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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 如何區(qū)分骨質(zhì)疏松癥極高骨折風(fēng)險(xiǎn)與高骨折風(fēng)險(xiǎn)？近日，《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》重磅發(fā)布，這是繼2017版指南發(fā)布后的再度更新！基于我國(guó)患者診療現(xiàn)狀及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷更新，新版指南對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)數(shù)據(jù)、發(fā)病機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診療流程和推薦藥物等多項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了修訂。本報(bào)現(xiàn)將新版指南主要更新內(nèi)容及亮點(diǎn)進(jìn)行整理，以饗讀者。01、提高對(duì)男性椎體骨折篩查和治療的關(guān)注我國(guó)居民對(duì)骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知不足，骨密度檢測(cè)率亟待提高。我國(guó)椎體骨折發(fā)病率在男性和女性中同樣高（男性vs女性：10.5%vs9.7%），中國(guó)椎體骨折篩查和治療需要同時(shí)關(guān)注男性和女性。髖部骨折是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折，近年來(lái)我國(guó)髖部骨折的發(fā)生率呈顯著上升趨勢(shì)，未來(lái)幾年中國(guó)人群髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)仍需要高度關(guān)注。骨質(zhì)疏松性骨折的危害巨大，是老年患者致殘和致死的主要原因之一。發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi)，20%的患者會(huì)死于各種并發(fā)癥，約50%的患者致殘，造成了沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。02、骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）一分鐘測(cè)試題：該測(cè)試題簡(jiǎn)單快速，易于操作，但僅能作為初步篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，不能用于骨質(zhì)疏松癥診斷。亞洲人骨質(zhì)疏松癥自我篩查工具（OSTA）：計(jì)算方法為指數(shù)=［體重（kg）－年齡（歲）］×0.2，結(jié)果評(píng)定見下表。該測(cè)試僅適用于絕經(jīng)后婦女疾病風(fēng)險(xiǎn)的初篩。骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——FRAX：用于評(píng)估患者未來(lái)10年髖部及主要骨質(zhì)疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肱骨近端）概率的骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具。具有一個(gè)或多個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素且未發(fā)生骨折的骨量減少患者，可通過(guò)FRAX計(jì)算未來(lái)10年發(fā)生髖部骨折及主要骨質(zhì)疏松性骨折的概率。當(dāng)FRAX評(píng)估閾值為骨折高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議給予治療。但FRAX存在以下局限性，仍有待完善：由于針對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率及其影響因素的大樣本流行病學(xué)研究較少，研究提示目前FRAX預(yù)測(cè)結(jié)果可能低估了國(guó)人的骨折風(fēng)險(xiǎn)；FRAX用于計(jì)算骨折風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素并不完善，如跌倒、糖尿病等重要因素未納入其中；沒(méi)有涉及糖皮質(zhì)激素的用量及療程，也沒(méi)有納入可導(dǎo)致骨量丟失的多種其他藥物；沒(méi)有考慮危險(xiǎn)因素與骨折風(fēng)險(xiǎn)之間的“量效關(guān)系”，包括既往骨折數(shù)目、既往骨折發(fā)生時(shí)間等。03、明確主要骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)正常參考值骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，這些標(biāo)志物的測(cè)定有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松、判斷骨轉(zhuǎn)換類型、預(yù)測(cè)骨丟失速率、評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)、了解病情進(jìn)展、選擇干預(yù)措施、監(jiān)測(cè)藥物療效及依從性等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平往往正常或輕度升高，如BTMs水平顯著升高，需要排除高轉(zhuǎn)換型繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥或其他代謝性骨病的可能性，如原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、畸形性骨炎及惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)正常參考范圍P1NP：I型原膠原N-端前肽；CTX：I型膠原交聯(lián)C-末端肽；OC：骨鈣素04、區(qū)分高骨折風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)在骨質(zhì)疏松癥的治療部分（診療流程見下圖），新版指南將骨質(zhì)疏松癥患者分為高骨折風(fēng)險(xiǎn)和極高骨折風(fēng)險(xiǎn)兩類進(jìn)行分層管理，這是新版指南更新的重要亮點(diǎn)之一。具有以下一條者即為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者:1、近期發(fā)生脆性骨折（24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；2、接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；3、多發(fā)性脆性骨折；4、正在使用可導(dǎo)致骨骼損傷的藥物，如使用≥7.5mg/d潑尼松龍超過(guò)3個(gè)月；5、DXA測(cè)量的骨密度T-值＜-3.0；6、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；7、FRAX評(píng)分計(jì)算的10年內(nèi)骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險(xiǎn)＞30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)＞4.5%。骨質(zhì)疏松癥診療流程05、新增采取避免跌倒的生活措施跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，跌倒的危險(xiǎn)因素包括環(huán)境因素和自身因素等，應(yīng)重視對(duì)下列跌倒相關(guān)危險(xiǎn)因素的評(píng)估及干預(yù)。環(huán)境因素包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動(dòng)、衛(wèi)生間未安裝扶手等。自身因素包括年齡老化、肌少癥、視覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、缺乏運(yùn)動(dòng)、平衡能力差、步態(tài)異常、既往跌倒史、維生素D不足、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。新版指南建議，骨質(zhì)疏松癥患者應(yīng)采取避免跌倒的生活措施，以預(yù)防發(fā)生骨折或再次骨折，如清除室內(nèi)障礙物、使用防滑墊、安裝扶手等。06、骨質(zhì)疏松癥防治的基礎(chǔ)措施除新增避免跌倒的生活措施外，新版指南還提出通過(guò)調(diào)整生活方式、使用骨健康基本補(bǔ)充劑進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防。調(diào)整生活方式加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食：建議攝入富鈣、低鹽（5g/d）和適量蛋白質(zhì)（每日蛋白質(zhì)攝入量為1.0~1.2g/kg。日常進(jìn)行抗阻訓(xùn)練的老年人每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg）的均衡膳食。動(dòng)物性食物攝入總量應(yīng)爭(zhēng)取達(dá)到平均每日120~150g，推薦每日攝入牛奶300~400ml或蛋白質(zhì)含量相當(dāng)?shù)哪讨破?。充足日照：直接暴露皮膚于陽(yáng)光下接受足夠紫外線照射。注意避免涂抹防曬霜，但需要防止強(qiáng)烈陽(yáng)光照射灼傷皮膚。規(guī)律運(yùn)動(dòng)：增強(qiáng)骨骼強(qiáng)度的負(fù)重運(yùn)動(dòng)，包括散步、慢跑、太極、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活動(dòng)；增強(qiáng)肌肉功能的運(yùn)動(dòng)，包括重量訓(xùn)練和其他抵抗性運(yùn)動(dòng)。戒煙、限酒、避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料。盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。使用骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑：充足的鈣攝入對(duì)獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護(hù)骨骼健康有益。但需要注意的是，對(duì)于有高鈣血癥和高尿鈣患者，應(yīng)避免補(bǔ)充鈣劑；補(bǔ)充鈣劑需要適量，超大劑量補(bǔ)充鈣劑可能增加腎結(jié)石和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。維生素D：充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。首先建議接受充足的陽(yáng)光照射。對(duì)于維生素D缺乏或不足者，應(yīng)給予維生素D補(bǔ)充劑。為維持骨健康，建議血清25OHD水平保持在20ng/mL（50nmol/L）以上；對(duì)于骨質(zhì)疏松癥患者，尤其在骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間，血清25OHD水平如能長(zhǎng)期維持在30ng/mL以上，則更為理想。07、新增4種中成藥除了2017版指南中推薦的骨碎補(bǔ)總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉外，新版指南新增4種推薦用于骨質(zhì)疏松癥治療的中成藥，包括仙靈骨葆膠囊、芪骨膠囊、骨疏康膠囊和左歸丸。指南推薦中成藥及其應(yīng)用來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2024年09月28日
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應(yīng)志敏副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科 1、什么是傷殘鑒定？???傷、殘鑒定是指?jìng)髠麣埑潭辱b定。傷、殘鑒定的范圍包括交通事故傷殘、工傷事故傷殘、意外傷害傷殘、打架斗毆傷殘。一般由司法部門（比如交警隊(duì)、派出所、法院）根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)入院記錄或委托傷殘鑒定機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的殘疾鑒定。?2、傷殘鑒定如何申請(qǐng)？????一般由司法部門（比如交警隊(duì)、派出所、法院）根據(jù)醫(yī)院提供的相關(guān)入院記錄或委托傷殘鑒定機(jī)構(gòu)做相應(yīng)的殘疾鑒定。?3、傷殘鑒定什么時(shí)候做？???傷殘鑒定的時(shí)間以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)。也就是說(shuō)當(dāng)事人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，傷情穩(wěn)定后，才進(jìn)行評(píng)定傷殘程度。?4、傷殘鑒定程序是怎樣走？???首先拿到辦案單位開具委托信。還應(yīng)攜帶加蓋辦案單位公章和辦案人簽字的傷殘鑒定申請(qǐng)書；住院的病例，診斷證明，檢查結(jié)果以及受傷初期和治療終結(jié)后的CT、X片及診斷報(bào)告；從治療醫(yī)院借閱有關(guān)手術(shù)病歷和檢查記錄；??然后到受委托的鑒定單位進(jìn)行鑒定。被鑒定者需要親自接受檢查并繳納規(guī)定的評(píng)定費(fèi)用方可鑒定。??最后鑒定單位在法定時(shí)間內(nèi)做出鑒定，由被鑒定人或辦案單位取走鑒定書。?5、對(duì)傷殘?jiān)u定不符，能否申請(qǐng)重新鑒定？????當(dāng)事人對(duì)人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結(jié)論有異議申請(qǐng)重新鑒定，提出證據(jù)證明存在下列情形之一的，人民法院應(yīng)予準(zhǔn)許：（一）鑒定機(jī)構(gòu)或者鑒定人員不具備相關(guān)的鑒定資格的；（二）鑒定程序嚴(yán)重違法的；（三）鑒定結(jié)論明顯依據(jù)不足的；（四）經(jīng)過(guò)質(zhì)證認(rèn)定不能作為證據(jù)使用的其他情形。對(duì)有缺陷的鑒定結(jié)論，可以通過(guò)補(bǔ)充鑒定、重新質(zhì)證或者補(bǔ)充質(zhì)證等方法解決的，不予重新鑒定。傷殘?jiān)u定結(jié)果出來(lái)后，當(dāng)事人可以根據(jù)傷殘?jiān)u定結(jié)果去索賠。?6.?傷殘鑒定需要什么材料？??以工作時(shí)受傷后想申請(qǐng)傷殘鑒定為例：??申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，提交下列材料：1、《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件。2、有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整病歷材料。3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件。4、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)規(guī)定的其他材料。7.?根據(jù)《人體損傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》整理相關(guān)骨科方面損傷的傷情定，供大家參考重傷一級(jí)手雙手離斷、缺失或者功能完全喪失重傷二級(jí)顱腦、脊髓1、頭皮缺損面積累計(jì)75.0cm2以上2、開放性顱骨骨折伴硬腦膜破裂3、顱骨凹陷性或者粉碎性骨折，出現(xiàn)腦受壓癥狀和體征，須手術(shù)治療4、顱底骨折，伴腦脊液漏持續(xù)4周以上5、顱底骨折，伴面神經(jīng)或者聽神經(jīng)損傷引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙6、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征7、腦挫(裂)傷，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征面部、耳廓損傷14、牙齒脫落或者牙折共7枚以上胸部損傷7、血胸、氣胸或者血?dú)庑?，伴一?cè)肺萎陷70%以上，或者雙側(cè)肺萎陷均在50%以上10、胸腔大血管破裂11、膈肌破裂盆部及會(huì)陰1、骨盆骨折畸形愈合，致雙下肢相對(duì)長(zhǎng)度相差5.0cm以上2、骨盆不穩(wěn)定性骨折，須手術(shù)治療3、直腸破裂，須手術(shù)治療4、肛管損傷致大便失禁或者肛管重度狹窄，須手術(shù)治療5、膀胱破裂，須手術(shù)治療6、后尿道破裂，須手術(shù)治療脊柱四肢1、四肢任一大關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形或者功能喪失50%以上2、臂叢神經(jīng)干性或者束性損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）3、正中神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）4、橈神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）5、尺神經(jīng)肘部以上損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）6、骶叢神經(jīng)或者坐骨神經(jīng)損傷，遺留肌癱（肌力3級(jí)以下）7、股骨干骨折縮短5.0cm以上、成角畸形30°以上或者嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形8、脛腓骨骨折縮短5.0cm以上、成角畸形30°以上或者嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)畸形9、膝關(guān)節(jié)攣縮畸形屈曲30°以上10、一側(cè)膝關(guān)節(jié)交叉韌帶完全斷裂遺留旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)11、股骨頸骨折或者髖關(guān)節(jié)脫位，致股骨頭壞死12、四肢長(zhǎng)骨骨折不愈合或者假關(guān)節(jié)形成；四肢長(zhǎng)骨骨折并發(fā)慢性骨髓炎手、足13、一足離斷或者缺失50%以上；足跟離斷或者缺失50%以上14、一足的第一趾和其余任何二趾離斷或者缺失；一足除第一趾外，離斷或者缺失4趾15、兩足5個(gè)以上足趾離斷或者缺失16、一足第一趾及其相連的跖骨離斷或者缺失17、一足除第一趾外，任何三趾及其相連的跖骨離斷或者缺失1、手功能喪失累計(jì)達(dá)一手功能36%2、一手拇指攣縮畸形不能對(duì)指和握物3、一手除拇指外，其余任何三指攣縮畸形，不能對(duì)指和握物4、一手拇指離斷或者缺失超過(guò)指間關(guān)節(jié)5、一手食指和中指全部離斷或者缺失6、一手食指和中指全部離斷或者缺失一手除拇指外的任何三指離斷或者缺失均超過(guò)近側(cè)指間關(guān)節(jié)體表1、挫傷面積累計(jì)達(dá)體表面積30%2、創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)200.0cm以上輕傷一級(jí)顱腦、脊髓1、頭皮創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)20.0cm以上2、頭皮撕脫傷面積累計(jì)50.0cm2以上；頭皮缺損面積累計(jì)24.0cm2以上3、顱骨凹陷性或者粉碎性骨折4、顱底骨折伴腦脊液漏5、腦挫（裂）傷；顱內(nèi)出血；慢性顱內(nèi)血腫；外傷性硬腦膜下積液6、外傷性腦積水；外傷性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；外傷性腦梗死；外傷性顱內(nèi)低壓綜合征7、脊髓損傷致排便或者排尿功能障礙（輕度）8、脊髓挫裂傷面部、耳廓1、面部單個(gè)創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度6.0cm以上；多個(gè)創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)10.0cm以上2、面部塊狀瘢痕，單塊面積4.0cm2以上；多塊面積累計(jì)7.0cm2以上3、面部片狀細(xì)小瘢痕或者明顯色素異常，面積累計(jì)30.0cm2以上4、眼瞼缺失相當(dāng)于一側(cè)上眼瞼1/4以上5、一側(cè)眼瞼中度外翻；雙側(cè)眼瞼輕度外翻6、一側(cè)上眼瞼下垂覆蓋瞳孔超過(guò)1/27、兩處以上不同眶壁骨折；一側(cè)眶壁骨折致眼球內(nèi)陷0.2cm以上8、雙側(cè)淚器損傷伴溢淚9、一側(cè)鼻淚管斷裂；一側(cè)內(nèi)眥韌帶斷裂10、耳廓離斷、缺損或者攣縮畸形累計(jì)相當(dāng)于一側(cè)耳廓面積30%以上11、鼻部離斷或者缺損15%以上12、口唇離斷或者缺損致牙齒外露1枚以上13、牙齒脫落或者牙折共4枚以上14、損傷致張口困難Ⅱ度15、腮腺總導(dǎo)管完全斷裂16、面神經(jīng)損傷致一側(cè)面肌部分癱瘓，遺留眼瞼閉合不全或者口角歪斜脊柱四肢1、四肢任一大關(guān)節(jié)功能喪失25%以上2、一節(jié)椎體壓縮骨折超過(guò)1/3以上；二節(jié)以上椎體骨折；三處以上橫突、棘突或者椎弓骨折3、膝關(guān)節(jié)韌帶斷裂伴半月板破裂4、四肢長(zhǎng)骨骨折畸形愈合5、四肢長(zhǎng)骨粉碎性骨折或者兩處以上骨折6、四肢長(zhǎng)骨骨折累及關(guān)節(jié)面7、股骨頸骨折未見股骨頭壞死，已行假體置換8、骺板斷裂9、一足離斷或者缺失10%以上；足跟離斷或者缺失20%以上10、一足的第一趾離斷或者缺失；一足除第一趾外的任何二趾離斷或者缺失11、三個(gè)以上足趾離斷或者缺失12、除第一趾外任何一趾及其相連的跖骨離斷或者缺失13、肢體皮膚創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)45.0cm以上手1、手功能喪失累計(jì)達(dá)一手功能16%2、一手拇指離斷或者缺失未超過(guò)指間關(guān)節(jié)3、一手除拇指外的示指和中指離斷或者缺失均超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)4、一手除拇指外的環(huán)指和小指離斷或者缺失均超過(guò)近側(cè)指間關(guān)節(jié)體表1、挫傷面積累計(jì)達(dá)體表面積10%2、創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)40.0cm以上3、撕脫傷面積100.0cm2以上4、皮膚缺損30.0cm2以上輕傷二級(jí)顱腦、脊髓1、頭皮創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)8.0cm以上2、頭皮撕脫傷面積累計(jì)20.0cm2以上；頭皮缺損面積累計(jì)10.0cm2以上3、帽狀腱膜下血腫范圍50.0cm2以上4、顱骨骨折5、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血6、腦神經(jīng)損傷引起相應(yīng)神經(jīng)功能障礙面部、耳廓15、鼻骨粉碎性骨折；雙側(cè)鼻骨骨折；鼻骨骨折合并上頜骨額突骨折；鼻骨骨折合并鼻中隔骨折；雙側(cè)上頜骨額突骨折16、舌缺損17、牙齒脫落或者牙折2枚以上18、腮腺、頜下腺或者舌下腺實(shí)質(zhì)性損傷19、損傷致張口困難Ⅰ度20、頜骨骨折（牙槽突骨折及一側(cè)上頜骨額突骨折除外）21、顴骨骨折頸部1、頸前部單個(gè)創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度5.0cm以上；多個(gè)創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)8.0cm以上2、頸前部瘢痕，單塊面積4.0cm2以上，或者兩塊以上面積累計(jì)6.0cm2以上3、甲狀腺挫裂傷4、咽喉軟骨骨折5、喉或者氣管損傷6、舌骨骨折7、膈神經(jīng)損傷8、頸部損傷出現(xiàn)窒息征象胸部損傷1、女性一側(cè)乳房部分缺失或者乳腺導(dǎo)管損傷2、肋骨骨折2處以上3、胸骨骨折；鎖骨骨折；肩胛骨骨折4、胸鎖關(guān)節(jié)脫位；肩鎖關(guān)節(jié)脫位5、胸部損傷，致皮下氣腫1周不能自行吸收6、胸腔積血；胸腔積氣7、胸壁穿透創(chuàng)8、胸部擠壓出現(xiàn)窒息征象盆部及會(huì)陰1、骨盆骨折脊柱四肢1、四肢任一大關(guān)節(jié)功能喪失10%以上2、四肢重要神經(jīng)損傷3、四肢重要血管破裂4、椎骨骨折或者脊椎脫位（尾椎脫位不影響功能的除外）；外傷性椎間盤突出5、肢體大關(guān)節(jié)韌帶斷裂；半月板破裂6、四肢長(zhǎng)骨骨折；髕骨骨折7、骨骺分離8、損傷致肢體大關(guān)節(jié)脫位9、第一趾缺失超過(guò)趾間關(guān)節(jié)；除第一趾外，任何二趾缺失超過(guò)趾間關(guān)節(jié)；一趾缺失10、兩節(jié)趾骨骨折；一節(jié)趾骨骨折合并一跖骨骨折11、兩跖骨骨折或者一跖骨完全骨折；距骨、跟骨、骰骨、楔骨或者足舟骨骨折；跖跗關(guān)節(jié)脫位12、肢體皮膚一處創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度10.0cm以上；兩處以上創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)15.0cm以上手1、手功能喪失累計(jì)達(dá)一手功能4%2、除拇指外的一個(gè)指節(jié)離斷或者缺失3、兩節(jié)指骨線性骨折或者一節(jié)指骨粉碎性骨折（不含第2至5指末節(jié)）4、舟骨骨折、月骨脫位或者掌骨完全性骨折體表1、挫傷面積達(dá)體表面積6%2、單個(gè)創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度10.0cm以上；多個(gè)創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)15.0cm以上3、撕脫傷面積50.0cm2以上4、皮膚缺損6.0cm2以上其他1、II°以上燒燙傷面積達(dá)體表面積5%或者III°面積達(dá)0.5%2、呼吸道燒傷3、擠壓綜合征（I級(jí)）4、電擊傷（Ⅰ°）5、溺水（輕度）6、各種損傷引起休克（輕度）7、呼吸功能障礙，出現(xiàn)窒息征象8、面部異物存留；眶內(nèi)異物存留；鼻竇異物存留9、胸腔內(nèi)異物存留；腹腔內(nèi)異物存留；盆腔內(nèi)異物存留10、深部組織內(nèi)異物存留11、骨折內(nèi)固定物損壞需要手術(shù)更換或者修復(fù)12、各種置入式假體裝置損壞需要手術(shù)更換或者修復(fù)輕微傷顱腦、脊髓1、頭部外傷后伴有神經(jīng)癥狀2、頭皮擦傷面積5.0cm2以上；頭皮挫傷；頭皮下血腫3、頭皮創(chuàng)口或者瘢痕面部、耳廓1、面部軟組織創(chuàng)2、面部損傷留有瘢痕或者色素改變3、面部皮膚擦傷，面積2.0cm2以上；面部軟組織挫傷；面部劃傷4.0cm以上4、眶內(nèi)壁骨折5、眼部挫傷；眼部外傷后影響外觀6、耳廓?jiǎng)?chuàng)7、鼻骨骨折；鼻出血8、上頜骨額突骨折9、口腔粘膜破損；舌損傷10、牙齒脫落或者缺損；牙槽突骨折；牙齒松動(dòng)2枚以上或者Ⅲ度松動(dòng)1枚以上胸部損傷1、肋骨骨折；肋軟骨骨折2、女性乳房擦挫傷腹部1、外傷性血尿?2、會(huì)陰創(chuàng)；陰囊創(chuàng)；陰莖創(chuàng)3、陰囊皮膚挫傷4、睪丸或者陰莖挫傷5、外傷性先兆流產(chǎn)脊柱四肢1、肢體一處創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度1.0cm以上；兩處以上創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)1.5cm以上；刺創(chuàng)深達(dá)肌層2、肢體關(guān)節(jié)、肌腱或者韌帶損傷3、骨挫傷4、足骨骨折5、外傷致趾甲脫落，甲床暴露；甲床出6、尾椎脫位手1、手擦傷面積10.0cm2以上或者挫傷面積6.0cm2以上2、手一處創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度1.0cm以上；兩處以上創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)1.5cm以上；刺傷深達(dá)肌層3、手關(guān)節(jié)或者肌腱損傷4、腕骨、掌骨或者指骨骨折5、外傷致指甲脫落，甲床暴露；甲床出血體表1、擦傷面積20.0cm2以上或者挫傷面積15.0cm2以上2、一處創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度1.0cm以上；兩處以上創(chuàng)口或者瘢痕長(zhǎng)度累計(jì)1.5cm以上；刺創(chuàng)深達(dá)肌層3、咬傷致皮膚破損其他1、身體各部位骨皮質(zhì)的砍（刺）痕；輕微撕脫性骨折，無(wú)功能障礙2、面部Ⅰ°燒燙傷面積10.0cm2以上；淺II°燒燙傷3、頸部Ⅰ°燒燙傷面積15.0cm2以上；淺II°燒燙傷面積2.0cm2以上4、體表Ⅰ°燒燙傷面積20.0cm2以上；淺II°燒燙傷面積4.0cm2以上；深I(lǐng)I°燒燙傷2024年01月14日1019
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孫文江主管康復(fù)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 受傷時(shí)CT沒(méi)有骨折，兩個(gè)月后核子共振顯示骨負(fù)傷。 嗯，你的問(wèn)題是什么？ 啊，所以大家呃，不要光描述啊，一定要那個(gè)問(wèn)一下具體問(wèn)題啊。 你根據(jù)你的描述啊，沒(méi)有骨折是個(gè)好事情啊，CT發(fā)現(xiàn)沒(méi)骨折，基本上就沒(méi)骨折了啊，它是橫斷面掃描很細(xì)致的，兩個(gè)月磁共振顯示骨挫傷啊，骨挫傷跟骨折本來(lái)就是兩碼事情啊，不一樣的啊，我們說(shuō)有骨折一定有骨挫傷，有骨挫傷不一定有骨折啊，骨挫傷你可以理解為就是軟組織鈍傷啊。 它的話就是顯示會(huì)高信號(hào)啊，里面有一些炎癥啊，不代表骨折，不用特別擔(dān)心。2023年07月05日91
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侯輝歌副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心 我來(lái)讀一個(gè)題目啊，因?yàn)檫@個(gè)比較比較相對(duì)比較合于今天我們的直播主題，一個(gè)十歲的一個(gè)小朋友腳踝摔傷了。 CT。 呃，沒(méi)有骨折，一直有腫痛，顯示骨挫傷啊，兩個(gè)月后還沒(méi)有好，前期沒(méi)有，接下來(lái)該怎么治療？ 哎，所以最麻煩的，你這個(gè)其實(shí)講了一圈，你這些主訴沒(méi)有認(rèn)識(shí)到你的問(wèn)題。 你的問(wèn)題在于這個(gè)，當(dāng)時(shí)腳踝摔傷以后啊，它外側(cè)的距離前韌帶有沒(méi)有損傷，所以你一直磁共振顯示骨挫傷，但是有沒(méi)有顯示的損傷？ 如果韌帶有損傷。 反反復(fù)復(fù)有腫，第一療微波啊一些治療，如果有個(gè)了，你也沒(méi)法固定了那。 啊，有條件去一些運(yùn)動(dòng)康復(fù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一些康復(fù)訓(xùn)練啊，這是下一步啊處理的一個(gè)點(diǎn)。2023年06月02日50
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程千副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 骨科 都回答過(guò)了，我看一看啊。 你好，陳主任。 核磁報(bào)告的骨挫傷骨髓腫是骨折嗎？ 這個(gè)不是，這個(gè)應(yīng)該嚴(yán)格來(lái)講應(yīng)該不算骨折，它是一個(gè)挫傷啊，需不需要做癌，現(xiàn)在再看這個(gè)沒(méi)什么太大的必要啊，因?yàn)槲覀冞@個(gè)核磁呢，就就已經(jīng)比較敏感了，他如果是骨折的話，它會(huì)明顯的縮的啊，他既然就是一個(gè)水腫挫傷，它是不是骨折啊，就相當(dāng)于他就是一個(gè)損，又是一個(gè)相當(dāng)于力量比較大的一個(gè)骨頭，一個(gè)挫傷，鈍挫傷。 我覺(jué)得沒(méi)必要做片啊。2023年01月29日179
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 那第二個(gè)問(wèn)題，剛才我，嗯這個(gè)朋友問(wèn)的是核磁共振可以排除踝問(wèn)題的食品性骨折和細(xì)小的骨折，這個(gè)我們剛才講也講到了核磁共振檢查的目的性，核磁共振它是一個(gè)非常好的檢查手段，核磁共振它檢查非常靈敏，哪怕一些小的骨挫傷，骨頭里面一些出血，我們?cè)诤舜殴舱裆隙伎梢苑浅！? 那么那么核磁共振呢，就是因?yàn)樗舾?，所以?duì)于一些呃，在一些小的，如果說(shuō)沒(méi)有明顯的是移位的骨折和這種骨挫傷，我們?cè)诤舜派厦嬗袝r(shí)候可能很難分辨，那么如果需要完全診斷，就是非常準(zhǔn)確的去診斷骨折的話，最好的方法還是做CT檢查，CT它是更好的一個(gè)檢測(cè)手段，那么核磁它更加精細(xì)，如果從治療的角度來(lái)說(shuō)，做核磁共振是沒(méi)有問(wèn)題，是可以的，那么如果說(shuō)要存在比如說(shuō)其他的一些糾紛啊，鑒定這些方面的問(wèn)題，我們要做CT來(lái)進(jìn)行明確診斷，有沒(méi)有骨折的問(wèn)題。 就是臨床中有。2023年01月28日50
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周軍主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科 好，下一個(gè)問(wèn)題，骨折后兩個(gè)月拍片提示骨折線模糊，這是什么意思哈，那么首先如果是這個(gè)骨折，呃，是不管手術(shù)沒(méi)手術(shù)，如果是骨折的位置很好，就是沒(méi)有什么移位，或者是說(shuō)骨折的復(fù)位程度很好，又穩(wěn)定的話，那么恭喜你，骨折線模糊，這是好事情，說(shuō)明骨折在愈合。 知道吧，因?yàn)槲覀兯^的骨折線清晰，就是說(shuō)明骨頭沒(méi)長(zhǎng)，骨折線模糊說(shuō)明骨頭已經(jīng)在長(zhǎng)了，那么如果這個(gè)骨折的復(fù)位很好，或者本身位置就沒(méi)什么移位，呃，或者是說(shuō)，比如說(shuō)我不管是他手術(shù)或者不手術(shù)，保守治療給你復(fù)復(fù)好位，位置很好，那么出現(xiàn)了骨折性暈?zāi)：?，那是好事情，說(shuō)明骨折在展了啊，但是如果假如說(shuō)你是骨折畸形的那種叫，這就叫畸形愈合了，就不一定是好事情了，所以就是要看前提是你的骨折復(fù)位很好，固定也穩(wěn)定，那么這個(gè)時(shí)候骨折線模糊，這是好事情，說(shuō)明骨折在展了。 好，下一個(gè)問(wèn)題。2022年12月15日54
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付國(guó)建副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 那下面一個(gè)問(wèn)題就是近日進(jìn)入一個(gè)車禍傷，車禍?zhǔn)軅?，做CT提示脛骨的上端骨皮質(zhì)不連續(xù)，就是骨折還是骨裂。 骨皮質(zhì)的不連續(xù)就叫骨折，那骨裂它是骨折的一種類型，那么相對(duì)來(lái)說(shuō)骨裂呢，它是一種更加輕度的骨折，就是骨折沒(méi)有發(fā)生移位的骨折啊，所以這兩個(gè)其實(shí)它是一個(gè)話題，那么如果說(shuō)骨皮質(zhì)不連續(xù)，沒(méi)有發(fā)生移位，那么這種情況下，大部分可以通過(guò)保守治療，比如說(shuō)患肢的固定呀，通過(guò)石膏或者自覺(jué)固定，讓它慢慢愈合，一般能夠得到恢復(fù)的。 早起，每天起床走路。2022年12月13日38
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朱棟副主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 骨傷科 嗯，第五趾骨肌底部骨折兩個(gè)月，拍片骨折線還比第一次更加清晰了啊，怎么回事？ 啊，那這個(gè)是骨吸收嘛，愈合不是很好啊，骨折線清晰沒(méi)關(guān)系，那個(gè)骨小梁和骨痂生長(zhǎng)的情況怎么樣？如果有骨小梁通過(guò)骨折線，那沒(méi)問(wèn)題，如果有骨痂通過(guò)骨小梁，那也是好事情。 還有這個(gè)局部的疼痛，如果有疼痛，壓痛，叩痛，那說(shuō)明愈合不好，如果這個(gè)疼痛已經(jīng)消失，已經(jīng)不痛了，那說(shuō)明還是可以的啊，還要結(jié)合你的癥狀，還有片子。 聲音大一點(diǎn)。 我聲音已經(jīng)調(diào)到最大了。 對(duì)，查不出來(lái)。2022年12月08日96
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富靈杰主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 脊柱中心 呃，斯托骨折拍X光能不能看出來(lái)，這個(gè)多數(shù)情況下是可以看出來(lái)的啊，如果這個(gè)骨折寬大于幾個(gè)毫米。 那么這個(gè)時(shí)候呢，片子上就有顯示啊，這是這樣的，當(dāng)然有些情況下，這個(gè)石頭骨折受很多因素的影響，比如說(shuō)拍片子當(dāng)時(shí)條件不好，沒(méi)看出來(lái)啊，或者說(shuō)當(dāng)時(shí)呢，斯托的位移不是太明顯，沒(méi)看出來(lái)，那么過(guò)一段日記呢，有有有位置有變化才能看出來(lái)啊，那不管怎么樣，撕脫骨折相對(duì)來(lái)說(shuō)。 呃，手也好，腳也好，那么可能不是損傷太大，只需要保守治療就可以了啊，多數(shù)情況下是這樣啊，當(dāng)然你要問(wèn)的是一些極為特殊的部位的勢(shì)頭骨折，那么這個(gè)可能相對(duì)麻煩一點(diǎn)啊，可能是這樣一個(gè)情況啊，多數(shù)情況下能看出來(lái)，那少部分情況下可能跟成像的條件或者是外傷的情況有關(guān)啊，沒(méi)有照出來(lái)。 那么這個(gè)問(wèn)題是這樣的，12歲女孩。2022年11月18日58
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