肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

患者肝內(nèi)膽管癌肺轉(zhuǎn)移，圖1，用17G真圓微波針穿刺病灶，然后進(jìn)行消融治療，圖2。消融結(jié)束見(jiàn)消融范圍覆蓋腫瘤，提示腫瘤完全滅活，圖3。點(diǎn)評(píng)：肺轉(zhuǎn)移瘤微波消融手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，此病灶周邊血管環(huán)繞，消融治療其實(shí)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，反復(fù)調(diào)整微波針后準(zhǔn)確穿刺病灶，消融治療后患者有少量咯血，對(duì)癥治療后咳血停止。

患者肝內(nèi)膽管癌肺轉(zhuǎn)移，病灶位于胸膜下圖1，先22G細(xì)小穿刺固定病灶，然后用17G真圓微波消融針穿刺病灶并小功率消融，圖2。消融結(jié)束見(jiàn)消融范圍完全覆蓋病灶，圖3。點(diǎn)評(píng)：消融治療是肺轉(zhuǎn)移瘤的有效治療選擇，微波消融由于拖尾效應(yīng)治療胸膜下病灶時(shí)候容易發(fā)生胸膜瘺，故曾有一定顧慮，近年來(lái)微波消融真圓針的應(yīng)用，克服了這個(gè)難題，即使胸膜下病灶也可以比較安全的消融治療。另：如果有氬氦刀冷凍消融應(yīng)該是更安全的選擇。如果沒(méi)有真圓微波消融針，穿刺路徑宜采取與胸膜平行的路徑可減少對(duì)胸膜的損傷。

肺部惡性腫瘤除了原發(fā)性肺癌之外，還有一種，就是轉(zhuǎn)移瘤，很多部位的癌癥都容易轉(zhuǎn)移到肺部。因此其他部位有了癌癥，做胸部CT排除轉(zhuǎn)移也是比較常見(jiàn)的檢查項(xiàng)目。有一位家住吉林省長(zhǎng)春市的肺轉(zhuǎn)移瘤患者家屬在線上問(wèn)診平臺(tái)聯(lián)系到我，患者今年82歲了，是一位男士，幾年前確診為膀胱癌，后來(lái)出現(xiàn)了膀胱癌多發(fā)肺轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，肺轉(zhuǎn)移瘤不見(jiàn)小，反而增大，也出現(xiàn)了一些癥狀，但現(xiàn)在還不嚴(yán)重。家屬咨詢(xún)我，想了解肺轉(zhuǎn)移瘤如果持續(xù)進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)什么癥狀？有沒(méi)有藥物可以改善？病人會(huì)十分痛苦嗎？我看到了他發(fā)過(guò)來(lái)的資料，在轉(zhuǎn)移瘤比較小的時(shí)候，病人是沒(méi)有任何感覺(jué)的，也就是沒(méi)有什么癥狀，隨著轉(zhuǎn)移瘤逐漸增大，病人可能會(huì)出現(xiàn)憋氣，呼吸困難，咳嗽以及咳血等癥狀。會(huì)有相應(yīng)的藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，但如果腫瘤持續(xù)生長(zhǎng)的話(huà)，到了后期，任何藥物對(duì)癥治療效果都不好，有些患者會(huì)有一些痛苦，如果說(shuō)十分痛苦的話(huà)，可能家屬讀起來(lái)比較殘忍，但確實(shí)有些病人會(huì)是這樣的。

每年腸癌手術(shù)4000例，牛的不行。腸癌是很容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的，這個(gè)機(jī)率大概在40%左右。因此，我日常要接診很多腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者。我發(fā)現(xiàn)，它們的生長(zhǎng)速度真的很快，甚至蓋過(guò)土生土長(zhǎng)的肺癌。腸癌這么多、這么容易轉(zhuǎn)移到肺、長(zhǎng)得又這么快，那我們到底應(yīng)該怎么辦？肺轉(zhuǎn)移瘤（腸癌）長(zhǎng)得有多快那天，鄭醫(yī)生在門(mén)診遇到一個(gè)腸癌術(shù)后病人。2020.12檢查CT就發(fā)現(xiàn)一個(gè)右下肺結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。當(dāng)時(shí)沒(méi)做手術(shù)，建議密切隨訪觀察?；颊邲](méi)聽(tīng)心里去。直到2021.12才回來(lái)復(fù)查CT，結(jié)節(jié)已經(jīng)明顯長(zhǎng)大了。1年內(nèi)，肺部腫瘤最大徑從最初的8.2mm猛增到20mm，瘤體體積增長(zhǎng)近17倍，體積翻了4倍多（24=16）！這就是說(shuō)，只要3個(gè)月，它就可以長(zhǎng)大一倍（倍增時(shí)間90天）！我隨即就查了既往相關(guān)文獻(xiàn)，找到3篇描述腸癌肺轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)速度的研究報(bào)道。指出，腸癌細(xì)胞在肺組織中，體積增大一倍所需的時(shí)間，分別是101天、116天和109天。所以，腸癌肺轉(zhuǎn)移長(zhǎng)得就是快。相比來(lái)說(shuō)，肺癌長(zhǎng)大一倍所需時(shí)間往往200-400天這樣，有的慢的甚至達(dá)到1000天以上（比如那些純毛玻璃的侵襲性弱的肺癌）。單純比肺里的發(fā)育速度，肺癌只配給腸癌提鞋。我果斷把這個(gè)病人收住院了。檢查完發(fā)現(xiàn)，過(guò)去一年了，他還是只有肺部那個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，其他地方都干干凈凈！真是不可思議！我可以負(fù)責(zé)任地說(shuō)，如果這是肺癌，而不是腸癌肺轉(zhuǎn)移，那現(xiàn)在狀況肯定要糟糕許多。不信大家可以看看鄭醫(yī)生之前發(fā)到這個(gè)帖子《這個(gè)病人，只靠吃中藥治療肺癌一年多》。腸癌這種雷聲大雨點(diǎn)小的特性，換成大白話(huà)，那就是會(huì)叫的狗不咬人。肺轉(zhuǎn)移瘤（腸癌）的治療方法因?yàn)槟c癌肺轉(zhuǎn)移侵襲性弱，因此目前的主流治療還是手術(shù)切除。效果還是很不錯(cuò)的，即便肺上有不止一枚的轉(zhuǎn)移瘤。日本早在1984年就針對(duì)各種各樣的肺轉(zhuǎn)移瘤開(kāi)展數(shù)據(jù)搜集工作，并組建了一個(gè)囊括26個(gè)醫(yī)療中心的工作組（MetastaticLungTumorStudyGroupofJapan）。2013年，他們提取了其中接受手術(shù)治療的腸癌肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行分析，總共1223例。其中，717名只有1個(gè)肺轉(zhuǎn)移瘤，而506名有多枚肺轉(zhuǎn)移瘤。包括256名兩枚、113名三枚、127名四枚及以上。這些患者在接受肺轉(zhuǎn)移瘤切除后，5年、10年總生存率分別達(dá)到53.5%和38.4%，平均生存時(shí)間69.5月。手術(shù)以后，有505名患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中有318例復(fù)發(fā)仍然發(fā)生在肺部。真是囧！腸癌細(xì)胞你是有多喜歡肺部的環(huán)境呀？面對(duì)這部分的復(fù)發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤，有121名再次接受了手術(shù)切除。這部分多次肺轉(zhuǎn)移多次手術(shù)的患者，他們的5年生存率依然達(dá)到了驚人的56.7%，（跟總體人群相當(dāng)，53.5%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于接受其他的治療手段的人群（化療組，35.2%；放療/射頻消融等其他局部治療組，35.4%）。這組數(shù)據(jù)粗暴解讀起來(lái)就是這樣：如果你得了腸癌，我不管你發(fā)生多少次肺轉(zhuǎn)移瘤，只要每次都能切干凈，就都很好；但是，如果有一次你沒(méi)選擇手術(shù)切除，那你就慘了。手術(shù)切除，毫無(wú)疑問(wèn)，是處理肺轉(zhuǎn)移瘤最直接、也最有效的治療手段。但，手術(shù)也是有條件的，就是你的轉(zhuǎn)移瘤不能太多，不然切完以后，你的肺就不夠用了。比如，下面這個(gè)，手術(shù)根本就切不了。一個(gè)正常成年人要滿(mǎn)足日常生活所需，只需要?jiǎng)訂T全部肺儲(chǔ)備功能的40%即可。這就是說(shuō)，切完以后能不能還剩40%的肺功能，是評(píng)價(jià)這個(gè)肺部手術(shù)能不能進(jìn)行的關(guān)鍵。切完剩不到40%，那就別切了。該怎么辦？所謂知己知彼，百戰(zhàn)不殆。既然腸癌來(lái)源的肺轉(zhuǎn)移瘤最怕的是手術(shù)，手術(shù)以后最好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位還是肺，而針對(duì)二次肺轉(zhuǎn)移的最佳治療仍然是手術(shù)。那我們所有的努力，就是為將來(lái)的多次肺部手術(shù)創(chuàng)造條件了。要盡量選擇在肺轉(zhuǎn)移瘤還小的時(shí)候就去干預(yù)，因?yàn)檫@時(shí)候切除的正常肺組織是最少的。將來(lái)再發(fā)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，自身的肺部情況也是最好的，自然最有可能接受再次手術(shù)。戰(zhàn)略目標(biāo)相當(dāng)明確了。此外，肺轉(zhuǎn)移瘤平均3個(gè)月長(zhǎng)大一倍。那我們現(xiàn)在可以回答文章開(kāi)始提出的那個(gè)問(wèn)題了：腸癌這么多、這么容易轉(zhuǎn)移到肺、長(zhǎng)得又這么快，我們應(yīng)該怎么辦？鄭醫(yī)生有如下建議：1.腸癌術(shù)后一個(gè)月就復(fù)查一次胸部CT。這個(gè)胸部CT的目的，是一次基線評(píng)估，即了解隨訪剛開(kāi)始時(shí)肺部的狀態(tài)，有沒(méi)有可疑病灶，有多大，這樣有助于協(xié)助后續(xù)隨訪方案的確定。2.如果術(shù)后復(fù)查肺部沒(méi)有可疑病灶，那可以半年查一次胸部CT。對(duì)這種臨床沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可疑病灶的患者，放你6個(gè)月，任由你瘤體擴(kuò)大4倍，是相當(dāng)安全的。3.如果術(shù)后復(fù)查肺部有可疑病灶，但不足1cm的，可以3個(gè)月查一次胸部CT。不足1cm的小結(jié)節(jié)，即便瘤體擴(kuò)大一倍也影響不大。4.如果術(shù)后復(fù)查肺部有可疑病灶，但超過(guò)1cm的，建議根據(jù)瘤體大小，酌情考慮1-2個(gè)月就復(fù)查一次胸部CT。這種高危病例，盡早復(fù)查，有變化就手術(shù)，別耽誤了。如果說(shuō)肺組織是水稻，那腸轉(zhuǎn)移就是混跡在水道間的雜草。雜草總是一波波的來(lái)，但是處理起來(lái)又很簡(jiǎn)單，割掉就好了。但是，它長(zhǎng)得很快，一不留神就會(huì)躥上去，因此千萬(wàn)不能放松警惕。所以，腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，多次手術(shù)別氣餒，早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。回到之前那個(gè)病例。這個(gè)病人如果沒(méi)在年前復(fù)查，而是春節(jié)后復(fù)查，那會(huì)怎么樣？如果春節(jié)后還沒(méi)復(fù)查，又拖了幾個(gè)月，那會(huì)怎么樣？細(xì)思極恐。

鄭醫(yī)生所在的醫(yī)院是國(guó)內(nèi)腸癌治療的龍頭。每年腸癌手術(shù)4000例，牛的不行。腸癌是很容易發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的，這個(gè)機(jī)率大概在40%左右。因此，我日常要接診很多腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者。我發(fā)現(xiàn)，它們的生長(zhǎng)速度真的很快，甚至蓋過(guò)土生土長(zhǎng)的肺癌。腸癌這么多、這么容易轉(zhuǎn)移到肺、長(zhǎng)得又這么快，那我們到底應(yīng)該怎么辦？肺轉(zhuǎn)移瘤（腸癌）長(zhǎng)得有多快那天，鄭醫(yī)生在門(mén)診遇到一個(gè)腸癌術(shù)后病人。2020.12檢查CT就發(fā)現(xiàn)一個(gè)右下肺結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移。當(dāng)時(shí)沒(méi)做手術(shù)，建議密切隨訪觀察。患者沒(méi)聽(tīng)心里去。直到2021.12才回來(lái)復(fù)查CT，結(jié)節(jié)已經(jīng)明顯長(zhǎng)大了。1年內(nèi)，肺部腫瘤最大徑從最初的8.2mm猛增到20mm，瘤體體積增長(zhǎng)近17倍，體積翻了4倍多（24=16）！這就是說(shuō)，只要3個(gè)月，它就可以長(zhǎng)大一倍（倍增時(shí)間90天）！我隨即就查了既往相關(guān)文獻(xiàn)，找到3篇描述腸癌肺轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)速度的研究報(bào)道。指出，腸癌細(xì)胞在肺組織中，體積增大一倍所需的時(shí)間，分別是101天、116天和109天。所以，腸癌肺轉(zhuǎn)移長(zhǎng)得就是快。相比來(lái)說(shuō)，肺癌長(zhǎng)大一倍所需時(shí)間往往200-400天這樣，有的慢的甚至達(dá)到1000天以上（比如那些純毛玻璃的侵襲性弱的肺癌）。單純比肺里的發(fā)育速度，肺癌只配給腸癌提鞋。我果斷把這個(gè)病人收住院了。檢查完發(fā)現(xiàn)，過(guò)去一年了，他還是只有肺部那個(gè)轉(zhuǎn)移瘤，其他地方都干干凈凈！真是不可思議！我可以負(fù)責(zé)任地說(shuō)，如果這是肺癌，而不是腸癌肺轉(zhuǎn)移，那現(xiàn)在狀況肯定要糟糕許多。不信大家可以看看鄭醫(yī)生之前發(fā)到這個(gè)帖子《這個(gè)病人，只靠吃中藥治療肺癌一年多》。腸癌這種雷聲大雨點(diǎn)小的特性，換成大白話(huà)，那就是會(huì)叫的狗不咬人。肺轉(zhuǎn)移瘤（腸癌）的治療方法因?yàn)槟c癌肺轉(zhuǎn)移侵襲性弱，因此目前的主流治療還是手術(shù)切除。效果還是很不錯(cuò)的，即便肺上有不止一枚的轉(zhuǎn)移瘤。日本早在1984年就針對(duì)各種各樣的肺轉(zhuǎn)移瘤開(kāi)展數(shù)據(jù)搜集工作，并組建了一個(gè)囊括26個(gè)醫(yī)療中心的工作組（MetastaticLungTumorStudyGroupofJapan）。2013年，他們提取了其中接受手術(shù)治療的腸癌肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行分析，總共1223例。其中，717名只有1個(gè)肺轉(zhuǎn)移瘤，而506名有多枚肺轉(zhuǎn)移瘤。包括256名兩枚、113名三枚、127名四枚及以上。這些患者在接受肺轉(zhuǎn)移瘤切除后，5年、10年總生存率分別達(dá)到53.5%和38.4%，平均生存時(shí)間69.5月。手術(shù)以后，有505名患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中有318例復(fù)發(fā)仍然發(fā)生在肺部。真是囧！腸癌細(xì)胞你是有多喜歡肺部的環(huán)境呀？面對(duì)這部分的復(fù)發(fā)性肺轉(zhuǎn)移瘤，有121名再次接受了手術(shù)切除。這部分多次肺轉(zhuǎn)移多次手術(shù)的患者，他們的5年生存率依然達(dá)到了驚人的56.7%，（跟總體人群相當(dāng)，53.5%），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于接受其他的治療手段的人群（化療組，35.2%；放療/射頻消融等其他局部治療組，35.4%）。這組數(shù)據(jù)粗暴解讀起來(lái)就是這樣：如果你得了腸癌，我不管你發(fā)生多少次肺轉(zhuǎn)移瘤，只要每次都能切干凈，就都很好；但是，如果有一次你沒(méi)選擇手術(shù)切除，那你就慘了。手術(shù)切除，毫無(wú)疑問(wèn)，是處理肺轉(zhuǎn)移瘤最直接、也最有效的治療手段。但，手術(shù)也是有條件的，就是你的轉(zhuǎn)移瘤不能太多，不然切完以后，你的肺就不夠用了。比如，下面這個(gè)，手術(shù)根本就切不了。一個(gè)正常成年人要滿(mǎn)足日常生活所需，只需要?jiǎng)訂T全部肺儲(chǔ)備功能的40%即可。這就是說(shuō)，切完以后能不能還剩40%的肺功能，是評(píng)價(jià)這個(gè)肺部手術(shù)能不能進(jìn)行的關(guān)鍵。切完剩不到40%，那就別切了。該怎么辦？所謂知己知彼，百戰(zhàn)不殆。既然腸癌來(lái)源的肺轉(zhuǎn)移瘤最怕的是手術(shù)，手術(shù)以后最好發(fā)的轉(zhuǎn)移部位還是肺，而針對(duì)二次肺轉(zhuǎn)移的最佳治療仍然是手術(shù)。那我們所有的努力，就是為將來(lái)的多次肺部手術(shù)創(chuàng)造條件了。要盡量選擇在肺轉(zhuǎn)移瘤還小的時(shí)候就去干預(yù)，因?yàn)檫@時(shí)候切除的正常肺組織是最少的。將來(lái)再發(fā)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，自身的肺部情況也是最好的，自然最有可能接受再次手術(shù)。戰(zhàn)略目標(biāo)相當(dāng)明確了。此外，肺轉(zhuǎn)移瘤平均3個(gè)月長(zhǎng)大一倍。那我們現(xiàn)在可以回答文章開(kāi)始提出的那個(gè)問(wèn)題了：腸癌這么多、這么容易轉(zhuǎn)移到肺、長(zhǎng)得又這么快，我們應(yīng)該怎么辦？鄭醫(yī)生有如下建議：1.腸癌術(shù)后一個(gè)月就復(fù)查一次胸部CT。這個(gè)胸部CT的目的，是一次基線評(píng)估，即了解隨訪剛開(kāi)始時(shí)肺部的狀態(tài)，有沒(méi)有可疑病灶，有多大，這樣有助于協(xié)助后續(xù)隨訪方案的確定。2.如果術(shù)后復(fù)查肺部沒(méi)有可疑病灶，那可以半年查一次胸部CT。對(duì)這種臨床沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可疑病灶的患者，放你6個(gè)月，任由你瘤體擴(kuò)大4倍，是相當(dāng)安全的。3.如果術(shù)后復(fù)查肺部有可疑病灶，但不足1cm的，可以3個(gè)月查一次胸部CT。不足1cm的小結(jié)節(jié)，即便瘤體擴(kuò)大一倍也影響不大。4.如果術(shù)后復(fù)查肺部有可疑病灶，但超過(guò)1cm的，建議根據(jù)瘤體大小，酌情考慮1-2個(gè)月就復(fù)查一次胸部CT。這種高危病例，盡早復(fù)查，有變化就手術(shù)，別耽誤了。如果說(shuō)肺組織是水稻，那腸轉(zhuǎn)移就是混跡在水道間的雜草。雜草總是一波波的來(lái)，但是處理起來(lái)又很簡(jiǎn)單，割掉就好了。但是，它長(zhǎng)得很快，一不留神就會(huì)躥上去，因此千萬(wàn)不能放松警惕。所以，腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，多次手術(shù)別氣餒，早期發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵?；氐街澳莻€(gè)病例。這個(gè)病人如果沒(méi)在年前復(fù)查，而是春節(jié)后復(fù)查，那會(huì)怎么樣？如果春節(jié)后還沒(méi)復(fù)查，又拖了幾個(gè)月，那會(huì)怎么樣？細(xì)思極恐。