)?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒(méi)有出血癥狀的患者。?監(jiān)測(cè)頻率：?孕早中期每4周復(fù)查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質(zhì)激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢(shì)：能夠快速提升血小板，安全性相對(duì)較高。?注意：長(zhǎng)期使用可能會(huì)增加妊娠糖尿病及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場(chǎng)景：糖皮質(zhì)激素?zé)o效、需要快速提升血小板（如術(shù)前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴(yán)重出血或急診手術(shù)前（目標(biāo)血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動(dòng)劑以及利妥昔單抗等的安全性證據(jù)有限。4.特殊人群管理?ITP復(fù)發(fā)或加重者：可以聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時(shí)提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時(shí)機(jī)與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒(méi)有產(chǎn)科禁忌證。?剖宮產(chǎn)：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風(fēng)險(xiǎn)（如胎盤早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產(chǎn)后管理?監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的出血及感染風(fēng)險(xiǎn)。?糖皮質(zhì)激素逐漸減量，防止出現(xiàn)反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)測(cè)?約25%的新生兒會(huì)出現(xiàn)血小板減少，嚴(yán)重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時(shí)血小板達(dá)到最低值，需要密切監(jiān)測(cè)出血癥狀。2.干預(yù)措施?無(wú)癥狀者：血小板＞50×10^9/L時(shí)進(jìn)行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時(shí)輸注輻照血小板。六、總結(jié)與多學(xué)科協(xié)作建議1.個(gè)體化診療：依據(jù)血小板水平、出血風(fēng)險(xiǎn)以及孕周來(lái)制定分層治療方案。2.多學(xué)科協(xié)作：血液科、產(chǎn)科以及新生兒科聯(lián)合進(jìn)行管理，以優(yōu)化母兒的結(jié)局。3.長(zhǎng)期隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查血小板，評(píng)估ITP的活動(dòng)性。參考文獻(xiàn)?《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識(shí)（2025）?NCCN妊娠血液系統(tǒng)疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的具體情況，動(dòng)態(tài)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與獲益。）02月13日
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杜俊主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 血液科 大家好，血小板低了一定要治療嗎？ 覺(jué)得現(xiàn)在我們體檢的普及啊，我們很多的患者可能都發(fā)現(xiàn)自己血小板稍微低一點(diǎn)，比如說(shuō)60 70或者80等等，那么血小板低了就一定要治療嗎？這個(gè)答案是否定的。 小板低的原因有非常多，比如說(shuō)細(xì)菌、病毒感染等等，甚至有一些患者就是生理性的血小板低下，自己沒(méi)有什么癥狀，那對(duì)于這樣的一些情況，其實(shí)我們可以建議患者觀察水管就行了，如果說(shuō)你沒(méi)有相關(guān)的一些出血的傾向，比如說(shuō)身上有瘀點(diǎn)、瘀斑，或者其他的一些肌肉臟器出血等等，通常來(lái)說(shuō)血小板在50以上，應(yīng)該來(lái)說(shuō)是非常安全的。 以我們建議患者，如果血壓50%以上，所有什么相關(guān)的基礎(chǔ)病，那通常來(lái)說(shuō)我們可以觀察胞，當(dāng)然什么時(shí)候需要進(jìn)一步檢查呢？ 通常我們會(huì)建議患者，如果血小板有進(jìn)行性的下降，比如說(shuō)這一周是50，下一周就變成30了，那這種情況下，我們可能會(huì)建議患者進(jìn)行骨髓穿刺的檢查，看看我們骨髓造血有沒(méi)有問(wèn)題，有沒(méi)有聚合細(xì)胞的成熟障礙等等。 如果說(shuō)確實(shí)是有嚴(yán)重的血小板減少，比如說(shuō)血小板低于20以下，或者有出血的傾向，那么我們會(huì)建議患者輸出相關(guān)的單塞血小板，應(yīng)對(duì)我們出血的危急情況。 從總體上來(lái)說(shuō)，其實(shí)我更多想告訴各01月30日39
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高廣輝副主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 腫瘤科 抗腫瘤治療后導(dǎo)致的血小板減少，醫(yī)學(xué)上稱為血小板減少癥或thble set, 會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。處理血小板減少的方法包括以下幾方面。 第一，藥物治療。 血小板輸注對(duì)于嚴(yán)重血小板減少，特別是有出血風(fēng)險(xiǎn)或已經(jīng)出現(xiàn)出血癥狀的患者，可能需要進(jìn)行血小板輸注，以迅速提高血小板技術(shù)。促血小板生成藥物，例如重組人血小板生成素或血小板生成素受體激動(dòng)劑，這些藥物可以促進(jìn)骨髓產(chǎn)生更多的血小板。 第二，預(yù)防措施。 減少或避免使用可能影響血小板功能的藥物，如阿司匹林、非甾體抗炎藥等。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和可能導(dǎo)致身體碰撞的活動(dòng)，減少創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。使用軟毛牙刷，避免牙齦出血。剃須時(shí)使用電動(dòng)剃須刀而非刀片。 第三，監(jiān)測(cè)與評(píng)估。 定期監(jiān)測(cè)血小板技術(shù)，及時(shí)了解血小板減少的程度和變化趨勢(shì)，觀察有無(wú)出血跡象，如皮膚瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血或尿血等，一旦發(fā)現(xiàn)，立即就醫(yī)。 第4，調(diào)整抗腫瘤治療。 如血小板減少與特定的抗腫瘤治療相關(guān)，醫(yī)生可能會(huì)考慮暫?；蛘{(diào)整治療方案，待血小板技術(shù)恢復(fù)后再繼續(xù)治療。 第5，營(yíng)養(yǎng)與支持。 維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適量增加含鐵、葉酸和維生素B12的食物，有助于血小板的生成，但具體飲2024年06月17日34
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郭新榮副主任醫(yī)師 陜中二附院 針灸康復(fù)疼痛科 血小板低可以吃糖皮質(zhì)激素藥、免疫調(diào)節(jié)藥、升高血小板藥物、止血藥等藥物治療。但引起血小板低的原因不同、患者體質(zhì)狀況不同，治療時(shí)采用的藥物也存在差異性。建議謹(jǐn)遵醫(yī)囑，采用合適的藥物治療。1.糖皮質(zhì)激素藥：血小板降低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，比如：醋酸潑尼松片、醋酸氫化可得松片、倍他米松片等，使用這類藥物可以抑制血小板的相關(guān)抗體產(chǎn)生，減少對(duì)血小板的破壞，從而提升血小板。2.免疫調(diào)節(jié)藥：對(duì)于血小板低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下是具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物治療，比如：復(fù)方氨肽素片、復(fù)方環(huán)磷酰胺片、轉(zhuǎn)移因子膠囊等，這些藥物對(duì)于增強(qiáng)機(jī)體的代謝和抗病能力有一定好處，進(jìn)而對(duì)于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板藥物：血小板低也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用增高血小板的藥物，比如：咖啡酸片、重組人白介素-11.升血小板囊等。4.止血藥物：對(duì)于血小板低的患者，如果存在出血現(xiàn)象時(shí)，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物，比如：卡絡(luò)黃鈉注射液、酚磺乙胺注射液、腎上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃藥治療外，情況嚴(yán)重者也可通過(guò)輸注血小板、脾臟切除等方法治療。2024年06月07日412
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范曉強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 血液病科 臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺(jué)大禍臨頭有滅頂之災(zāi)；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當(dāng)回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，我們到底應(yīng)該怎么辦呢？發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，首先不要驚慌，因?yàn)檠Ｒ?guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液??；甚至有時(shí)候您手里的化驗(yàn)結(jié)果可能并不準(zhǔn)確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計(jì)數(shù)錯(cuò)誤地顯示低于實(shí)際水平，但實(shí)際上患者體內(nèi)的血小板數(shù)量是正常的，包括采血技術(shù)不當(dāng)、EDTA導(dǎo)致的假性血小板減少等，可以通過(guò)改善采血技術(shù)、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進(jìn)行重新化驗(yàn)。在咱們長(zhǎng)征醫(yī)院檢驗(yàn)科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會(huì)常規(guī)做一個(gè)血涂片驗(yàn)證核實(shí)；但偶而也遇到少數(shù)單位直接報(bào)了血小板減少的結(jié)果甚至請(qǐng)血液專科醫(yī)生急會(huì)診、最后發(fā)現(xiàn)是個(gè)假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導(dǎo)致血小板減少的最常見原因之一，這些藥物可能通過(guò)直接抑制骨髓中的巨核細(xì)胞，影響血小板的生成；其他除了傳統(tǒng)的化療藥物（細(xì)胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現(xiàn)誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強(qiáng)的相關(guān)性。這些藥物可能通過(guò)抑制造血干細(xì)胞向血小板分化的過(guò)程，或者通過(guò)免疫介導(dǎo)的機(jī)制導(dǎo)致血小板減少。肝素是一種常見的抗凝藥物，它可以通過(guò)與血小板因子4結(jié)合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時(shí)還會(huì)合并血栓形成?？拱d癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對(duì)乙酰氨基酚、一些磺胺類藥劑等，它們也可能與血小板減少有關(guān)。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個(gè)時(shí)候要想一想自己近期是否打過(guò)疫苗，或者近期有沒(méi)有感冒發(fā)熱等因素。這個(gè)咱們?cè)谖錆h抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過(guò)與打疫苗相關(guān)的血小板減少的患者。也有一些患者原來(lái)是存在風(fēng)濕免疫病的，風(fēng)濕免疫病活動(dòng)也會(huì)繼發(fā)血細(xì)胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時(shí)候，接診過(guò)一位30多歲的女性，血小板只有1萬(wàn)多(10×109/L)，被科主任提問(wèn)考慮都有哪些可能因素引起，當(dāng)時(shí)居然對(duì)患者全部脫落的牙齒視而不見，還是經(jīng)過(guò)主任的提醒才想起來(lái)，原來(lái)是一個(gè)干燥綜合征（都出現(xiàn)“猖獗性齲齒”了還沒(méi)有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復(fù)了正常的指標(biāo)。另外，以前咱們還是一個(gè)肝炎大國(guó)，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進(jìn)，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經(jīng)過(guò)這些年從小嬰兒就開始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過(guò)血小板減少合并大細(xì)胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無(wú)苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問(wèn)問(wèn)病史和飲食習(xí)慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長(zhǎng)期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經(jīng)麻木的情況。多數(shù)人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個(gè)患者曾經(jīng)給我說(shuō)：已經(jīng)做好命運(yùn)最后宣判的準(zhǔn)備啦，其實(shí)這些患者很快明確了診斷，并且經(jīng)過(guò)有效治療都恢復(fù)得很好！對(duì)了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過(guò)于妊娠期由于血容量增加所致的相對(duì)性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關(guān)血小板減少癥，這個(gè)時(shí)候血小板計(jì)數(shù)會(huì)輕度下降（降低約10%），如果經(jīng)過(guò)醫(yī)生檢查沒(méi)有其他病理因素、臨床沒(méi)有特殊不適表現(xiàn)的話，也完全不需要太過(guò)緊張。所以，雖然確實(shí)很多血小板減少可能由各類血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，仔細(xì)詢問(wèn)病史查體有助于做出正確的診斷；而對(duì)于咱們患者而言，一方面要及時(shí)就醫(yī)，另一方面也不要過(guò)度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時(shí)就醫(yī)、對(duì)癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風(fēng)險(xiǎn)（在明確病因開始治療之前，應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致出血的行為，如劇烈運(yùn)動(dòng)、使用可能導(dǎo)致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時(shí)刻的四個(gè)基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個(gè)人建議有五點(diǎn)：1、發(fā)現(xiàn)血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，數(shù)值低于70-60×109/L以下；建議當(dāng)天就要看醫(yī)生，最好是血液?？漆t(yī)生，注意是要面診，不是電話咨詢；不要因?yàn)槿魏我蛩兀òǎ簯腥朔彩孪矚g拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時(shí)間怕花錢、怕拖累家人）拖到第二天；（當(dāng)天和面診是關(guān)鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當(dāng)天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話聯(lián)系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復(fù)出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。2024年04月13日1497
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是一種嚴(yán)重的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，典型表現(xiàn)為在開始使用肝素后5-14天血小板計(jì)數(shù)減少約50%。如合并血栓形成，即為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniawiththrombosis，HITT）。HIT的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn)，如既往或正在使用肝素、血小板計(jì)數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。臨床評(píng)分輔助診斷4T′s評(píng)分(4T′sHITScore)是由血小板減少的數(shù)量特征、血小板減少的時(shí)間特征、血栓形成類型，以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因四個(gè)要素構(gòu)成，四項(xiàng)評(píng)分相加，根據(jù)得分多少確定HIT的臨床可能性：≤3分為低度、4～5分為中度和6～8分為高度臨床可能性。循證證據(jù)表明，4T‘s評(píng)分診斷HIT的敏感性較高，具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，低度臨床可能性患者可以排除HIT，不需進(jìn)一步行HIT抗體檢測(cè)和連續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；對(duì)于4T‘s評(píng)分為中、高度臨床可能性患者，推薦檢測(cè)HIT抗體，并持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。檢測(cè)肝素/血小板因子4（plateletfactor4，PF4）復(fù)合物抗體，即肝素PF4抗體是否陽(yáng)性HIT危害HIT患者雖然血小板減少，自發(fā)性出血并不常見，反而有35%-75%的患者會(huì)出現(xiàn)血栓栓塞癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，HIT的主要風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)血栓栓塞癥，預(yù)后取決于血栓栓塞癥的有無(wú)及嚴(yán)重程度。對(duì)使用肝素抗凝者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早停藥，早治療。HIT處理HITT是肝素類藥物罕見的不良反應(yīng)，病情兇險(xiǎn)，診治延誤可能造成嚴(yán)重后果。臨床應(yīng)用低分子量肝素防治血栓栓塞時(shí)，一旦患者出現(xiàn)血小板急劇減少、血栓或血栓擴(kuò)展，應(yīng)警惕HIT或HITT的可能。對(duì)高度懷疑或確診HIT的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)凝血功能、纖維蛋白原等，無(wú)論有無(wú)血栓形成，均應(yīng)改用非肝素類藥物（如阿加曲班、磺達(dá)肝癸鈉等）抗凝治療，如磺達(dá)肝癸鈉注射液7.5mg皮下注射，PLT一般會(huì)恢復(fù)正常，血栓癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年03月08日591
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 下肢深靜脈血栓后的標(biāo)準(zhǔn)治療是抗凝；但是，血小板低的患者抗凝治療又怕發(fā)生大出血。治療自相矛盾，那么當(dāng)血小板減少遇到下肢深靜脈血栓，應(yīng)該如何處理呢？處理當(dāng)血小板≥50×109/L，全劑量抗凝；當(dāng)血小板25-50×109/L，半劑量或預(yù)防劑量抗凝：血小板＜25×109/L時(shí)不進(jìn)行抗凝，可預(yù)防性輸注血小板，當(dāng)血小板恢復(fù)到安全范圍（≥25×109/L）后，再半劑量或預(yù)防劑量抗凝。對(duì)于急性下肢近端VTE和高危出血風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法接受血小板輸注或血小板輸注無(wú)效，考慮放置下腔靜脈濾器。臨床上也存在其他需要抗板、抗凝而合并血小板低的情況。像冠脈缺血合并血小板極低，治療以提升血小板，降低出血風(fēng)險(xiǎn)為主，應(yīng)盡快提升血小板計(jì)數(shù)至相對(duì)安全水平，減少內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，給予積極的糾正原發(fā)病，輸注單采血小板（原發(fā)免疫性血小板減少癥ITP可以靜脈應(yīng)用免疫球蛋白、大劑量甲潑尼龍等治療）。冠脈缺血的抗血小板聯(lián)合抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L，單一抗血小板或抗凝治療要求血小板計(jì)數(shù)≥30×109/L。如患者≤30×109/L，為重度血小板減少，應(yīng)停用所有抗血小板和抗凝藥物，此時(shí)應(yīng)避免PCI治療，暫不考慮心內(nèi)科處理病變血管。積極的糾正原發(fā)病，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，再次評(píng)估抗血小板治療的安全性。待血小板計(jì)數(shù)提升至中度減少50-100×109/L且無(wú)活動(dòng)性出血的情況下，可行PCI治療，PCI后給予雙聯(lián)抗血小板治療1個(gè)月，后改為氯吡格雷單抗治療，并避免使用替格瑞洛。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年03月04日458
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崔海東副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 乳腺外科 ???乳腺癌已超過(guò)肺癌，成為全球新發(fā)病例數(shù)最多的惡性腫瘤，全球年新發(fā)乳腺癌超過(guò)200萬(wàn)例，期中中國(guó)年新發(fā)乳腺超過(guò)40萬(wàn)，占全球18.4%?；熓菒盒阅[瘤全身治療的重要手段，通過(guò)化療藥物殺傷癌細(xì)胞，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移甚至治愈腫瘤。大多數(shù)化療藥物非選擇性地殺傷腫瘤細(xì)胞,是把雙刃劍，“殺敵一千自損八百”，殺傷腫瘤細(xì)胞同事殺傷骨髓造血干細(xì)胞,導(dǎo)致外周血白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。???血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿裂解脫落下來(lái)的小塊胞質(zhì)。巨核細(xì)胞雖然在骨髓的造血細(xì)胞中為數(shù)最少，僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%，但其產(chǎn)生的血小板卻對(duì)機(jī)體的止血功能極為重要。血小板通常從化療第7天開始逐漸降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐漸回升當(dāng)骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）數(shù)量＜100×109/L時(shí)，臨床診斷為腫瘤化療所致血小板減少癥（CIT），一項(xiàng)關(guān)于成年人實(shí)體腫瘤發(fā)生CIT的回顧性研究結(jié)果顯示，約五分之一的病人會(huì)發(fā)生CIT，其中含順鉑、卡鉑、吉西他濱的化療方案最容易引起發(fā)生CIT。CIT導(dǎo)致8.2％的化療患者發(fā)生化療延遲，平均延遲時(shí)間達(dá)17天，化療造成被動(dòng)減少藥物劑量，影響了化療療效。CIT本身會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，甚至內(nèi)臟自發(fā)性出血，且出血不易控制，是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分級(jí)1級(jí)????????????????75×109/L≤PLT＜100×109/L2級(jí)????????????????50×109/L≤PLT＜75×109/L3級(jí)????????????????25×109/L≤PLT＜50×109/L4級(jí)????????????????PLT＜25×109/L5級(jí)????????????????死亡CIT出血的高風(fēng)險(xiǎn)因素：1.?既往有出血史；2.?化療前PLT＜75×109/L；3.?接受含鉑類、吉西他濱、阿糖胞苷以及蒽環(huán)類等藥物的化療；4.?腫瘤細(xì)胞骨髓浸潤(rùn)所造成的血小板減少；5.?ECOG體能狀態(tài)評(píng)分≥2分；6.?既往接受過(guò)放療，特別是長(zhǎng)骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受過(guò)放療。CIT處理流程CIT治療CIT的治療包括輸注血小板和給予促血小板生長(zhǎng)因子。????輸注血小板為治療重度血小板減少癥最快、最有效的治療方法,能夠有效降低大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。輸注的血小板消耗迅速,維持期短。輸注血制品還可能增加血液傳播感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn),如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。輸注血小板還可能發(fā)生一些并發(fā)癥,如產(chǎn)生血小板抗體造成無(wú)效輸注或輸注后免疫反應(yīng)。???促血小板生長(zhǎng)因子包括rhIL-11、重組人血小板生成素（rhTPO）、TPO受體激動(dòng)劑（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO獲得了中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，可用于治療CIT，且rhIL-11也獲得美國(guó)FDA的批準(zhǔn)用于治療CIT。???rhIL-11和rhTPO治療腫瘤患者CIT時(shí)，兩藥的臨床療效相近，包括起效時(shí)間、血小板的恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)程度、血小板輸注量以及不良反應(yīng)發(fā)生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全過(guò)程，但是兩者在巨核細(xì)胞表面的結(jié)合位點(diǎn)不同，IL-11為IL-11Rα,TPO為Mpl受體。???rhIL-11推薦劑量為50μg/kg，皮下注射，每天1次，連用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板絕對(duì)值較基線提高50×109/L時(shí)停藥。在下一個(gè)周期化療開始前2天和化療中，不宜應(yīng)用rhIL-11。???盡管rhIL-11升高血小板計(jì)數(shù)的效果顯著，但是由于rhIL-11屬于炎癥因子范疇，易引起全身不良反應(yīng)，包括乏力、發(fā)熱、水腫、短暫貧血和結(jié)膜充血等。同時(shí)，rhIL-11對(duì)心臟和腎臟也有一定的損害，可造成心動(dòng)過(guò)速、血管擴(kuò)張、房顫、房撲和體液潴留等，還可累及消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，造成過(guò)敏反應(yīng)。上述不良反應(yīng)均使rhIL-11在臨床上的應(yīng)用受到了一定程度的限制。????rhTPO推薦300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行個(gè)體化維持。治療14d仍未起效的患者，應(yīng)停藥。相較于rhIL-11,rhTPO的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且嚴(yán)重程度較輕，患者均可耐受。????rhTPO-RA：目前已在中國(guó)上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹頓服。1~2周無(wú)效者加量至50mg每日1次。最大劑量75mg每日1次。如出血癥狀較重，可以50mg/d起始，進(jìn)行個(gè)體化藥物調(diào)整，維持PLT≥50×109/L。最大劑量應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹頓服。最大劑量7.5mg每日1次。應(yīng)用2~4周無(wú)效者停藥。阿伐曲泊帕：目前正在我國(guó)開展治療慢性ITP的多中心Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究。起始劑量20mg每日1次，與餐同服，2周無(wú)效者加量至40mg/d，服用2~4周無(wú)效停藥。2024年01月23日174
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李保銀副主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科 有鑒于此，成立了一個(gè)由意大利馬拉蒂成人血栓形成和止血工作組認(rèn)可的專家小組，根據(jù)蘭德公司的方法達(dá)成正式共識(shí)，以便就血小板減少癥患者安全使用低分子肝素（LMWH）的血小板（PLT）臨界值發(fā)布臨床建議（PLT<100×109/L）受急性（<1個(gè)月）或非急性VTE影響的血液系統(tǒng)惡性腫瘤成人患者。結(jié)果對(duì)于急性靜脈血栓栓塞者，專家小組建議在治療劑量≥50<100×109/L范圍內(nèi)使用低分子肝素抗凝，當(dāng)血小板≥30<50×109/L時(shí)減量50%。對(duì)于PLT<30×109/L的急性靜脈血栓栓塞者，建議采取以下干預(yù)措施：放置下腔靜脈濾器并預(yù)防性給予低分子肝素和血小板輸注。對(duì)于非急性期動(dòng)靜脈血栓栓塞術(shù)，治療劑量以≥50<100×109/L或以上的低分子肝素抗凝和≥30<50×109/L的治療劑量減半為宜。無(wú)論是急性VTE還是非急性VTE，對(duì)于PLT<30×109/L的患者，建議停止全部或減少治療劑量的低分子肝素。2024年01月09日297
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李登舉主任醫(yī)師 武漢同濟(jì)醫(yī)院 血液內(nèi)科 免疫性血小板減少癥(ITP)是一種自身免疫性疾病，其特征是血小板破壞增加和血小板生成抑制，導(dǎo)致單純性血小板減少癥，ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是無(wú)法解釋的血小板計(jì)數(shù)＜100×10^9/L。原發(fā)性ITP約占80%，而繼發(fā)性ITP占20%。與繼發(fā)性ITP相關(guān)的某些條件包括全身性自身免疫性疾病、妊娠、惡性腫瘤、藥物誘導(dǎo)和慢性感染，如幽門螺桿菌、人類免疫缺陷病毒和丙型肝炎病毒。繼發(fā)性ITP的管理通常包括治療基礎(chǔ)疾病，或在藥物誘發(fā)的ITP的情況下，停止用藥。1、國(guó)內(nèi)外的血液病專家建議：初診ITP血小板計(jì)數(shù)小于30X10^9/L開始治療。臨床上多結(jié)合有無(wú)出血癥狀，決策治療時(shí)機(jī)，這要比僅僅依賴于血小板計(jì)數(shù)這個(gè)粗略的指標(biāo)靠譜！對(duì)于輕度癥狀或無(wú)出血傾向的血小板計(jì)數(shù)高于30X10^9/L患者，可以選擇觀察，定期檢查血小板計(jì)數(shù)和出血情況。2、如何初始治療效果不好咋辦？①需要足夠的耐心！在宣布使用糖皮質(zhì)激素和IVIG失敗之前，治療開始后至少要過(guò)7-10天②確認(rèn)無(wú)反應(yīng)患者應(yīng)重新評(píng)估診斷的正確性以及既往治療的充分性和進(jìn)一步治療的必要性，③進(jìn)一步治療優(yōu)先考慮既往沒(méi)用過(guò)的措施，如果一種治療無(wú)效，與其停止治療并開始另一種治療，不如在繼續(xù)現(xiàn)有治療的同時(shí)增加新的治療。更長(zhǎng)的TPO-RA暴露可能更好發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)，誘導(dǎo)免疫耐受的作用。不同治療措施起效時(shí)間不一，療效持續(xù)時(shí)間有差異，聯(lián)合使用常常具有協(xié)同效果?、軓?fù)發(fā)難治患者還可以考慮臨床試驗(yàn)3、為什么初始治療有反應(yīng)還要后續(xù)治療？（1）因?yàn)槭褂眉に爻掷m(xù)應(yīng)答率僅僅為20-30%左右，如果不接受后續(xù)治療大多患者還會(huì)反反復(fù)復(fù)?。?）后續(xù)治療目的：達(dá)到血小板計(jì)數(shù)持續(xù)性上升，在藥物的不良反應(yīng)最小化的同時(shí)維持機(jī)體止血平衡，并獲得疾病緩解：在無(wú)藥物治療情況下,血小板計(jì)數(shù)始終30x10^9/L。4、為什么會(huì)存在難治性ITP？因?yàn)镮TP的發(fā)病機(jī)制是異質(zhì)性的。目前還無(wú)法識(shí)別患者之間的關(guān)鍵病理生物學(xué)差異，從而限制最優(yōu)化的診斷和治療方法的確立?；颊叩拿庖郀顟B(tài)可能會(huì)隨著時(shí)間和/或治療而改變。2023年12月28日714
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血小板減少相關(guān)科普號(hào)
張磊醫(yī)生的科普號(hào)
張磊 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院
血液內(nèi)科
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呂曉娟醫(yī)生的科普號(hào)
呂曉娟 主任醫(yī)師
杭州市兒童醫(yī)院
兒內(nèi)科
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李琦瑋醫(yī)生的科普號(hào)
李琦瑋 主治醫(yī)師
中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
血液科
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