血小板減少

前言長期以來，遺傳性血小板減少癥被認(rèn)為罕見，但近年來基因測序的普及和診斷技術(shù)的發(fā)展等，促進(jìn)了遺傳性血小板減少癥的診斷和相關(guān)新的致病基因的發(fā)現(xiàn)，罕見病不再罕見。MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD）是最常見的遺傳性血小板減少癥，通常表現(xiàn)為非特異性臨床癥狀，導(dǎo)致準(zhǔn)確診斷困難。MYH9-RD是由編碼非肌肉肌球蛋白IIA重鏈蛋白的MYH9基因有害變異導(dǎo)致的常染色體顯性遺傳性血小板減少癥。患者通常在出生或嬰兒期出現(xiàn)血小板減少和巨大血小板癥，大多數(shù)人在兒童期或成年期可能發(fā)展為一種或多種額外的非血液系統(tǒng)表現(xiàn)，包括進(jìn)行性腎炎、感音性聽力損失、早發(fā)性白內(nèi)障和肝酶水平升高等。2024年，我們綜述了MYH9-RD研究的最新進(jìn)展，發(fā)表在國際血栓與止血學(xué)會(ISTH)旗下ResearchandPracticeinThrombosisandHaemostasis(RPTH)雜志上。將MYH9-RD相關(guān)知識進(jìn)行全面梳理，增進(jìn)對該疾病的致病突變譜、潛在機制、臨床表型、精確診斷和全程管理的理解。幫助臨床醫(yī)生更好地認(rèn)識這一疾病，并強調(diào)基因檢測在MYH9-RD精準(zhǔn)診斷、臨床管理和遺傳咨詢中的關(guān)鍵作用，避免無效甚至可能有害的干預(yù)手段。01遺傳性血小板減少癥血小板減少是血液科最常見的疾病之一，其原因很多，可分為原發(fā)性（先天基因突變驅(qū)動）和繼發(fā)性（免疫、藥物、腫瘤、感染及妊娠等導(dǎo)致）兩大類，二者在治療和管理上明顯不同。目前，對血小板減少癥進(jìn)行及時和精準(zhǔn)的病因?qū)W診斷仍存在困難，有文獻(xiàn)報道難治性ITP中有約15%的其實是被誤診的遺傳性血小板減少癥。遺傳性血小板減少癥是一大類疾病，主要表現(xiàn)為早發(fā)性血小板減少（＜150×109/L），部分可無家族史（Denovo突變），可能伴隨血小板體積和功能異常、血液腫瘤風(fēng)險及非血液系統(tǒng)表現(xiàn)等。遺傳性血小板減少癥主要是由參與調(diào)控巨核細(xì)胞發(fā)育/血小板生成過程相關(guān)基因（＞40個）的致病性突變導(dǎo)致的。我們薈萃分析了全球544例遺傳性血小板減少癥的疾病亞類構(gòu)成情況，其中以MYH9-RD和Bernard-Soulier綜合征（GP1BA/GP1BB/GP9突變導(dǎo)致）最常見（約占2/3）。02MYH9-RDMYH9基因突變可導(dǎo)致MYH9相關(guān)疾?。∕YH9-RD），呈常染色體顯性遺傳，是遺傳性血小板減少癥最常見的類型，患者表現(xiàn)為巨大血小板、血小板減少癥及中性粒細(xì)胞包涵體三聯(lián)征，并可伴隨進(jìn)行性腎功能異常、耳聾或白內(nèi)障。1909年MYH9-RD首次被發(fā)現(xiàn)，起初它被認(rèn)為包括4種不同的疾病亞型：May-Hegglinanomaly,Epsteinsyndrome,Fechtnersyndrome和Sebastiansyndrome。它們都表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥，隨后并發(fā)一種或多種非血液系統(tǒng)表現(xiàn)如感音性耳聾、腎病、早發(fā)性白內(nèi)障等。上世紀(jì)末，隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)上述四種疾病都是由MYH9基因致病突變導(dǎo)致的，2003年它們被統(tǒng)稱為MYH9-RD。在意大利的一項調(diào)查中，MYH9-RD年發(fā)生率約3.75/100萬，但由于許多患者被誤診或癥狀輕微未被診斷，實際發(fā)生率遠(yuǎn)高于此。MYH9基因編碼肌球蛋白重鏈9（MYH9）蛋白，又稱非肌肉肌球蛋白IIA重鏈（NMIIA-HC），參與許多關(guān)鍵的生理過程，如趨化作用、細(xì)胞遷移黏附、胞質(zhì)分裂及細(xì)胞形態(tài)的維持等。NMIIA有三種同源異構(gòu)體即NMIIA-HC(MYH9)，NMIIB-HC(MYH10)和NMIIC-HC(MYH14)。在血液系統(tǒng)巨核細(xì)胞中僅存在NMIIA-HC，無其它異構(gòu)體可功能代償，故MYH9-RD幾乎100%均可表現(xiàn)為血小板減少。MYH9致病性突變可影響非肌肉肌球蛋白的遷移和收縮功能，導(dǎo)致巨核細(xì)胞無法遷移到血竇去生成血小板（故血小板減少），同時血小板前體破碎釋放血小板過程中的剪切力變?nèi)酰ü恃“寰薮螅?3基因突變譜我們檢索各種數(shù)據(jù)庫及文獻(xiàn)資料，匯總了778例明確診斷的MYH9-RD病例數(shù)據(jù)，共檢測到107種不同的致病基因突變。其中，錯義突變和無義突變占91.5%(712/778)。無義突變和移碼突變主要發(fā)生在exon41，框內(nèi)插入/缺失突變主要發(fā)生在exon25。68.9%的致病突變集中在6個熱點位置：R702(12.1%)，S96(5.4%)，D1424(19.0%)，R1165(8.9%)，E1841(10.9%)和R1933(12.6%)。此外，MYH9-RD可能存在一定程度的基因型-表型相關(guān)聯(lián)（genotype-phenotypecorrelations）特征，即不同的基因突變導(dǎo)致的臨床表型輕重程度存在差異：Motor/head結(jié)構(gòu)域突變臨床癥狀通常相對更嚴(yán)重，即更嚴(yán)重的巨血小板減少癥，更高風(fēng)險和更早年齡發(fā)生腎病和耳聾等。04臨床表現(xiàn)MYH9-RD臨床表現(xiàn)主要包括血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)癥狀。血液系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為早發(fā)性巨大血小板減少癥（~100%）、中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體和出血傾向等。非血液系統(tǒng)癥狀：①腎病，發(fā)生率約25%~28%，平均發(fā)病年齡23~27歲，若不及時控制可較快進(jìn)展到腎衰竭，Motor/head結(jié)構(gòu)域突變（如R702）者更嚴(yán)重。②早發(fā)性白內(nèi)障，發(fā)生率約16%~18%，平均發(fā)病年齡23~37歲，72%病例累及雙眼。③聽力受損，發(fā)生率約48%~60%，平均發(fā)病年齡31歲，多為雙側(cè)感音性耳聾。④其它，如肝功酶升高。05診斷及全程管理MYH9-RD的精準(zhǔn)診斷依賴于臨床癥狀、實驗室檢查和基因檢測等。值得強調(diào)的是：①許多輕度甚至中度血小板減少的MYH9-RD患者無出血癥狀，可能終身不被診斷，或因手術(shù)/其它嚴(yán)重伴隨癥狀（如腎衰竭/耳聾）而意外被診斷。②MYH9-RD是巨大血小板減少癥，某些自動化血常規(guī)計數(shù)儀可能將巨大的血小板誤判為紅細(xì)胞，導(dǎo)致血小板相關(guān)參數(shù)不準(zhǔn)，故懷疑MYH9-RD時建議行人工復(fù)核血小板計數(shù)和體積。③外周血涂片常規(guī)Giemsa染色鏡檢中性粒細(xì)胞胞漿D?hle樣小體時，容易漏檢，而采用anti-MYH9抗體的免疫熒光染色技術(shù)檢出率更高。④MYH9基因片段較長，包括41個外顯子，一代測序檢測難以覆蓋完全，推薦NGS檢測。MYH9-RD患者的全程管理需要血液科、腎內(nèi)科、眼科、遺傳咨詢科等多學(xué)科醫(yī)生協(xié)作：①大多數(shù)患者無出血癥狀，可采用WatchandWait原則，定期隨訪，盡量不使用影響止凝血的藥物；有出血風(fēng)險或癥狀時，可采用物理壓迫止血、激素類避孕藥（適用女性）、抗纖溶藥物、去氨加壓素、TPO-RA類藥物、血小板輸注（僅適應(yīng)于緊急情況）等。②耳聾，嚴(yán)重者可佩戴助聽器或人工耳蝸移植。③腎病，避免腎毒性藥物，嚴(yán)重者行透析或腎移植治療。④白內(nèi)障，嚴(yán)重者可行白內(nèi)障手術(shù)治療。⑤終身定期隨訪。⑥遺傳咨詢，對于育齡期患者，可咨詢相關(guān)科室，評估有無必要通過輔助生殖技術(shù)將MYH9致病基因突變從后代中剔除。（節(jié)選自本人微信公眾號HematoHub）

血液科醫(yī)生被產(chǎn)科醫(yī)生請會診最常見的問題是妊娠合并血小板減少，本文根據(jù)最新相關(guān)指南梳理了妊娠合并血小板減少的常見誘因，及妊娠合并免疫性血小板減少的診療措施。一、妊娠期血小板減少的病因分類及臨床特征妊娠期血小板減少可分為生理性和病理性兩大類，需要結(jié)合病史、實驗室檢查以及動態(tài)監(jiān)測來進(jìn)行辨別。1.生理性妊娠期血小板減少癥（GT）?特點：占妊娠期血小板減少的75%，通常在孕中晚期出現(xiàn)，血小板計數(shù)往往≥50×10^9/L，沒有出血傾向，產(chǎn)后1-2周可自行恢復(fù)。?機制：與血液稀釋、血小板破壞增加以及激素水平的變化有關(guān)。2.病理性血小板減少癥?原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）：在妊娠前或妊娠早期就已存在，血小板常常＜50×10^9/L，需要積極進(jìn)行干預(yù)。?妊娠并發(fā)癥相關(guān)：?子癇前期/HELLP綜合征：伴有高血壓、蛋白尿以及肝功能異常。?血栓性血小板減少性紫癜（TTP）：表現(xiàn)為微血管病性溶血性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。?其他繼發(fā)因素：感染（如HIV、HCV）、藥物反應(yīng)或者骨髓抑制性疾病。二、診斷與鑒別診斷要點1.診斷流程?病史采集：了解孕前的血小板水平、出血史、家族史以及藥物使用情況。?實驗室檢查：?外周血涂片以排除假性血小板減少。?必要時進(jìn)行骨髓穿刺，評估巨核細(xì)胞的數(shù)量及成熟度。?進(jìn)行抗核抗體、甲狀腺功能、病毒血清學(xué)檢測以排除繼發(fā)因素。?特殊檢查：血小板糖蛋白抗體檢測（用于鑒別免疫性病因）。2.ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)（2022年《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》）：?至少兩次血小板計數(shù)＜100×10^9/L。?脾臟無腫大。?骨髓巨核細(xì)胞增多伴成熟障礙。?排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。三、妊娠期血小板減少的治療策略治療的目標(biāo)是預(yù)防出血并發(fā)癥，同時要兼顧胎兒的安全。1.觀察與監(jiān)測?適用人群：血小板≥30×10^9/L且沒有出血癥狀的患者。?監(jiān)測頻率：?孕早中期每4周復(fù)查血小板。?孕28周后每2周一次，孕36周后每周一次。2.一線治療1）糖皮質(zhì)激素：?潑尼松：起始劑量0.5-1mg/kg/d，起效后逐漸減量至最小維持量。?優(yōu)勢：能夠快速提升血小板，安全性相對較高。?注意：長期使用可能會增加妊娠糖尿病及高血壓的風(fēng)險。2）靜脈免疫球蛋白（IVIg）：?劑量：1g/kg單次或400mg/kg/d連用3-5天。?適用場景：糖皮質(zhì)激素?zé)o效、需要快速提升血小板（如術(shù)前或分娩前）。3.二線治療?血小板輸注：僅用于嚴(yán)重出血或急診手術(shù)前（目標(biāo)血小板≥50×10^9/L）。?重組人血小板生成素（rhTPO），每天15000u,皮下注射，持續(xù)14天，其他抗D免疫球蛋白、TPO受體激動劑以及利妥昔單抗等的安全性證據(jù)有限。4.特殊人群管理?ITP復(fù)發(fā)或加重者：可以聯(lián)合糖皮質(zhì)激素與IVIg，或者短期使用大劑量地塞米松。?合并子癇前期：優(yōu)先控制高血壓，必要時提前終止妊娠。四、分娩期管理及麻醉選擇1.分娩時機與方式?自然分娩：血小板≥50×10^9/L且沒有產(chǎn)科禁忌證。?剖宮產(chǎn)：血小板＜50×10^9/L或存在出血高風(fēng)險（如胎盤早剝）。2.麻醉方式?硬膜外麻醉：血小板≥70×10^9/L。?全身麻醉：血小板＜70×10^9/L或存在凝血功能障礙。3.產(chǎn)后管理?監(jiān)測產(chǎn)婦的出血及感染風(fēng)險。?糖皮質(zhì)激素逐漸減量，防止出現(xiàn)反彈。五、新生兒血小板減少癥（NT）的管理1.風(fēng)險與監(jiān)測?約25%的新生兒會出現(xiàn)血小板減少，嚴(yán)重者（＜50×10^9/L）占8.9%-14.7%。?出生后24-48小時血小板達(dá)到最低值，需要密切監(jiān)測出血癥狀。2.干預(yù)措施?無癥狀者：血小板＞50×10^9/L時進(jìn)行觀察。?有癥狀或血小板＜30×10^9/L：IVIg1g/kg/d×1-2天，必要時輸注輻照血小板。六、總結(jié)與多學(xué)科協(xié)作建議1.個體化診療：依據(jù)血小板水平、出血風(fēng)險以及孕周來制定分層治療方案。2.多學(xué)科協(xié)作：血液科、產(chǎn)科以及新生兒科聯(lián)合進(jìn)行管理，以優(yōu)化母兒的結(jié)局。3.長期隨訪：產(chǎn)后6周復(fù)查血小板，評估ITP的活動性。參考文獻(xiàn)?《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》妊娠合并ITP管理指南（2022）?妊娠期血小板減少癥診療共識（2025）?NCCN妊娠血液系統(tǒng)疾病管理指南（2024）（注：治療方案需要結(jié)合患者的具體情況，動態(tài)評估風(fēng)險與獲益。）

口服藥物：包括升血小板膠囊、咖啡酸片、氨肽素等。這些藥物能夠提高外周血中血小板的數(shù)量，達(dá)到止血的目的?？诜“逅幬镒詈靡?-3種聯(lián)合應(yīng)用，升高血小板的效果更明顯注射用藥物：包括重組人血小板生成素注射液和白介素-11等。重組人血小板生成素注射液是一種細(xì)胞因子，能夠促進(jìn)巨核細(xì)胞增殖分裂，產(chǎn)生更多的血小板，提高血小板數(shù)量。白介素-11也是一種注射用升高血小板的藥物，這兩種藥物經(jīng)常應(yīng)用于化療后引起的血小板減少癥的治療糖皮質(zhì)激素類藥物：如醋酸潑尼松、地塞米松等。這類藥物可以通過抑制抗血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生，減少抗血小板相關(guān)抗體與血小板的結(jié)合，減少脾臟對血小板的破壞，提高外周血中血小板的數(shù)量。促血小板生成素類藥物：如特比澳和艾曲波帕。這類藥物可以促進(jìn)骨髓中巨核細(xì)胞的增殖分裂，提升外周血中血小板數(shù)量免疫抑制劑：如利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、長春新堿、環(huán)孢素等。這類藥物通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，減少對血小板的破壞，從而達(dá)到升高血小板的效果

原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）是一種由自身免疫機制導(dǎo)致的血小板減少癥，主要是由于機體的免疫系統(tǒng)錯誤地識別血小板為外來物質(zhì)，從而形成抗體并進(jìn)行攻擊。血小板反復(fù)波動的原因主要包括以下幾個方面：1.免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)可能對血小板產(chǎn)生持續(xù)或間歇性的免疫攻擊，導(dǎo)致血小板的破壞和生成的不平衡，從而造成血小板數(shù)量的波動。2.血小板生成與損失的動態(tài)平衡骨髓中的血小板生成受多種因素影響，包括生長因子和微環(huán)境的變化。當(dāng)損失大于生成時，血小板數(shù)量會下降；反之，血小板生成增加時，數(shù)量會回升。3.感染與其他外部因素感染、應(yīng)激、手術(shù)或其他疾病可能會刺激免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致血小板數(shù)量的波動。這些外部因素可以激活抗體產(chǎn)生，進(jìn)而影響血小板的穩(wěn)定性。4.治療方法的干預(yù)一些治療方法可能會在一段時間內(nèi)有效，隨后效果減退，造成血小板數(shù)量的反復(fù)波動。例如，激素治療可以短期內(nèi)提高血小板計數(shù)，但長期使用可能導(dǎo)致耐藥。5.個體差異每位患者的免疫系統(tǒng)反應(yīng)、血小板生物學(xué)特性及合并癥等都可能造成病情進(jìn)展的差異。6.血小板的壽命和功能血小板通常具有有限的生命周期，ITP患者可能面臨血小板功能不全，導(dǎo)致即便生成數(shù)量正常，功能不佳的血小板仍可能減少有效供給。結(jié)論原發(fā)性免疫性血小板減少癥患者血小板的反復(fù)波動源于復(fù)雜的免疫機制和多種內(nèi)外部影響因素。對患者的管理需要個體化，往往涉及對癥治療和長期監(jiān)測。為了更好地控制病情，患者應(yīng)與醫(yī)生密切合作，根據(jù)自身情況制定合適的治療方案。必要時要考慮聯(lián)合用藥，借助于每一種藥的不同機制，起到協(xié)同增效作用。一般是血小板受體激動劑（如海曲，艾曲波帕等）聯(lián)合CD20單抗治療。

一、能自己恢復(fù)的情況繼發(fā)性血小板低：這類情況通常是由外部因素引起的，如感染、創(chuàng)傷或妊娠等。當(dāng)這些外部因素被去除或控制后，血小板水平有可能自行恢復(fù)。例如，控制感染后、創(chuàng)傷恢復(fù)后或妊娠結(jié)束后，血小板水平可能會逐漸回升至正常范圍。二、不能自己恢復(fù)的情況原發(fā)性血小板低：這類情況多與骨髓系統(tǒng)疾病有關(guān)，如原發(fā)性的血小板減少癥、再生障礙性貧血、急性白血病、慢性白血病等。這些疾病導(dǎo)致的血小板低通常難以自行恢復(fù)，需要進(jìn)行專業(yè)的醫(yī)療干預(yù)和治療。例如，可能需要進(jìn)行骨髓穿刺檢查以確診病因，然后根據(jù)病情制定合適的治療方案，如輸血小板、刺激造血、免疫治療等。注意事項血小板低可能導(dǎo)致出血風(fēng)險增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血等，嚴(yán)重時甚至可能危及生命。因此，一旦發(fā)現(xiàn)血小板低，應(yīng)及時就醫(yī)并遵醫(yī)囑進(jìn)行治療。在日常生活中，血小板低的患者應(yīng)注意避免劇烈運動和外傷，以免引發(fā)出血。同時，保持飲食均衡和充足的休息也有助于身體的恢復(fù)。

血小板低可以吃糖皮質(zhì)激素藥、免疫調(diào)節(jié)藥、升高血小板藥物、止血藥等藥物治療。但引起血小板低的原因不同、患者體質(zhì)狀況不同，治療時采用的藥物也存在差異性。建議謹(jǐn)遵醫(yī)囑，采用合適的藥物治療。1.糖皮質(zhì)激素藥：血小板降低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療，比如：醋酸潑尼松片、醋酸氫化可得松片、倍他米松片等，使用這類藥物可以抑制血小板的相關(guān)抗體產(chǎn)生，減少對血小板的破壞，從而提升血小板。2.免疫調(diào)節(jié)藥：對于血小板低的患者也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下是具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥物治療，比如：復(fù)方氨肽素片、復(fù)方環(huán)磷酰胺片、轉(zhuǎn)移因子膠囊等，這些藥物對于增強機體的代謝和抗病能力有一定好處，進(jìn)而對于提升血小板也有一定的效果。3.升高血小板藥物：血小板低也可以在醫(yī)生指導(dǎo)下使用增高血小板的藥物，比如：咖啡酸片、重組人白介素-11.升血小板囊等。4.止血藥物：對于血小板低的患者，如果存在出血現(xiàn)象時，需要在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止血藥物，比如：卡絡(luò)黃鈉注射液、酚磺乙胺注射液、腎上腺色腙片等。血小板低的患者除了吃藥治療外，情況嚴(yán)重者也可通過輸注血小板、脾臟切除等方法治療。

臨床上常常遇到血小板減少的病人，有些人非常緊張，惶恐得感覺大禍臨頭有滅頂之災(zāi)；但也有遇到血小板很低的患者，自己完全不當(dāng)回事，還要去干這干那，倒是把醫(yī)生急得不輕。如果發(fā)現(xiàn)血小板減少，我們到底應(yīng)該怎么辦呢？發(fā)現(xiàn)血小板減少時，首先不要驚慌，因為血常規(guī)顯示血小板減少并不意味著一定就是那些可怕的血液??；甚至有時候您手里的化驗結(jié)果可能并不準(zhǔn)確——臨床上還存在假性血小板減少的可能；假性血小板減少癥是指血液樣本中血小板計數(shù)錯誤地顯示低于實際水平，但實際上患者體內(nèi)的血小板數(shù)量是正常的，包括采血技術(shù)不當(dāng)、EDTA導(dǎo)致的假性血小板減少等，可以通過改善采血技術(shù)、改用其他抗凝劑如枸櫞酸鈉或肝素進(jìn)行重新化驗。在咱們長征醫(yī)院檢驗科或者血液科檢查室遇到血小板明顯減少的患者，都會常規(guī)做一個血涂片驗證核實；但偶而也遇到少數(shù)單位直接報了血小板減少的結(jié)果甚至請血液專科醫(yī)生急會診、最后發(fā)現(xiàn)是個假性血小板減少的情況。很多患者的血小板減少是藥物引起的。最容易理解的是抗腫瘤藥物：化療藥物是導(dǎo)致血小板減少的最常見原因之一，這些藥物可能通過直接抑制骨髓中的巨核細(xì)胞，影響血小板的生成；其他除了傳統(tǒng)的化療藥物（細(xì)胞毒藥物），抗腫瘤靶向藥、免疫藥如PD-1單抗也可能出現(xiàn)誘發(fā)血小板減少的可能。某些抗生素，如利福平、利奈唑胺等也與血小板減少有較強的相關(guān)性。這些藥物可能通過抑制造血干細(xì)胞向血小板分化的過程，或者通過免疫介導(dǎo)的機制導(dǎo)致血小板減少。肝素是一種常見的抗凝藥物，它可以通過與血小板因子4結(jié)合形成新的抗原，引發(fā)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致血小板減少，肝素誘發(fā)的血小板減少有時還會合并血栓形成?？拱d癇藥物如卡馬西平、抗血小板藥物如替羅非班、抗甲亢藥物（甲巰咪唑、丙硫氧嘧啶等）、解熱鎮(zhèn)痛藥對乙酰氨基酚、一些磺胺類藥劑等，它們也可能與血小板減少有關(guān)。還有一些病毒甚至疫苗引起的；這個時候要想一想自己近期是否打過疫苗，或者近期有沒有感冒發(fā)熱等因素。這個咱們在武漢抗疫期間就遇到不少，后面也遇到過與打疫苗相關(guān)的血小板減少的患者。也有一些患者原來是存在風(fēng)濕免疫病的，風(fēng)濕免疫病活動也會繼發(fā)血細(xì)胞包括血小板減少。很多年前剛剛到臨床的時候，接診過一位30多歲的女性，血小板只有1萬多(10×109/L)，被科主任提問考慮都有哪些可能因素引起，當(dāng)時居然對患者全部脫落的牙齒視而不見，還是經(jīng)過主任的提醒才想起來，原來是一個干燥綜合征（都出現(xiàn)“猖獗性齲齒”了還沒有注意到）繼發(fā)了EVANS綜合征（免疫性溶血性貧血+血小板減少），用了激素丙球果然恢復(fù)了正常的指標(biāo)。另外，以前咱們還是一個肝炎大國，很多人存在肝硬化脾大脾臟功能亢進(jìn)，這部分患者往往也存在血小板減少的情況。好在經(jīng)過這些年從小嬰兒就開始的乙肝疫苗的注射，肝炎肝硬化的患者顯著減少了。也遇到過血小板減少合并大細(xì)胞貧血的，這些患者不但血小板減少，往往合并血紅蛋白和白細(xì)胞減少，紅細(xì)胞的平均體積（MCV）一般＞110fl，讓患者伸出舌頭看看，很多患者舌頭光滑無苔（“鏡面舌”）、肥厚絳紅（“醬牛肉舌”）；問問病史和飲食習(xí)慣，要么有全胃切除史、慢性胃炎史（胃壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子缺乏、影響B(tài)12吸收），要么就是長期不吃肉（B12攝入少）、酗酒（B12吸收少），或者不吃新鮮蔬菜（（葉酸攝入少））；有的人還皮膚鞏膜發(fā)黃，查血有膽紅素升高、乳酸脫氫酶（LDH）升高；有的人還存在神經(jīng)麻木的情況。多數(shù)人看上去都是一副得了大病的樣子，甚至遇到好幾個患者曾經(jīng)給我說：已經(jīng)做好命運最后宣判的準(zhǔn)備啦，其實這些患者很快明確了診斷，并且經(jīng)過有效治療都恢復(fù)得很好！對了，還有生理性的血小板減少癥。最典型的莫過于妊娠期由于血容量增加所致的相對性血液稀釋、血小板破壞加速等原因造成的妊娠相關(guān)血小板減少癥，這個時候血小板計數(shù)會輕度下降（降低約10%），如果經(jīng)過醫(yī)生檢查沒有其他病理因素、臨床沒有特殊不適表現(xiàn)的話，也完全不需要太過緊張。所以，雖然確實很多血小板減少可能由各類血液病、甚至是惡性血液病引起，譬如原發(fā)性免疫性血小板減少癥（ITP）、再生障礙性貧血（AA）、白血病、骨髓增生異常綜合征（MDS）、淋巴瘤、骨髓瘤等等引起，但也不總是如此。對于醫(yī)生來說，仔細(xì)詢問病史查體有助于做出正確的診斷；而對于咱們患者而言，一方面要及時就醫(yī)，另一方面也不要過度焦慮緊張。保持鎮(zhèn)靜、及時就醫(yī)、對癥處理（譬如合并鼻腔出血，予以壓迫止血）、避免風(fēng)險（在明確病因開始治療之前，應(yīng)盡量避免可能導(dǎo)致出血的行為，如劇烈運動、使用可能導(dǎo)致出血的藥物阿司匹林等、避免采用酒精擦身退熱等）是在這一時刻的四個基本原則。敲黑板！敲黑板！敲黑板！突降血小板，個人建議有五點：1、發(fā)現(xiàn)血小板減少要保持鎮(zhèn)靜，但也一定要找醫(yī)生看；要遵照醫(yī)囑執(zhí)行。2、如果是首次發(fā)現(xiàn)血小板減少，數(shù)值低于70-60×109/L以下；建議當(dāng)天就要看醫(yī)生，最好是血液?？漆t(yī)生，注意是要面診，不是電話咨詢；不要因為任何因素（包括：懶人凡事喜歡拖、諱疾忌醫(yī)心理、怕花時間怕花錢、怕拖累家人）拖到第二天；（當(dāng)天和面診是關(guān)鍵詞?。?、如果是血小板低于30-20×109/L；必須當(dāng)天看醫(yī)生，完全遵照醫(yī)生建議執(zhí)行，除外上述建議外，特別提醒要注意安全。4、如果是血小板低于15-10×109/L；建議立即和家人電話聯(lián)系，特別注意安全，到就近醫(yī)院住院或留觀。5、不論何種程度的血小板減少，如果合并有皮膚瘀斑、紫癜或者齒齦反復(fù)出血等情況，還是建議趕緊去醫(yī)院看下比較放心。

3月20日有個與血小板相關(guān)的節(jié)日，即中國血小板日，旨在提高公眾對血小板認(rèn)識、推動血小板采集、科學(xué)應(yīng)對輸注風(fēng)險、加強患者用藥安全性認(rèn)知，同時，呼吁社會各界關(guān)注血小板疾病，關(guān)愛、救治血小板疾病患者。首先我們先了解血小板的生理特性，血小板是止血機制中的一個重要因素，它來源于骨髓巨核細(xì)胞。后者又由多能干細(xì)胞經(jīng)巨核系祖細(xì)胞分化而來。每個巨核細(xì)胞可形成6個胞質(zhì)突起，每個突起中含1000個左右血小板。生存的血小板約有1/3儲存在脾臟內(nèi)。血小板的生成受血小板生成素及其他因素調(diào)節(jié)。正常人血小板的存活時間用Cr標(biāo)記測定為8~11天;血小板半衰期為3.7或4.0天。正常人的血小板數(shù)為(100~300)x10°/L。血小板的作用，血小板是人體血液中較為重要的血細(xì)胞，在病理、生理中發(fā)揮著很重要的止血功能。血小板具有止血、營養(yǎng)毛細(xì)血管的作用，血小板的功能有黏附功能、聚集功能、釋放促凝物質(zhì)、收縮作用等。因此當(dāng)血小板減少時的常見癥狀為1）皮膚瘀斑：血小板減少皮膚上會出現(xiàn)紅色或紫紅色斑點，通常在下肢發(fā)生的幾率比較高。2）出血：患者的尿液和大便中會帶血，還可能會有消化道出血，牙齦和鼻出血的癥狀。3）腦出血：血小板嚴(yán)重減少的患者會出現(xiàn)腦出血的癥狀，這種情況可能危及生命，但是發(fā)生率比較低。血小板增多癥有哪些典型癥狀?早期癥狀：早期可能沒有任何癥狀，也可有疲勞、乏力等非特異癥狀。出血：患者的血小板雖增多，但是如果血小板功能不正常，就可能發(fā)生出血。出血常是自發(fā)性的，可反復(fù)發(fā)作，胃腸道出血較為常見，也可能出現(xiàn)鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、血尿、大便帶血。脾大：自發(fā)性血小板增多癥和原發(fā)性血小板增多癥患者常見脾大，部分患者還可見肝腫大，一般無淋巴結(jié)腫大。血小板增多癥的病因有哪些?骨髓巨核細(xì)胞以外因素是反應(yīng)性血小板增多癥的病因，指由于骨髓巨核細(xì)胞以外的因素引起的血小板的增多，血小板本身的形態(tài)以及功能等并不發(fā)生改變。常見的原因有:1）貧血或失血:如鐵元素缺乏、溶血性貧血、急性失血。感染:病毒、細(xì)菌、真菌的感染（最常見）。2）非感染性情況:惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫性疾病、創(chuàng)傷、應(yīng)激、藥物的影響。3）手術(shù):脾切除術(shù)及其他一些外科手術(shù)。骨髓增殖性疾病因素：在一些骨髓增殖性腫瘤或骨髓增生異常性疾病的情況下，巨核細(xì)胞或其前體細(xì)胞發(fā)生異常，導(dǎo)致血小板增多，常伴有血小板的形態(tài)和功能發(fā)生改變，因此更容易發(fā)生血栓、栓塞和出血。常繼發(fā)于以下疾病:1）原發(fā)性骨髓纖維化;2）真性紅細(xì)胞增多癥;3）骨髓增生異常綜合征;慢性髓系白血病;4）環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞性難治性貧血。特發(fā)性因素：原發(fā)性血小板增多癥也稱為特發(fā)性血小板增多癥、出血性血小板增多癥，是一種以巨核細(xì)胞增生為主的造血干細(xì)胞克隆性疾病，確切的發(fā)病原因還不清楚，發(fā)病機制可能與促血小板生成素(TPO)及其受體(MPL)改變、基因異常激活有關(guān)，50%以上的患者有JAK2V617F、CALR等基因突變。血小板增多癥病情需要日常監(jiān)測哪些指標(biāo)?平時應(yīng)注意有無便血、血尿以及皮膚瘀斑等出血表現(xiàn)，如出現(xiàn)出血或栓塞的相關(guān)癥狀，應(yīng)及時就醫(yī)。血小板增多癥有哪些特殊注意事項?對于原發(fā)病的治療是關(guān)鍵，患者應(yīng)保持耐心，學(xué)習(xí)疾病相關(guān)的知識，配合醫(yī)生做好日常生活管理，控制病情，預(yù)防出血、栓塞。

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）是一種嚴(yán)重的、由抗體介導(dǎo)的肝素不良反應(yīng)，典型表現(xiàn)為在開始使用肝素后5-14天血小板計數(shù)減少約50%。如合并血栓形成，即為肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥伴血栓形成（heparin-inducedthrombocytopeniawiththrombosis，HITT）。HIT的診斷首先基于病史及臨床表現(xiàn)，如既往或正在使用肝素、血小板計數(shù)明顯下降，伴或不伴血栓栓塞并發(fā)癥。臨床評分輔助診斷4T′s評分(4T′sHITScore)是由血小板減少的數(shù)量特征、血小板減少的時間特征、血栓形成類型，以及是否存在其他導(dǎo)致血小板減少的原因四個要素構(gòu)成，四項評分相加，根據(jù)得分多少確定HIT的臨床可能性：≤3分為低度、4～5分為中度和6～8分為高度臨床可能性。循證證據(jù)表明，4T‘s評分診斷HIT的敏感性較高，具有較高的陰性預(yù)測值，低度臨床可能性患者可以排除HIT，不需進(jìn)一步行HIT抗體檢測和連續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)；對于4T‘s評分為中、高度臨床可能性患者，推薦檢測HIT抗體，并持續(xù)監(jiān)測血小板計數(shù)。檢測肝素/血小板因子4（plateletfactor4，PF4）復(fù)合物抗體，即肝素PF4抗體是否陽性HIT危害HIT患者雖然血小板減少，自發(fā)性出血并不常見，反而有35%-75%的患者會出現(xiàn)血栓栓塞癥，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。因此，HIT的主要風(fēng)險是并發(fā)血栓栓塞癥，預(yù)后取決于血栓栓塞癥的有無及嚴(yán)重程度。對使用肝素抗凝者應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血小板計數(shù)變化，做到早發(fā)現(xiàn)，早停藥，早治療。HIT處理HITT是肝素類藥物罕見的不良反應(yīng)，病情兇險，診治延誤可能造成嚴(yán)重后果。臨床應(yīng)用低分子量肝素防治血栓栓塞時，一旦患者出現(xiàn)血小板急劇減少、血栓或血栓擴(kuò)展，應(yīng)警惕HIT或HITT的可能。對高度懷疑或確診HIT的患者，應(yīng)密切監(jiān)測凝血功能、纖維蛋白原等，無論有無血栓形成，均應(yīng)改用非肝素類藥物（如阿加曲班、磺達(dá)肝癸鈉等）抗凝治療，如磺達(dá)肝癸鈉注射液7.5mg皮下注射，PLT一般會恢復(fù)正常，血栓癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整