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梁炳生主任醫(yī)師 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 骨科 ?舟骨骨折的發(fā)生率高，占腕骨骨折的60%~70%，多發(fā)生在舟骨腰部，占舟骨骨折的70%，舟骨結(jié)節(jié)及舟骨近端骨折各占10%-15%。因舟骨表面多為關(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血供較差，骨折后容易出血延遲愈合、不愈合或缺血性壞死。一、解剖1、舟骨是腕骨中唯一跨越遠(yuǎn)、近排腕骨的骨骼，在遠(yuǎn)、近排腕骨之間起到連接桿的作用，所以舟骨腰部在外傷時(shí)極易發(fā)生骨折。2、手舟骨的血供分布情況：血供主要來(lái)自于橈動(dòng)脈，分為背側(cè)組和掌側(cè)組。（1）背側(cè)組：主要來(lái)自橈動(dòng)脈舟骨背側(cè)支，多在橈腕背側(cè)韌帶附著處、背側(cè)嵴遠(yuǎn)側(cè)2/3入骨，逆向供應(yīng)舟骨近側(cè)的70～80%血供。（2）掌側(cè)組：多數(shù)來(lái)自橈動(dòng)脈舟骨掌側(cè)支，在結(jié)節(jié)部的掌外側(cè)進(jìn)入，負(fù)責(zé)遠(yuǎn)側(cè)20～30%的血供。3、舟骨的血供主要從腰部和結(jié)節(jié)部進(jìn)入，血流方向是從遠(yuǎn)而近地分布，腰部骨折可使近端骨血流中斷。舟骨周?chē)蟛糠譃檐浌敲妫瑹o(wú)骨膜覆蓋，骨折后需要靠?jī)?nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營(yíng)養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無(wú)菌性壞死。二，骨折分型主要根據(jù)骨折的位置、骨折線(xiàn)的方向及穩(wěn)定性分型。最常用的分型方法是Russe分型、Herbert分型及AO分型。1、按骨折部位分類(lèi)1)手舟骨結(jié)節(jié)骨折?2)手舟骨遠(yuǎn)1/3骨折?3)手舟骨腰部骨折?4)手舟骨近1/3骨折?2、Herbert分型A型:穩(wěn)定型骨折?A1手舟骨結(jié)節(jié)骨折??A2腰部骨折無(wú)移位。B型:不穩(wěn)定型骨折?B1手舟骨遠(yuǎn)端斜行骨折?B2手舟骨腰部骨折有移位?B3手舟骨近端骨折B4手舟骨骨折伴有腕骨脫位(經(jīng)手舟骨月骨周?chē)撐?C型:延遲愈合?傷后（4-6個(gè)月沒(méi)有愈合）?D型:明確的骨不連（傷后6個(gè)月沒(méi)有愈合）D1纖維連接型骨折?D2假關(guān)節(jié)形成型骨折3、AO分型AO分型將舟骨骨折分為A、B、C三個(gè)亞型。A型-結(jié)節(jié)撕脫型骨折：A1為結(jié)節(jié)皮質(zhì)撕脫骨折A2為結(jié)節(jié)較大塊骨折A3為結(jié)節(jié)多塊骨折B型-腰部骨折：B1為橫行骨折B2為斜行骨折B3為縱行骨折C型-多塊骨折或粉碎性骨折：C1型為舟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C2型為舟骨外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折C3型為舟骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折三、診斷1、外傷史，多因墜落或跌倒手掌著地所致。2、傷后腕橈側(cè)腫脹疼痛。鼻咽窩凹陷變淺或消失，局部壓痛明顯，拇指外展位縱向擠壓拇指時(shí)疼痛加劇。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，第1、2掌骨頭縱向叩擊痛陽(yáng)性。3、X片檢查?拍攝標(biāo)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位片和舟骨位X線(xiàn)片（腕尺偏30°正位）；?舟骨軸位（腕關(guān)節(jié)背伸尺偏位）?作用：充分展現(xiàn)舟骨軸長(zhǎng)，避免腕骨重疊，便于觀(guān)察骨折線(xiàn)及移位情況。此體位與腕關(guān)節(jié)尺偏位相關(guān)，是舟骨檢查的關(guān)鍵體位之一。拍攝方法：腕關(guān)節(jié)背伸并尺偏。4、CTCT對(duì)于高度懷疑舟骨骨折而X線(xiàn)片不明顯的可選擇。5、MR檢查MRI診斷舟骨骨折的敏感性為100%、特異性為92%，可了解近端骨折塊血供情況以及是否伴有韌帶損傷。四、治療Herbert曾報(bào)道，采用非手術(shù)治療的舟骨骨折愈合率為63%，非穩(wěn)定的舟骨骨折非手術(shù)治療后發(fā)生骨不連發(fā)生率高達(dá)46%~55%，非穩(wěn)定的舟骨骨折手術(shù)治療的愈合率則為85%。1、非手術(shù)治療方式無(wú)移位，穩(wěn)定性舟骨骨折???HerbertA型為穩(wěn)定型骨折，非手術(shù)治療行管型石膏固定為首選治療方案。非手術(shù)治療方案主要為長(zhǎng)臂管型石膏托固定6周，之后改短臂管型石膏再固定6周。2、有移位不穩(wěn)定性舟骨骨折經(jīng)皮內(nèi)固定對(duì)于移位的不穩(wěn)定性舟骨骨折，如果在前后位或斜位x線(xiàn)片上骨折塊錯(cuò)位超過(guò)1mm，手法復(fù)位+經(jīng)皮空心螺釘或穿針固定并應(yīng)用長(zhǎng)臂拇指人字形石膏固定。3、HerbertB型舟骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為首選的治療方案。?B1、B2、B4型適用于掌側(cè)入路。?B3型（近端骨折）適用于背側(cè)入路。?HerbertC型、D型骨折需行切開(kāi)植骨內(nèi)固定術(shù)，植骨材料可選擇自體髂骨及橈骨遠(yuǎn)端。背側(cè)帶蒂植骨治療對(duì)于復(fù)位良好的近端骨折有明顯作用。目前認(rèn)為植骨比改善血供更為重要，其主要作用是置人的骨塊能提供骨折愈合所需的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定。五、經(jīng)皮內(nèi)固定1、掌側(cè)經(jīng)皮舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉，仰臥位，前臂外展。2）腕關(guān)節(jié)背側(cè)墊無(wú)菌繃帶卷，手腕處于背伸狀態(tài)。3）于體表觸摸腕舟骨結(jié)節(jié),并用克氏針標(biāo)記進(jìn)針?lè)较?透視調(diào)整，用記號(hào)筆標(biāo)記。4）腕舟骨結(jié)節(jié)做小切口，分離周?chē)浗M織，自遠(yuǎn)端向近端，分別向背側(cè)、尺側(cè)各傾斜45°打入導(dǎo)針。5）透視正側(cè)位，調(diào)整導(dǎo)針位置,透視下見(jiàn)導(dǎo)針位置良好后用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口。2、背側(cè)經(jīng)皮手舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)1）臂叢麻醉?，于體表鼻煙窩處觸摸舟骨，并用克氏針標(biāo)記進(jìn)針?lè)较?，透視后調(diào)整。2）鼻煙窩處做小切口，自遠(yuǎn)端向近端，向尺骨莖突方向打人導(dǎo)針，3）透視正側(cè)位，調(diào)整導(dǎo)針位置，透視下見(jiàn)導(dǎo)針位置良好后，用空心鉆沿著導(dǎo)針鉆孔，擰入螺釘，加壓包扎傷口或者縫合一針。六、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定1、腕舟骨掌側(cè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)??掌側(cè)入路是舟骨骨折手術(shù)治療的經(jīng)典入路，多用于舟骨遠(yuǎn)端1/3和舟骨腰部骨折，暴露充分，不破壞背側(cè)血供。?1）前臂旋后，以舟骨結(jié)節(jié)為中心做切口，切口近側(cè)沿橈側(cè)屈腕肌腱橈側(cè)緣延伸2cm（其尺側(cè)有正中神經(jīng)掌皮支），向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)至掌橫紋，然后稍轉(zhuǎn)向橈側(cè)，朝向舟大多角和大多角掌骨關(guān)節(jié)（第一掌骨基底橈側(cè)）（切口中部相當(dāng)于橈骨莖突），在大多角骨表面沿肌纖維方向切開(kāi)魚(yú)際肌起點(diǎn)。注意切口呈“Z”子形，避免腕掌側(cè)形成索條狀疤痕。2）保護(hù)感覺(jué)神經(jīng)，結(jié)扎橈動(dòng)脈掌淺支。切開(kāi)橈側(cè)腕屈肌腱鞘，將肌腱牽向尺側(cè)并切開(kāi)腱鞘的深面。在大多角骨表面沿肌纖維方向切開(kāi)魚(yú)際肌起點(diǎn)，顯露舟大多角關(guān)節(jié)。3）從遠(yuǎn)側(cè)的舟骨結(jié)節(jié)部至近側(cè)的橈骨莖突尖縱行切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。在切口的近端關(guān)節(jié)囊增厚（舟月韌帶）好像橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)唇，將其切開(kāi)，更好地暴露舟骨近極。進(jìn)而顯露舟骨整個(gè)掌側(cè)面。4）找到舟大多角關(guān)節(jié)，插入剝離子，顯露舟骨遠(yuǎn)極，在舟骨遠(yuǎn)極關(guān)節(jié)囊切口的遠(yuǎn)端橫向切開(kāi)關(guān)節(jié)囊。（舟骨腰部位于橈側(cè)腕屈肌腱和近側(cè)腕橫紋的交叉處）。5）右利手術(shù)者坐在病人頭側(cè)（右腕舟骨骨折），腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，沿舟骨長(zhǎng)軸將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。要確保導(dǎo)針位于近極和遠(yuǎn)極的中心。自舟骨遠(yuǎn)端Herbert釘固定。6）植骨，修復(fù)舟月韌帶，由近及遠(yuǎn)褥式縫合關(guān)節(jié)囊及舟大多角關(guān)節(jié)囊。2、腕舟骨背側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?1）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折2）鼻煙窩S切口，長(zhǎng)約4～5cm，保護(hù)橈神經(jīng)淺支及橈A腕背支，分別牽開(kāi)拇長(zhǎng)伸肌腱與拇短伸肌腱，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，腕尺偏顯露舟骨骨折部。3）從舟骨結(jié)節(jié)部尖端尺側(cè)緣插入克針，腕輕度橈偏并將舟骨置于垂直位，沿舟骨長(zhǎng)軸，將克針指向偏背側(cè)方向打入舟骨。3、腕舟骨背側(cè)逆行法入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?1）以L(fǎng)ister結(jié)節(jié)為中心做3～4cm直切口，游離拇長(zhǎng)伸、橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸牽向橈側(cè)，縱行切開(kāi)舟月關(guān)節(jié)淺面的腕關(guān)節(jié)囊，顯露骨折，1.0克針臨時(shí)固定。2）完全屈曲腕關(guān)節(jié)，充分顯露舟骨近極，自近極尖端，沿舟骨中軸（向掌側(cè)和橈側(cè)方向，與外展拇指的方向一致）鉆孔，置入Herbert釘，埋入關(guān)節(jié)軟骨下。（注意：螺絲釘指向舟骨掌橈側(cè)結(jié)節(jié)部）3）適用于舟骨近側(cè)1/3骨折，屈腕切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，看到舟骨近極和舟月聯(lián)合。螺絲釘入點(diǎn)盡可能靠近舟月韌帶，稍偏于拇指列掌側(cè)。4）不打石膏，6周復(fù)查。七，術(shù)后康復(fù)鍛煉：1、固定期（0-6周）以制動(dòng)為主，輔以手指被動(dòng)活動(dòng)預(yù)防僵硬。2、功能恢復(fù)期（6-12周）：逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈伸、橈尺偏訓(xùn)練，結(jié)合物理治療改善活動(dòng)度。3、強(qiáng)化期（12周后）：針對(duì)職業(yè)需求（如運(yùn)動(dòng)員）設(shè)計(jì)力量訓(xùn)練，避免過(guò)早負(fù)重。4、工作期（半年后）：開(kāi)始逐漸恢復(fù)原工作。八，腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥1，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限?少數(shù)患者長(zhǎng)期石膏固定后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,經(jīng)積極康復(fù)鍛煉后一般能恢復(fù)。2、瘢痕攣縮?腕舟骨骨折切開(kāi)復(fù)位后少數(shù)患者可能出現(xiàn)瘢痕攣縮。部分患者掌側(cè)皮神經(jīng)或橈神經(jīng)背側(cè)感覺(jué)支受到損傷，術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)瘤等并發(fā)癥。術(shù)者在具體操作時(shí)應(yīng)小心謹(jǐn)慎，避免損傷。3.腕舟骨骨折延遲愈合、不愈合?移位舟骨骨折骨不連率92%，缺血性壞死率30～40%，常見(jiàn)于近端1/3骨折。腕舟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后可能出現(xiàn)延遲愈合，若出現(xiàn)延遲愈合，可以增加外固定的時(shí)間，定期復(fù)查。若出現(xiàn)骨折不愈合，可以植骨、帶血管骨瓣移植修復(fù)術(shù)。4.腕舟骨壞死??近側(cè)骨折塊切除術(shù)（骨折塊小于舟骨1/4，硬化，粉碎，移位。同時(shí)橈骨莖突切除）。?近側(cè)列腕骨切除術(shù)。?部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。5、舟骨不愈合塌陷分期（SLAC腕）SLAC腕是指舟月骨晚期塌陷，是腕部關(guān)節(jié)炎的最常見(jiàn)形式。?舟骨骨折不愈合不可避免發(fā)生退行性關(guān)節(jié)炎，可能需數(shù)年時(shí)間。?X片表現(xiàn)：橈舟間隙變窄，頭月間隙變窄，囊性變，明顯的背側(cè)嵌入節(jié)段的不穩(wěn)定。?典型的退變變化有特定的順序，這是由于舟骨、月骨、橈骨關(guān)節(jié)面的排列順序問(wèn)題引起的。最初累及橈舟關(guān)節(jié)，然后跨過(guò)橈月關(guān)節(jié)累及頭月關(guān)節(jié)。?舟骨骨折不愈合伴有關(guān)節(jié)炎術(shù)式選擇：1）橈骨莖突切除；2）近側(cè)骨折塊切除；遠(yuǎn)側(cè)骨折塊和罕見(jiàn)的整個(gè)舟骨切除術(shù)；3）近側(cè)列腕骨切除術(shù)；4）傳統(tǒng)的植骨術(shù)；5）帶血管的骨移植；6）部分或全部腕關(guān)節(jié)融合術(shù)。7）Preiser?。ㄖ酃枪菈乃溃┍憩F(xiàn)為腕部疼痛。X片、MRI和CT可以確定舟骨的血供及舟骨破壞的程度。可采用血管成形術(shù)來(lái)保護(hù)舟骨的結(jié)構(gòu)（治療方法同月骨缺血性壞死）。如果發(fā)生嚴(yán)重的舟骨塌陷或者橈腕關(guān)節(jié)炎，可以采取“舟骨切除并頭月三角鉤骨融合術(shù)（四角融合）”?；蛘呓鼈?cè)列腕骨切除手術(shù)。九、臨床病例xx男36歲腕舟骨骨折掌側(cè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?。2025.7.1于太原聯(lián)系方式：山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨顯微手外科病區(qū)地點(diǎn)與電話(huà)：山大二院住院部3號(hào)樓7層.0351-3365107?門(mén)診預(yù)約掛號(hào)：“健康山西網(wǎng)”預(yù)約掛號(hào)門(mén)診預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”山大二院專(zhuān)家門(mén)診：山大二院骨科門(mén)診1017診室門(mén)診時(shí)間：周二上午（梁炳生主任醫(yī)師）特需專(zhuān)家門(mén)診：山大二院體檢中心2樓門(mén)診時(shí)間：周一下午山大二院南院區(qū)專(zhuān)家門(mén)診：南院骨科門(mén)診門(mén)診時(shí)間：周一上午?山西老年康復(fù)醫(yī)院門(mén)診預(yù)約掛號(hào)：現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約門(mén)診預(yù)約加號(hào)：“好大夫網(wǎng)”山西老年康復(fù)醫(yī)院專(zhuān)家門(mén)診地點(diǎn)：一樓骨科門(mén)診門(mén)診時(shí)間：周五上午文章部分內(nèi)容引用于“坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)”“格林手外科學(xué)”“津下手外科學(xué)”“手外科全書(shū)”與網(wǎng)絡(luò)，如果侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除。07月02日
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 ?昔父親出外云游，遇一長(zhǎng)者，傳父一方：黑木耳一味，以水發(fā)開(kāi)，瀝干后入竹筒內(nèi)，加紅糖，以另一細(xì)竹筒搗，搗如泥，外敷患處，可治骨折、跌打損傷、癰腫瘡毒，其效如神。父即函示于我，云此方或于臨床有助。???1、初得此方，不以為然。忽一日，一患者抬入診室。云與人斗毆，腰被木桌擠傷。當(dāng)時(shí)劇痛暈死在地，后至醫(yī)院檢查X片示：腰椎壓縮骨折1/3以上。要求住院治療，且云此病須若干時(shí)間、若干金錢(qián)。家屬苦于無(wú)錢(qián)，慕我父親治跌打損傷效佳，遂來(lái)求診。???當(dāng)時(shí)我尚未治過(guò)類(lèi)似骨科疾病，父又外出，但見(jiàn)患者痛苦難當(dāng)，只得勉為其難。開(kāi)理氣活血提傷化瘀之劑幾付。另以黑木耳加紅糖搗如泥狀，外敷于其痛處。越二日，為其換藥，患者竟已基本不痛了。我信心大增，遂以上方續(xù)治。半月后，患者自覺(jué)活動(dòng)自如，腰痛若失，竟不聽(tīng)囑咐自行起床了。后變天、過(guò)勞后偶有疼痛，外貼黑膏藥即癥狀消失。此患者，男，六十歲，是我所治療中好的最快的一例。???2、岳父外出，不慎從樓梯上跌下。左髕骨骨破成3塊。初至本地中醫(yī)院包扎敷藥，繼以石膏固定患肢。時(shí)天煩熱，岳父活動(dòng)不便，傷處疼痛。加之石膏綁腿沉重，深以為苦。竟然當(dāng)日就拆開(kāi)固定之石膏，我觀(guān)其對(duì)醫(yī)院處理不滿(mǎn)，遂提出為其治療。仍以黑木耳與紅糖搗后外敷局部。并囑其靜養(yǎng)。越二日，疼痛大減。二周余，遂活動(dòng)自如。唯傷處漫腫，后以中藥外用熏洗而愈。???后繼以上方治療了骨折3例。一例腰椎壓縮骨折73歲，1周疼痛基本消失，1月愈。本月治療一例47歲瓦工，施工時(shí)從樓上跌下，致腰椎壓縮骨折，1周疼痛基本消失，20日起床，1月愈。一例橈骨骨折1例，75歲，兩周愈。???另：本方曾治一例下肢潰爛性瘡毒，因效不顯而用他法。我想，本法可能對(duì)于腫瘍效果較好，用于潰瘍因有糖類(lèi)發(fā)酵作用，故而效差。用于其他癰腫瘡毒尚無(wú)經(jīng)驗(yàn)。???補(bǔ)記：黑木耳用于骨折，我查閱過(guò)一些資料，均未見(jiàn)記載。另外其用法也非常有趣，黑木耳置一大竹筒內(nèi)，以另一小竹桿搗。木耳為膠質(zhì)，根本不能搗亂，但加用紅糖后，非常容易就可以將其搗成泥狀了。而且是相當(dāng)有粘性的泥狀物。???如果沒(méi)有破皮加嫩生姜搗敷就會(huì)消腫很快。???紅糖不用加水。木耳要用水先發(fā)開(kāi)，用溫水冷水都行。轉(zhuǎn)自https://mp.weixin.qq.com/s/5nL8dJ-9xSJtDhRPXXBd8g01月19日100
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袁林主治醫(yī)師 河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院鄭州院區(qū) 膝關(guān)節(jié)外科診療中心 PCL止點(diǎn)撕脫骨折的診療與術(shù)后功能鍛煉【前言】后交叉韌帶（posteriorcruciateligament，PCL）是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最強(qiáng)韌的韌帶，是穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)之一，在維持膝關(guān)節(jié)前后向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定中起不可替代的作用。外傷可致PCL損傷，約70%的PCL損傷為PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，其可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而加速膝關(guān)節(jié)退變，易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙等后遺癥。【解剖】PCL起自股骨內(nèi)側(cè)髁的外側(cè)面，向后外下方走行，止于脛骨髁間棘后部。大體形態(tài)上，PCL兩端粗大，中間細(xì)小，這種結(jié)構(gòu)與其功能相適應(yīng)。股骨、脛骨附著處相對(duì)較寬，纖維分散，使附著區(qū)面積增加，附著更加牢固；其中間細(xì)小，更有利于適應(yīng)股骨髁間窩狹小的空間，可避免與前交叉韌帶或關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)發(fā)生撞擊、摩擦。其纖維束在屈膝過(guò)程中依次緊張與松弛，纖維束間無(wú)明顯界限。在無(wú)應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動(dòng)時(shí)，PCL中的纖維束均松弛，僅在過(guò)伸與過(guò)屈時(shí)有部分纖維束明顯緊張。在脛骨后向應(yīng)力條件下進(jìn)行屈伸活動(dòng)時(shí)，不同屈膝角度下PCL均有不同的纖維束緊張，既可防止脛骨后向移位，又可防止膝關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)翻、外翻和過(guò)度旋轉(zhuǎn)，是膝關(guān)節(jié)保持后向穩(wěn)定性的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其作用可達(dá)90%。由于脛骨平臺(tái)后側(cè)PCL止點(diǎn)處骨皮質(zhì)較薄，部分撕脫骨折為粉碎性骨折或骨折塊較小。PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可破壞PCL的結(jié)構(gòu)，使其失去正常張力，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向和旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定，且由于PCL的牽拉作用，其止點(diǎn)骨折塊可進(jìn)入髁間窩，導(dǎo)致撞擊；部分游離骨折塊可能進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔，形成游離體，磨損半月板和關(guān)節(jié)面，加速膝關(guān)節(jié)退變；部分患者可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)卡鎖癥狀，影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，對(duì)患者的膝關(guān)節(jié)功能及日常生活造成嚴(yán)重影響。部分早期保守治療的患者后期也因骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等仍需行手術(shù)治療?！静∫颉慷嘤蓜?chuàng)傷引起主要分為三類(lèi)：（1）“儀表板損傷”：即在膝關(guān)節(jié)屈曲情況下，由前向后的力量作用于脛骨近端，導(dǎo)致脛骨近端明顯后移，從而損傷PCL；（2）膝關(guān)節(jié)過(guò)伸損傷：多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)中脛骨膝關(guān)節(jié)直接撞擊。（3）運(yùn)動(dòng)中摔倒扭傷：脛骨平臺(tái)后側(cè)多為松質(zhì)骨，抗張力性能較差。PCL撕脫骨折的發(fā)生率較之PCL實(shí)質(zhì)部斷裂更為常見(jiàn)，其約占PCL損傷的70%，這與前交叉韌帶恰好相反。【分級(jí)】根據(jù)PCL脛骨端撕脫骨折的骨塊移位程度，Meyers和McKeever分型分為III型，I型：無(wú)移位骨折；II型：骨折塊呈合頁(yè)狀，有軟組織鉸鏈于一側(cè)相連。ⅡI型：完全移位性骨折。Ⅰ型骨折可采取保守治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折往往需要手術(shù)治療?！緳z查】隨著CT和磁共振成像的普及應(yīng)用，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的漏診越來(lái)越少。【治療】PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床治療方法可分為兩類(lèi)：非手術(shù)治療與手術(shù)治療。保守治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折復(fù)位要求較高，大多數(shù)患者需接受手術(shù)治療；傳統(tǒng)治療方法以石膏固定等非手術(shù)治療為主。有學(xué)者認(rèn)為若PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折移位不超過(guò)3mm、膝關(guān)節(jié)后抽屜試驗(yàn)無(wú)明顯陽(yáng)性，可采取石膏固定于膝關(guān)節(jié)功能位4～6周后，給予積極患肢功能鍛煉；另有學(xué)者認(rèn)為骨折移位<5mm、抽屜試驗(yàn)直向位移<10mm的患者也可進(jìn)行非手術(shù)治療，如骨折移位>5mm、抽屜試驗(yàn)直向位移>10mm，應(yīng)給予手術(shù)治療。手術(shù)治療目前，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療方法已由傳統(tǒng)非手術(shù)治療轉(zhuǎn)為積極的手術(shù)治療。手術(shù)方式主要有切開(kāi)復(fù)位固定、關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定和關(guān)節(jié)鏡下PCL重建三大類(lèi)?！厩虚_(kāi)復(fù)位】切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)是PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折較為經(jīng)典的手術(shù)方式。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)已演化出多種入路和固定方式。其中，腘窩“S”形手術(shù)入路最為經(jīng)典，該入路可充分暴露骨折部位，利于骨折復(fù)位和固定；但該手術(shù)方式損傷較大，腘窩部神經(jīng)血管易受損，且術(shù)后患者易出現(xiàn)脂肪液化、愈合不良、瘢痕粘連等并發(fā)癥。1990年Burks等首次提出一種簡(jiǎn)化的后入路，該入路采取腘窩皮膚橫紋倒“L”形切口，通過(guò)肌間隙暴露膝關(guān)節(jié)囊及骨折部位，損傷較小。該方法既能充分暴露骨折，也可保護(hù)好腘窩內(nèi)神經(jīng)血管，已逐漸成為PCL撕脫骨折的標(biāo)準(zhǔn)入路。另有學(xué)者采用后內(nèi)側(cè)改良小“S”入路，研究提示該入路損傷小，在保護(hù)好神經(jīng)血管的同時(shí)也可充分暴露骨折，且可避免倒“L”形皮瓣尖部缺血性壞死?！娟P(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定術(shù)】近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始采用關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。在手術(shù)方法上，縫線(xiàn)固定主要有單隧道、雙隧道、“Y”形隧道等方法。雙隧道骨橋技術(shù)目前應(yīng)用較為廣泛，操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但需使用1枚外排錨釘進(jìn)行縫線(xiàn)末端的加壓以確保骨折塊固定牢固。“Y”形隧道類(lèi)似于雙隧道技術(shù)，但入口端隧道相對(duì)較大，操作技術(shù)難度稍有增加。單隧道技術(shù)則較為復(fù)雜，需配合外排錨釘或懸吊鋼板使用，費(fèi)用偏高。對(duì)兒童PCL脛骨撕脫骨折則可采用高強(qiáng)度縫線(xiàn)進(jìn)行縫合而無(wú)需螺釘?shù)裙潭?，也可取得良好的療效。也有學(xué)者對(duì)成年患者亦采取關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下高強(qiáng)度縫線(xiàn)縫合固定，配合術(shù)后規(guī)范的肢體康復(fù)及功能鍛煉等，患者關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，無(wú)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生，膝關(guān)節(jié)功能良好?！娟P(guān)節(jié)鏡下PCL重建術(shù)】PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折易于漏診，部分患者在確診時(shí)已為陳舊性骨折。對(duì)部分骨折移位明顯者，PCL攣縮及骨折塊骨質(zhì)吸收導(dǎo)致骨折復(fù)位固定困難。因此，通常不建議復(fù)位固定，而是行PCL重建手術(shù)治療。此外，合并前交叉韌帶或膝關(guān)節(jié)脫位等多發(fā)韌帶損傷者，亦建議行PCL重建術(shù)治療。諸多研究提示，PCL重建可有效恢復(fù)患者的生活及運(yùn)動(dòng)能力，臨床療效良好。傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，往往需要較大的手術(shù)切口，這意味著更多的組織分離、更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后相對(duì)緩慢的恢復(fù)過(guò)程?；颊卟粌H要承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷所帶來(lái)的疼痛，還面臨著傷口感染、關(guān)節(jié)粘連等諸多并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后留下的疤痕也可能給患者帶來(lái)心理上的負(fù)擔(dān)。而關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只需在膝關(guān)節(jié)周?chē)鰩讉€(gè)微小的切口，通常每個(gè)切口的長(zhǎng)度僅在0.5-1cm左右。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、高效、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì)，成為了后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折治療的理想選擇。【功能康復(fù)】（1）踝泵功能鍛煉坐姿或仰臥位，往復(fù)進(jìn)行背屈-跖屈動(dòng)作，全天盡可能的多的進(jìn)行踝泵練習(xí)，保持良好的血液循環(huán)。?（2）直腿抬高患者仰臥位，收縮股四頭肌，保持膝關(guān)節(jié)伸直，同時(shí)將下肢抬高離開(kāi)床面。保持在45度1～2秒，隨后緩慢下落，每組10次，每天3組。（訓(xùn)練過(guò)程中保持整個(gè)腰部緊貼床面，不能出現(xiàn)酸痛感）?（3）側(cè)方直腿抬高側(cè)臥位，保持身體成一條直線(xiàn)；患側(cè)勾腳踝腿伸直，吸氣放松，呼氣緩慢將腿向上抬至最高并維持3秒，感受臀部外側(cè)收縮發(fā)力；10次/組，3組/天。（訓(xùn)練過(guò)程中保持腰部肌群沒(méi)有代償，不能出現(xiàn)酸痛感。）?間斷冰敷：可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹；術(shù)后48-72小時(shí)是內(nèi)切口最容易發(fā)生出血的階段，每次冰敷時(shí)間為15～20分鐘，每隔2～3小時(shí)可進(jìn)行1次冰敷，如果發(fā)熱、腫脹、疼痛等癥狀明顯，可每隔1～2小時(shí)冰敷1次。抬高患肢；?支具及拐杖使用時(shí)間：建議術(shù)后支具先伸直位固定2周（小腿近端后方使用棉墊墊高）。2周后更換卡盤(pán)式支具固定至術(shù)后2個(gè)月：2-6周支具每天佩戴（一定綁緊），且包括睡覺(jué)時(shí)也需要佩戴支具，不負(fù)重鍛煉時(shí)支具度數(shù)調(diào)到90°，鍛煉完成時(shí)支具調(diào)回0°；6周后逐漸負(fù)重行走時(shí)支具可逐步調(diào)成30°-60°-90°，且睡眠時(shí)可除去支具。8周后支具0-120°，除行走時(shí)，其余時(shí)間可去除支具；扶拐需8-10周。負(fù)重要求：術(shù)后拔除引流即可下地（此時(shí)是佩戴伸直位的支具下地），要求腳尖輕度著地（但不負(fù)重），行走腳離開(kāi)地面反而增加對(duì)韌帶拉力，是有害的，必須扶拐！術(shù)后行走是為了方便生活，并減少深靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)，但絕不可過(guò)多行走，因會(huì)致關(guān)節(jié)積液增多，影響愈合！4周后可逐步負(fù)重（踩地力量10kg內(nèi)），6-8周可逐漸增加負(fù)重（15-30kg），至10-12周可完全負(fù)重，并逐步練習(xí)棄拐。半年內(nèi)禁止深蹲。屈曲鍛煉：術(shù)后第7天起開(kāi)始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)非負(fù)重持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，活動(dòng)角度從10°~30°開(kāi)始，每次增加5°~10°，1周后調(diào)整為31°~50°，2-3周調(diào)整為51~90°4-6周后調(diào)整為91°~119°，6周后調(diào)整>120°訓(xùn)練時(shí)間60~90min/次，1次/d。（部分圖片為網(wǎng)絡(luò)圖片，侵刪）????????01月04日217
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彭統(tǒng)華副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江西 中西醫(yī)結(jié)合科 【組成】當(dāng)歸9g，芍藥6g，木香6g，生地黃9g，紅花6g，赤芍6g，續(xù)斷12g，桃仁6g，川芎6g，澤蘭9g，蘇木6g，乳香6g，沒(méi)藥6g，甘草6g，大黃6g。每天1劑，水煎服?！拘в谩勘痉綖樽?zhèn)黩?yàn)方，是治療骨折脫位早期及急性軟組織損傷等的通用方。功能活血化瘀，行氣止痛，消炎鎮(zhèn)痛。本方配伍法度嚴(yán)謹(jǐn)，散收相兼，祛邪不傷正，扶正不留邪，變通靈活，加減化裁適應(yīng)證廣泛，應(yīng)用于臨床150余年，治療過(guò)數(shù)以十萬(wàn)計(jì)的骨傷科病人，療效卓著。2024年11月05日376
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2024年10月30日218
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曾紀(jì)洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠(yuǎn)端假體周?chē)钦鄣闹委?2020)TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement?QuinziDA,ChildsS,LipofJS,SoinSP,RicciardiBF.TheTreatmentofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeReplacement:ACriticalAnalysisReview[J].JBJSRev,2020,8(9):e2000003.轉(zhuǎn)載文章的原鏈接1：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33151645/轉(zhuǎn)載文章的原鏈接2：https://journals.lww.com/jbjsreviews/abstract/2020/09000/the_treatment_of_periprosthetic_distal_femoral.5.aspx?Abstract??Periprostheticdistalfemoralfractureaftertotalkneearthroplastycarriessubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.??Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithconservativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.??Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailingandlockedplatingarefavoredforsurgicaltreatmentinmostfractureswhenbonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.??Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorfemoralcomponentloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.??Furtherstudieswithregardtotheuseofintramedullarynailing,lockedplating,anddistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無(wú)論采用何種固定技術(shù)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨遠(yuǎn)端假體周?chē)钦鄣陌l(fā)病率和死亡率都很高。與保守治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因?yàn)槭中g(shù)治療的不愈合、不愈合率高，并且在鑄造或支具后再次手術(shù)。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當(dāng)遠(yuǎn)端碎片的骨量允許適當(dāng)?shù)墓潭〞r(shí)，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠(yuǎn)端骨缺損或股骨假體松動(dòng)的情況下，股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進(jìn)一步研究髓內(nèi)釘、鎖定鋼板和股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的應(yīng)用，以完善每種技術(shù)的適應(yīng)癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。?EpidemiologyPeriprostheticfractureisoneofthemostcommoncomplicationsaftertotalkneearthroplasty,withratesof0.3%to3.5%inthefirst4yearsafterthesurgicalprocedure1,2.Periprostheticsupracondylardistalfemoralfractureisthemostcommontypeofperiprostheticfractureaftertotalkneearthroplasty3.Thesefracturestypicallyoccuringeriatricpatientswithosteoporosis,withameanageof.70yearsandanincidenceoffemalepatientsof.70%inmoststudies4-6.Thesefracturesresultinsubstantialmortalityandmorbidity,withstudiesshowingamortalityrateofapproximately15%at1yearafterthesurgicalprocedure4,5.Despiteadvancesinimplantdesignandknowledgeoffracturemanagement,subsequentratesoflossofambulatoryindependence,needforsurgicalfixation,andpostoperativecomplicationsallremainhighinthispatientpopulation.Changesinfracturefixationdevicesandtotalkneereplacementdesign,particularlytheintercondylarbox,havechangedthewaythesefracturesaremanagedinthepast2decades;however,thereisstillconsiderablecontroversyastotheoptimalmethodstoaddresstheseinjuries.Thepurposeofourcriticalanalysisreviewwastopresentthecurrentconceptsoffracturefixationandprostheticreplacementmethodsforperiprostheticdistalfemoralfractureandprovideevidence-basedrecommendationsontheirmanagement.?ClassificationAnumberofclassificationsystemshavebeenutilizedtostandardizethedescriptionofperiprostheticdistalfemoralfractures,andmoststudieshaveutilizedclassificationsbySuetal.,RorabeckandTaylor,ortheOTA/AOtodescribethesefractures(TableI)7,8.Themostimportantconceptsfromtheseclassificationsystemswithregardtothetreatmentofthesefracturesarethepresenceofdisplacementorcomminution,theamountandqualityofavailablebonestockinthedistalfragment,andthepresenceofawell-fixedorloosefemoralcomponent.??TABLEICommonClassificationSystemstoDescribePeriprostheticDistalFemoralFractureAfterTKA7.SuET,KubiakEN,DewalH,HiebertR,DiCesarePE.Aproposedclassificationofsupracondylarfemurfracturesabovetotalkneearthroplasties.JArthroplasty.2006Apr;21(3):405-8.?NonoperativeManagementNonoperativemanagementofperiprostheticdistalfemoralfracturesiscurrentlyreservedfornondisplacedfracturesinotherwisenonambulatorypatients,thoseunsuitableforanesthesia,orthosewithwound-healingriskfactorstoogreattoundergoasurgicalprocedure9.Fracturesinthiscohortofpatientsmaybeduetofallsorevenlower-energyeventssuchastransfersassistedbystafforfamilymembers.Nonoperativemanagementmaybeundertakenwiththeuseofahingedkneebraceorcasting.Patientswhoundergoacourseofnonoperativemanagementmustbecloselyfollowedradiographicallytoensurethatthefracturedoesnothaveprogressivedisplacement,whichcanresultinskincompromise,andcloseclinicalfollow-upisnecessarytodecreasethelikelihoodofskinbreakdownorulcerationbeneaththeimmobilizationdevice.Historicalstudiesofnonoperativemanagementforperiprostheticdistalfemoralfracturesconsistedofcastingorfunctionalbracingwithorwithouttractionorclosedreduction9-11.Despitetheadvantagesofavoidingasurgicalprocedurewithnonoperativemanagement,nonunionsoccurinupto12%to40%ofcases,andhighratesofsubsequentsurgicalproceduresofbetween15%and30%havebeenreportedwithnonoperativetreatment,includingforimplant-relatedcomplicationsrequiringprostheticexchange,malunion,andnonunion,whichisgreaterthanformodernmethodsofinternalfixation9-12.Additionally,theclosedreductionofdisplacedfracturesresultsinhighratesofmalunion,particularlyinvarusalignment,whichoccurredinthemajorityofpatientstreatedwiththismethod9,11.Eveninthesettingofaminimallydisplacedfracture,nonoperativetreatmentcanresultinanincreasedriskofarthrofibrosis,withmanypatientslosingrangeofmotionaftertreatmentandhavingprogressivedisplacementovertime13.Giventheserisksandpoorresultsfromstudiesofnonoperativemanagement,mostpatientsundergosurgicalfixationfortheseinjuries.?OperativeTreatmentOperativetreatmentremainstheprimarymethodoftreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesinthesettingofTKA.Theaimsofoperativemanagement,comparedwithnonoperativetreatmentwithcastingorbracing,aretoallowforearlymobilizationandtopreventlatedisplacement.Internalfixationremainsthemostcommonmethodofsurgicaltreatment,andexternalfixationisrarelyusedinthesettingofclosedfracturesbecauseoftheriskofinfectionandtheneedforkneejointimmobilization.Advancesinimplanttechnologyandapplicationofinternalfixationprincipleshaveimprovedtheoverallmanagementofthisfracturepattern14.Bothplate-and-screwconstructsand/orintramedullarynailconstructshavebeenusedwithvaryingdegreesofsuccess.?Plate-and-ScrewFixationOpenreductionandinternalfixation(ORIF)withplate-and-screwfixationhasbecomeroutineinthemanagementofperiprostheticdistalfemoralfractures.Earlierstudiessuccessfullyutilizedconventionalplatingtechniquesconsistingmostlyoffixed-angledevicesordynamiccondylarscrewstoimproveunionrates,toreducetheincidenceofmalunion,andtoacceleratetheadvancementofpost-treatmentambulatorystatuscomparedwithconservativetreatment13.Despitethisadvance,ratesoffailurewithconventionalfixationoccurredbetween7%and15%ofcases15.Additionally,ahighincidenceofbone-graftingwasneededwithconventionalplating(.50%insomeseries),andconventionalplatingneededmoreextensilesurgicalapproachescomparedwiththelessinvasiveapproachesachievablewithnewerplatedesigns15,16.BecauseoftheelderlypatientpopulationandpoorbonequalityproximaltoaTKR,internalfixationtechniquesthatareanalternativetoconventionalplatinghavebeensoughtinrecentyears.Thedevelopmentoflockingplatesallowedforaminimallyinvasiveapplicationofafixed-angleconstructforthedistalfragmentwithmanypointsoffixation,whichwasanimprovementoverpreexistingfractureplates(Fig.1)14,15.Additionally,lockedplatesallowedforbothrigidandbridgingtechniquesforthemetaphysealordiaphysealfracturecomponentandcanbeplacedutilizingminimallyinvasive,soft-tissue-sparingtechniques,although,inosteoporoticbonewithextensivecomminution,abridgingconstructismostsuccessful14,17,18.Thesurgicaltechniquecandictatewhethertheload-bearingconstructwillprovideabsoluteorrelativestabilitybasedonthetypeofscrews(lockingcomparedwithnonlocking),thespreadofscrews,andadjunctstotheplatesuchaslagscrewsandcables.Furthermore,inosteoporoticbone,lockingscrewoptionscanimprovefixationcomparedwithnonlockingscrewsandcanallowtheindirectreductionofthemetaphyseal-diaphysealjunctionandperiarticularfragments.Plate-and-screwconstructsalsohavetheabilitytobridgethefemur,decreasingthechanceofastress-riserbetweenipsilateraltotalhipreplacementstemsandsupracondylardistalfemoralfractures19.Inaddition,inverydistalfractures(e.g.,SuTypeIII),dual-platingconstructscanalsobeconsideredformorerigidfixationandearlymobilization20.??Fig.1Figs.1-Athrough1-ERadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewithalockedplate:preoperativeanteroposterior(Fig.1-A)andlateral(Fig.1-B)viewsandpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.1-Cand1-D)andlateralview(Fig.1-E).??IntramedullaryNailFixationAnotheroptionfortreatingperiprostheticdistalfemoralfracturesisintramedullaryfixationwithantegradeorretrogradeintramedullarynail.Retrogradeintramedullarynailsareusedmorefrequentlybecausetheyhavemorereliablefixationinthedistalfemoralsegmentcomparedwithantegradenailswithlimiteddistallockingoptionsandscrewspread21.Theindicationforaretrogradeintramedullarynailinthissettingisawell-fixedimplantwithanopenboxthatwillaccommodateanappropriatestartingpointandnoipsilateraltotalhipreplacement(Fig.2).Comparedwiththeload-bearinglockingandnonlockingplates,theload-sharingintramedullarynailallowsforsecondarybone-healingthroughcallusformationandearlyweight-bearinginlength-stablefracturepatterns13.Otherbenefitsofretrogradeintramedullarynailsincludelimitedsurgicalexposure,minimalsoft-tissuestripping,andrelativeeaseofplacement21.Theuseofthistechniqueisrestrictedonthebasisofthepatient’spreexistingimplantdesignandpresenceofanipsilateraltotalhipreplacement21,22.Kneereplacementcomponentswithaclosedboxorposteriornotcharenotcompatiblewithretrogradeintramedullarynails,althoughmostmodernimplantshaveopen-boxdesigns23.InaSawbonesmodeltosimulateaperiprostheticfractureinatotalkneereplacement,itwastechnicallyfeasibletoplacethemajorityofretrogradeintramedullarynaildesignsthroughmanyofthemostcommonlyusedtotalkneereplacementdesigns;however,thisoftenresultedinexcessforceneededforinsertionanddamagetothenailasitpassesthroughtheimplantbox24.Additionally,mosttotalkneereplacementdesignsresultinnailinsertioninamoreposteriorstartingpointthaninanativekneeduetotheprostheticdesign,whichcarriesariskofanteriorcorticalperforationandextensiondeformity,whichishigherincruciate-retainingdesignscomparedwithposteriorstabilizeddesigns22,24.Pelfortetal.founda23%incidenceofanextensiondeformityof.10°withtheuseofretrogradeintramedullarynailsforperiprostheticdistalfemoralfractures;however,thisdidnotaffectradiographicunion,totalkneereplacementloosening,orpatient-reportedfunctioncomparedwiththosewithoutthisdeformityataminimumfollow-upof4years25.Anotherdisadvantageofretrogradeintramedullarynailsisachievingadequatefixationinfracturesdistaltotheanteriorflangeofthefemoralimplant.Thismaybedifficultwitharetrogradeintramedullarynailduetomorelimitedscrewoptions,andatleast2lockedscrewsshouldbeusedinthedistalfragmenttoreducetheriskofnonunionandimplantfailure26,27.??Fig.2Figs.2-Athrough2-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-Iperiprostheticdistalfemoralfracturewitharetrogradeintramedullarynail:preoperativeanteroposterior(Fig.2-A)andlateral(Fig.2-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.2-C)andlateral(Fig.2-D)views.??CombinedIntramedullaryNailandPlate-and-ScrewConstructsRecently,increasedinterestincombinedlockingplateandintramedullaryfixationtechniquesbyeithercorticalallograftornail-platecombinationconstructshavebeenproposed.Biomechanicalstudieshavesuggestedthatalockedplatewithsupplementalintramedullaryfixationmayhavehighertorsionalstiffnessandlessmicromotionthanotherconstructs(Fig.3)28.LiporaceandYoonpreviouslypublishedtheirrecommendedstep-by-steptechniqueforimplementingthenail-platecombinationstrategyinfracturesmeetingsurgicalcriteria29.Theprocedureisinitiatedbyplacementofaretrogradeintramedullarynailthroughamidline,lateralparapatellarapproachwithsubluxationofthepatellaofsplittingthepatellartendon.Thishelpstorestorethetypicalrecurvatumdeformityandestablishfracturelength,alignment,androtation.Next,thelateralplatelengthisdeterminedwithfluoroscopicassistance,withtheproximalendstoppingatthebaseofthelessertrochanter.Platesareplacedviathetypicalsubmusculartechniqueusingthesamedistalincisionusedfornailplacement.Afterappropriateplatepositioning,distallockedscrewsarethenplaced,wheretypically1ofthevariableanglescrewscanbeinterlockedintothenail,unitizingthedistalportionoftheconstruct.Inselectpatients,surgeonscanchoosetobendtheproximalportionoftheplatetoallowforplacementofnonlockingscrewsintothefemoralneck,whichserveasbothprophylacticfixationaswellasplatereductionaids29??Fig.3Figs.3-Athrough3-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIperiprostheticdistalfemoralfracturewithacombinationofalockedplatewithanintramedullarynail:preoperativeanteroposteriorview(Fig.3-A)andpostoperativeanteroposteriorviews(Figs.3-Band3-C)andlateralview(Fig.3-D).??Thesuggestedbenefitofnail-platecombinationcomparedwithsingle-implantconstructsisearlierreturntoweight-bearingandmobilizationforhighlycomminutedlength-unstablefracturepatternsthattraditionallywouldbetreatedwithlockedplatingandprotectedweight-bearing30,31.Althoughadvantageousinpreventingmorbidityassociatedwithprolongedperiodsoflimitedweight-bearing,theprocedureexposespatientstoextendedsurgicaltimeandcost.Thereisarelativepaucityofliteratureregardingthistreatmentalgorithm;however,itremainsanexcitingprospectforpatientsappropriateforandamenabletofixation30,31?DistalFemoralReplacementProstheticreplacementisanothersurgicaloptionforperiprostheticdistalfemoralfractures.Theseinjuriestypicallyoccurinolder,medicallycomplexpatientswhoareunabletotolerateprolongedbedrestorweight-bearingrestrictions.Thetreatmentofthesepatientswithrevisionarthroplastyordistalfemoralreplacementhasbeenproposedtoallowearlymobilizationandweight-bearingwithouttheneedforbone-healing,whichmaybeadvantageousinthispatientpopulation.Limited,smallcaseserieshavedescribedrevisionarthroplastywithalong-stemtotalkneearthroplastyrevisioncomponentwithoutfemoralresection,whichmaybeanoptioninthesettingofaloosecomponentandpreservedcollateralligaments18.Mostcasesofarthroplastyforperiprostheticdistalfemoralfracturesinvolvedistalfemoralreplacement,whichconsistsoftheresectionoftheentiresupracondylarfemurproximaltothefracturesiteandreplacementwithahingedtotalkneeprosthesis(Fig.4).Inpriorstudies,authorshaverecommendeddistalfemoralreplacementinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfracturesinthepresenceofseverelycompromisedbonequality,osteolysisorlooseningofthefemoralcomponent,lossoftheintegrityofthecollateralligaments,periprostheticfractureinthepresenceofarevisionfemoralcomponentorpreviousdistalfemoralreplacement,anddeficientdistalfemoralbonestock(typicallySuType-IIIfractures)32.Thebenefitsofadistalfemoralreplacementincludetheimmediaterestorationoflower-extremityalignmentandstability,relativelyshortoperativetimes,andimmediateweight-bearingwithlessrestriction33-38.Additionally,distalfemoralreplacementinthispopulationavoidsconcernsofmalunionornon-unionsecondarytoimpairedhealing.Concernsaboutdistalfemoralreplacementincludehighimplantcost,riskofimplantfailure,extensormechanismcomplications,andsoft-tissuecompromiseincludingperiprostheticjointinfection32-38.??Fig.4Figs.4-Athrough4-DRadiographsshowingthemanagementofaSuType-IIIperiprostheticdistalfemoralfracturewithadistalfemoralreplacement:preoperativeanteroposterior(Fig.4-A)andlateral(Fig.4-B)viewsandpostoperativeanteroposterior(Fig.4-C)andlateral(Fig.4-D)views.??Distalfemoralreplacementisperformedthroughasimilarapproachtotheindexsurgicalprocedure,typicallyanextensilemidlineoroccasionallylateral-basedincision.Thefemurandtibiaaresubperiosteallyexposedtotheleveloftheintendedresection.Theapproximatelengthofthedistalpartofthefemurtoberesectedismeasuredandismatchedtoanavailable,appropriateimplantlength.Implantsizingcanbeapproximatedbytheexplantedtibialcomponentandfemoralresection.Femoralrotationcanbechallengingtoreproduceandcanbeestimatedtomatchtheexistingimplantifthefracturecanbeapproximatedanatomicallyorcanbeestimatedtobedirectlyanteriortothelineaaspera.Thedistalfemoralcomponentandboneareremovedenblocifpossible,takingcaretomaintainasubperiostealdissectionposteriorlytoavoidneurovascularinjury.Theresidualproximalpartofthefemurisosteotomizedperpendiculartotheshaftandisreamedtoaccommodatetheappropriatestemsizeandfixationtype39.Thetibiaisexposedandthepreexistingimplantisremoved,preservingasmuchboneaspossible.Thetibiaispreparedaccordingtotheimplanttechnique.Theuseofcementlessdesignscomparedwithcementedstemsiscontroversial,withstudiessuggestingoverallsimilarintermediate-termsurvivorshipinthesettingofnononcologicreconstructionbutincreasedratesofearlyasepticlooseningonthefemoralsidewithcementlessdesigns,especiallyinthesettingofoncologicreconstruction40-42.NewercementlessimplantdesignssuchastheCompressCompliantPre-Stressimplant(Biomet),whichrelyoncompressionatthesiteofthefemoralresection,mayimprovetheoutcomesofcementlessfixation,butneedmorestudieswithlonger-termfollow-up43.Appropriatetrialsareplacedwithafocusonreproducingintraoperativelengthbasedonmaintainingappropriatesoft-tissuetensionwhileavoidingexcessivelengtheningtoavoidstressonneurovascularstructuresandoptimizingpatellartracking.?OutcomesofSurgicalTreatmentLockedPlateOutcomesutilizinglockedplatinghavebeenlargelypositiveandthesehavebecomefavoredoverconventionalplatingtechniques.Studiesoflockedplatinghavedemonstratedhighunionrateswithconsistentlylowercomplications,includingtheneedforrepeatsurgicalintervention,comparedwithconventionalplatingtechniquesandnonoperativetreatment12-14,30,44-51.Conventionalplatingshouldbelimitedtocaseswithsimplefracturepatternsandgoodbonestockproximalanddistaltothefracturesite,suchasinthesettingofasimplelateralormedialcondyleperioperativefracture.Systematicreviewsofperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithlockedplatinghaveshownnonunionratesof5%to13%andmalunionratesofaround5%followingperiprostheticdistalfemoralfractures12,44,52.Theredoesnotappeartobeadifferenceinunionratesbetweendifferentlockedplatedesignswithregardtopolyaxialcomparedwithmonoaxiallockingscrews48.ArandomizedcontrolledtrialcomparedtheoutcomesofORIFwithpolyaxialandmonoaxiallockingscrewsinperiarticularlockingplatesandfoundnodifferenceintheunionratesutilizingthese2differentconstructsandcitedrespectoflocalfracturebiologyandAOprinciplesasbeingmoreimportantfactorsrelatedtounion48.Evenwithsuccessfulfractureunion,periprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityforpatientsinadditiontolossoffunctionalindependence.Oneofthemostdevastatingcomplicationsthatoccursafterlockedplatingofperiprostheticdistalfemoralfracturesisdeepinfection,whichoccursinupto5%ofcases12,52.Mortalityrateshavebeenreportedtobeupto15%to25%after6months,andahigherCharlsonComorbidityIndexandolderageareassociatedwithahigherrateofmortality50,53,54.Postoperativelossorimpairmentofambulatorystatusisalsocommonafterlockedplatingforperiprostheticdistalfemoralfractures,withupto30%ofpreviouslyambulatorypatientsincreasingtheirneedforassistivedevicescomparedwiththeirpreoperativestatus,andthemajorityofpatientsrequiringsometypeofassistivedeviceafterthesurgicalprocedure5,54.?IntramedullaryNailWithregardtoretrogradeintramedullarynails,asimilarlyhighrateofsuccesshasbeenshowninselectpatternsandanaccommodatingtotalkneeimplant.Whencomparedwithconventionalplating,retrogradeintramedullarynailsappeartohavesuperiorratesofunionandlowerratesofreoperation.Herreraetal.conductedasystematicreviewof415casesofdistalfemoralperiprostheticfractureandfoundarelativeriskreductionof87%fornonunionand70%fortheneedforarevisionsurgicalprocedurewithretrogradeintramedullarynailscomparedwithtraditionalnonlockedplatingmethods(1.5%withretrogradeintramedullarynailscomparedwith12%withconventionplatingnonunionrate)12.Intramedullaryfixationrequireslesssurgicaldissectionandsoft-tissuestripping,whichmayprovideanadvantagewithregardtoinfectionrates.Therateofdeepinfectionwaslowwiththeuseofretrogradeintramedullarynailscomparedwiththatwithotherplatingtechniques(0%in65casescomparedwith5.7%withconventionalplating)12.Whencomparingretrogradeintramedullarynailswithlockedplating,moststudieshavenotconsistentlyfoundsignificantdifferencesinunionrateandreoperations12,14,44,49,52,55,56.Intheirsystematicreviewof719fractures,Ristevskietal.notedthatbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingofferedadvantagesovernonoperativemanagement,andnosignificantdifferencebetweenthe2withregardtonon-unionratesortheneedforsecondarysurgicalprocedures,althoughatrendtowardimprovedunionrateswithretrogradeintramedullarynailswasfound44.Incontrast,therateofmalunionwassignificantlyincreasedwiththeuseofretrogradeintramedullarynails(16%)comparedwithlockedplates(8%)44.Inasystematicreview,Ebraheimetal.foundthatoverallunionratesweresimilarbetweenlockedplatesandretrogradeintramedullarynails,withoverallhealingratesof87%comparedwith84%inRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Overallcomplicationswerehigherwithretrogradeintramedullarynails,withincreasedratesofmalunioncomparedwithlockedplates52.Infectionrateswere1%intheretrogradeintramedullarynailgroupcomparedwith4%intheconventionalplatinggroupinRorabeckandTaylortype-IIfractures52.Houetal.,intheircohortof52patients,foundasimilartimetounionof3.7monthsforretrogradeintramedullarynailscomparedwith4.0monthsforlockedplatingandnodifferenceinunionrates50.Inanothersystemicreview,Shinetal.foundsimilarratesofnonunionandmalunioninbothretrogradeintramedullarynailsandlockedplating49.?CombinedLockedPlateandIntramedullaryFixationAugmentationofplatefixationwithintramedullarystructuralallograftorintramedullarynailfixationhasshownfavorableresultsinlimitedstudies.Christetal.reportedonacohortof40patientswithperiprostheticdistalfemoralfracturestreatedwithORIFwithorwithoutendostealaugmentationwithfibularstrutallograft.Theyfoundahighrateofunionof94%,withnodifferenceinratesofunionwhencomparingthosewhoreceivedfibularallograftwiththosewhodidnot57.Hussainetal.reportedontheirseriesof9patientstreatedwitharetrogradeintramedullarynailandsoft-tissue-preservinglaterallockingplate(withoutinterfragmentarycompressionscrews,cables,orbone-grafting)withimmediatepostoperativeweight-bearing.Intheircohort,allpatientsachievedunionatameanof20weekswithoutareturntotheoperatingroomforasecondaryprocedure30.Althoughthesecasereportsandthesurgicaltechniquehavebeenreportedintheliterature,long-termoutcomesstudiescomparingnail-platecompositewithsinglesurgicaltechniquesarenotyetavailable31,45.Nevertheless,itremainsanintriguingandexcitingtechniqueforaskilledsurgeon.?DistalFemoralReplacementMoststudiesexaminingoutcomesofdistalfemoralreplacementperformedinthesettingofperiprostheticdistalfemoralfractureshavesmallpatientnumbers,withmostseriesincluding,20patients,multiplenononcologicindicationsfordistalfemoralreplacementwithinthestudy,andawiderangeofreportedoutcomeswithshort-termfollow-up32-39,58-65.Distalfemoralreplacementissuccessfulatrelievingpainandreestablishingkneerangeofmotionconsistentlyacrossstudies;however,functionaloutcomeshaveawidereportedrange.Moststudieshaveshowngoodrestorationofkneerangeofmotion(consistentlyachievinga90°to105°arcofmotion),appropriatepainrelief,KneeSocietyclinicalscoresof71to91points,andmeanOxfordkneescoresof22to27points(range,4to40points)4,32,33,36,58,59,61,64.Importantly,morbidityandmortalityofpatientswithperiprostheticdistalfemoralfracturesshouldnotbeoverlooked,especiallyinthesettingoffailure.Similartostudiesutilizinglockedplates,recentstudieshaveshown1-yearmortalityratesbetween5.8%and33%59,60,63.Complicationsofdistalfemoralreplacementincludingperiprostheticfracture,asepticloosening,extensormechanismcomplications,andperiprostheticjointinfectionhavebeenreportedin15%to30%ofcasesoverashort-termtointermediate-termfollow-upperiodinmostseriesfornononcologicindications35-37,39,58-65.Becauseofsmallstudysizesindistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractures,complicationratesvarydependingonthestudy.Periprostheticfracturehasbeenreportedwitharateof1%to18%andiscommonlyassociatedwiththefragilenatureoftheseelderlypatients,manyofwhommeetthefragilityfractureclassificationbasedonWorldHealthOrganizationcriteria58.Infectioninthesettingofdistalfemoralreplacementhasbeenattributedtosoft-tissuecompromisefrompriorsurgicalprocedures,moreextensiveexposures,longeroperativetimes,andhigherpatientcomorbidityprofiles62.Infectionrateshavebeenreportedtobeaslowas0%to10%andashighas20%insomeseries,althoughthisriskishighestfordistalfemoralreplacementinthesettingofasepticlooseningorpreviousperiprostheticjointinfection36,61-63,65.Asepticlooseningisariskforprostheticreplacementbutnotforplatefixation.Wylesetal.foundthatthatthecumulativerateofasepticlooseningafterdistalfemoralreplacementforperiprostheticdistalfemoralfractureswas10%at5yearsdespitethelow-demandpopulationthattypicallyundergoesthisprocedureforperiprostheticdistalfemoralfractures63.Shorterstemlengthcomparedwithtotalconstructlengthmayincreasethisrisk63.Patellofemoralcomplicationsreportedafterdistalfemoralreplacementareincreasedcomparedwithconventionaltotalkneearthroplastyandincludeinstabilityormaltracking,patellarimpingement,andfracture.Carefulattentiontofemoralandtibialcomponentrotationandlateralsoft-tissuereleasewhennecessaryareimportanttoreducemaltracking,whichmayoccurin.10%to15%ofpatientsundergoingdistalfemoralreplacement66-69.Patellabajaiscommonafterdistalfemoralreplacementandmayleadtoprostheticimpingement,althoughitmaynothaveasubstantialeffectonfunctionaloutcomes68,69.Treatmentofthepatellaindistalfemoralreplacementhasnotbeenextensivelyinvestigated;however,Etchebehereetal.didnotfindadifferenceinpatellofemoralcomplicationsoranteriorkneepainwithunresurfacedcomparedwithresurfacedpatellaeafterdistalfemoralreplacementforbenignormalignantbonetumors,withsimilarratesofanteriorkneepain(around25%ofpatients)67.Theroleofpatellectomyisnotclearfrompreviousliterature,althoughitremainsasalvageoptionforcasesinwhichthepatellacannotberesurfacedoralignedappropriately.?LockedPlateComparedwithDistalFemoralReplacementComparingtheoutcomesoflockedplatingwiththoseofdistalfemoralreplacement,nonrandomizedretrospectivecohortstudieshaverevealednoconsistentchangesinpostoperativemobilitystatus,similarreoperationrates,andsimilar90and365-daymortalityrates,regardlessoftreatment4,34,66,70-73.Overall,regardlessofthetreatmentmodality,ageatthetimeoftheinjuryismorepredictiveoffunctionalstatusthandistalfemoralreplacementcomparedwithORIF,withpatients.85yearsofagehavingtheworstfunctionaloutcomes72.Furthermore,withregardtocost,patientsmanagedwithdistalfemoralreplacementcomparedwithfixationwithlockedplatingorretrogradeintramedullarynailshadasimilartotalcost,astheincreasedcostofthedistalfemoralreplacementimplantwasbalancedbythedecreasedoveralllengthofstaythatthesepatientsexperienced74.Recently,Darrithetal.foundhigherKneeSocietyfunctionalscoreswithORIF;however,therewasahigheroverallincidenceofrevisionsinthiscohortcomparedwithdistalfemoralreplacement66.Thebenefitsofdistalfemoralreplacementincludeimmediateweight-bearingandlessrestrictedmobilizationalongwithappropriatepainreliefandkneerangeofmotion.Despitethis,distalfemoralreplacementisacomplexsurgicaloptionthatposesuniquerisks,causingmanysurgeonstolabelitasasalvagedevice.Complicationratesarerelativelysimilarbetweenthe2groups;nonunionormalunionandinfectionweremorecommoninORIF,andinfection,patellofemoralcomplications,andasepticlooseningweremorecommonindistalfemoralreplacement4,34,54,66,70-73,75.UnlikeafailedORIF,whichcanbesalvagedwithdistalfemoralreplacement,afaileddistalfemoralreplacementcanbedifficulttosalvage,withincreasingbonelossduringrepeatoperationsandsubstantialsoft-tissuecompromiseinthesettingofinfection.Asaresult,webelievethatthecurrentevidencesupportsdistalfemoralreplacementprimarilyforelderly,sedentarypatientsandfracturesthatprecludeinternalfixation,includingcaseswithalooseimplantorminimaldistalperiprostheticbonestock61.?ConclusionsPeriprostheticdistalfemoralfracturescarrysubstantialmorbidityandmortalityregardlessoffixationtechnique.OurrecommendationsforcarearesummarizedinTableII.Surgicaltreatmentisfavoredinmostpatientscomparedwithnonoperativetherapybecauseofhighratesofnonunion,malunion,andreoperationaftercastingorbracing.Internalfixationtechniquesincludingretrogradeintramedullarynailsandlockedplatingarefavoredforthesurgicaltreatmentofmostfractureswhenthebonestockinthedistalfragmentallowsforappropriatefixation.Inthesettingofdeficientdistalfemoralbonestockorimplantloosening,revisionarthroplastywithdistalfemoralreplacementisthefavoredtechnique.Furtherstudieswithregardtotheuseofretrogradeintramedullarynails,lockedplating,ordistalfemoralreplacementarenecessarytorefinetheindicationsforeachtechniqueandtodefinetheuseofcombinationsofthesefixationtechniques.無(wú)論采用何種固定技術(shù)，股骨遠(yuǎn)端假體周?chē)钦鄣陌l(fā)病率和死亡率都很高。表二總結(jié)了我們的護(hù)理建議。與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療在大多數(shù)患者中更受青睞，因?yàn)槭中g(shù)治療的不愈合、不愈合率高，而且在鑄造或支具后再手術(shù)的幾率也高。內(nèi)固定技術(shù)包括逆行髓內(nèi)釘和鎖定鋼板，在大多數(shù)骨折的手術(shù)治療中，當(dāng)遠(yuǎn)端碎片的骨量允許適當(dāng)?shù)墓潭〞r(shí)，首選內(nèi)固定技術(shù)。在股骨遠(yuǎn)端骨缺損或假體松動(dòng)的情況下，股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的翻修關(guān)節(jié)成形術(shù)是首選的技術(shù)。有必要進(jìn)一步研究逆行髓內(nèi)釘、鎖定鋼板或股骨遠(yuǎn)端置換術(shù)的使用，以完善每種技術(shù)的適應(yīng)癥，并確定這些固定技術(shù)的組合使用。??TABLEIIRecommendationsforManagementofPeriprostheticDistalFemoralFracturesAfterTotalKneeArthroplastyAccordingtoWright76,gradeAindicatesgoodevidence(Level-Istudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeB,fairevidence(Level-IIorIIIstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;gradeC,poor-qualityevidence(Level-IVorVstudieswithconsistentfindings)fororagainstrecommendingintervention;andgradeI,insufficientorconflictingevidencenotallowingarecommendationfororagainstintervention.2024年08月09日63
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種特殊類(lèi)型的病理性骨折，具有愈合困難、再骨折風(fēng)險(xiǎn)高、致殘致死率高、治療難度大、治療時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)，且再骨折具有“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”。各國(guó)指南建議，骨質(zhì)疏松性骨折患者和極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)首先考慮促成骨治療。特立帕肽是中國(guó)目前唯一已被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床的促成骨類(lèi)藥物，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)具有促進(jìn)骨折愈合、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)、改善骨微結(jié)構(gòu)等臨床療效。針對(duì)目前特立帕肽臨床使用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的不足，由中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會(huì)骨與關(guān)節(jié)學(xué)組以及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)聯(lián)合組織相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家起草制訂本共識(shí)。本共識(shí)制訂遵循改良Delphi法，形成8條循證醫(yī)學(xué)推薦意見(jiàn)，旨在提出科學(xué)規(guī)范應(yīng)用特立帕肽的方法和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)特立帕肽應(yīng)用對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者治療的重要性。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis）是一種以骨量丟失和骨組織微結(jié)構(gòu)損壞而導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨骼疾病。骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporoticfracture）是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的并發(fā)癥，是骨骼在骨質(zhì)疏松病變的基礎(chǔ)上，受到低能量外力或日?；顒?dòng)時(shí)發(fā)生的骨折，是老年人群致殘和致死的主要原因之一。骨質(zhì)疏松性骨折具有“級(jí)聯(lián)效應(yīng)（cascadeeffect）”，即首次骨折發(fā)生后，易再次或多次發(fā)生新的骨折，對(duì)患者的危害極大。骨質(zhì)疏松性骨折不同于普通創(chuàng)傷性骨折，臨床治療難度大、預(yù)后差，主要包括：（1）病理性骨折，多為粉碎性骨折，復(fù)位及固定困難；（2）骨折修復(fù)能力差，愈合時(shí)間長(zhǎng)；（3）手術(shù)內(nèi)植物穩(wěn)定性不佳，易松動(dòng)或移位；（4）再骨折的“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”。骨質(zhì)疏松性骨折治療有其特殊性和重要性，當(dāng)骨折發(fā)生后首先選用促骨形成類(lèi)藥物治療，即“成骨先行”，是近年來(lái)多國(guó)骨質(zhì)疏松診療指南中提出的新觀(guān)念。特立帕肽（teriparatide）是通過(guò)基因重組技術(shù)獲得的人內(nèi)源性甲狀旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中國(guó)目前唯一已應(yīng)用于臨床的促骨形成類(lèi)藥物。特立帕肽可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞活性，增加新骨形成，在治療骨質(zhì)疏松性骨折時(shí)，具有降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)骨折愈合、減少術(shù)后并發(fā)癥、緩解疼痛、改善骨微結(jié)構(gòu)等作用。尤其適用于抗破骨細(xì)胞類(lèi)藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者。合理應(yīng)用特立帕肽對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折患者的治療有重要的促進(jìn)作用。為進(jìn)一步規(guī)范骨質(zhì)疏松性骨折后特立帕肽的臨床應(yīng)用，中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會(huì)骨與關(guān)節(jié)學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)，針對(duì)特立帕肽在骨質(zhì)疏松性骨折治療中的作用，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新臨床研究進(jìn)展，遵循科學(xué)性和實(shí)用性的原則，共同討論制訂本共識(shí)。本共識(shí)僅針對(duì)已發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的患者。本共識(shí)由中國(guó)康復(fù)技術(shù)轉(zhuǎn)化與發(fā)展促進(jìn)會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折加速康復(fù)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病委員會(huì)骨與關(guān)節(jié)學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)骨質(zhì)疏松工作委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)各位專(zhuān)家共同制訂。本共識(shí)的制訂遵循改良Delphi法，共識(shí)形成過(guò)程主要包括：擬定咨詢(xún)條目及提綱、確定專(zhuān)家組成員、多次函詢(xún)及條目修訂。本共識(shí)工作組通過(guò)臨床問(wèn)題的第一輪開(kāi)放性調(diào)查共收集專(zhuān)家組共計(jì)14個(gè)臨床問(wèn)題，形成共識(shí)初稿，專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)圍繞共識(shí)初稿進(jìn)行面對(duì)面第一輪討論，提出修改意見(jiàn)，工作組根據(jù)意見(jiàn)修改形成第二稿，得到10個(gè)臨床問(wèn)題。接下來(lái)針對(duì)此10個(gè)問(wèn)題進(jìn)行第二輪討論，即對(duì)問(wèn)題相對(duì)于臨床的重要性進(jìn)行評(píng)估，形成第三稿。編審專(zhuān)家再?lài)@重要臨床問(wèn)題及推薦意見(jiàn)刪減和綜合，最終確定了納入本共識(shí)的8個(gè)臨床問(wèn)題推薦。本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（www.guidelines-registry.cn，PREPARE-2024CN266）注冊(cè)。證據(jù)檢索則由共識(shí)起草小組針對(duì)納入的臨床問(wèn)題，收集、評(píng)估相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。英文檢索平臺(tái)為PubMed、WebofScience以及CochraneLibrary；中文檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)。中英文數(shù)據(jù)庫(kù)均檢索自建庫(kù)到2023年6月30日發(fā)表的文獻(xiàn)。主要檢索詞包括“osteoporosis”“osteoporoticfracture”“osteoblast”“anabolic”“bonehealing”“teriparatide”“parathyroidhormone”以及“特立帕肽”“骨質(zhì)疏松”“骨質(zhì)疏松性骨折”“再骨折”“骨折愈合”等。納入的參考文獻(xiàn)類(lèi)型包括臨床實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)、綜述、薈萃分析、臨床研究以及病例報(bào)道。最終納入文獻(xiàn)68篇，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行精讀，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)PICOS原則（P為研究對(duì)象，I為干預(yù)措施，C為對(duì)照措施，O為結(jié)局，S為研究類(lèi)型）提取信息。共識(shí)證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如表1。推薦意見(jiàn)1：對(duì)于新近（24個(gè)月內(nèi)）發(fā)生脆性骨折、骨質(zhì)疏松多發(fā)性骨折、抗骨質(zhì)疏松治療期間仍發(fā)生骨折、骨密度（BMD）極低的骨質(zhì)疏松性骨折（T值<-3.0）等極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者；老年低骨轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松性骨折患者，初始治療推薦應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）證據(jù)概述：2017年，ImminentRiskofFractureafterFracture臨床研究發(fā)布，揭示了首次脆性骨折后2年內(nèi)存在“迫在眉睫的骨折風(fēng)險(xiǎn)（imminentrisk）”，并強(qiáng)調(diào)此時(shí)期是抗骨質(zhì)疏松治療的關(guān)鍵時(shí)期。2019年歐洲骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)管理共識(shí)提出“按照骨折風(fēng)險(xiǎn)分層選擇抗骨質(zhì)疏松治療藥物”治療理念受到臨床的廣泛認(rèn)可。2020年夏維波教授也將相關(guān)觀(guān)念引入國(guó)內(nèi)，并建議：在治療極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者時(shí)，與抗骨吸收治療相比，應(yīng)優(yōu)先選用骨形成促進(jìn)藥物，因?yàn)槠浣档凸钦鄣娘L(fēng)險(xiǎn)作用更強(qiáng)，起效更快。2020年美國(guó)《AACE/ACE絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南-2020更新》、2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》、2022年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》、2023年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACP）《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥與低骨量人群藥物治療臨床指南》等骨質(zhì)疏松領(lǐng)域各大權(quán)威指南均推薦特立帕肽為極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者的一線(xiàn)治療藥物。2018年《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者抗骨質(zhì)疏松規(guī)范治療專(zhuān)家共識(shí)》指出特立帕肽臨床主要用于低骨轉(zhuǎn)換型及絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的治療。特立帕肽的關(guān)鍵性研究（FPT研究）納入了1637例絕經(jīng)后女性（平均年齡69.5歲），90%的患者在基線(xiàn)時(shí)有一處或多處椎體骨折，平均椎體BMD的T值為-2.6。所有患者每天補(bǔ)充鈣劑1000mg，補(bǔ)充維生素D400IU。結(jié)果顯示特立帕肽每天20μg治療18個(gè)月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)（該研究使用特立帕肽最長(zhǎng)24個(gè)月，中位期19個(gè)月）。與安慰劑組相比，特立帕肽有效降低新發(fā)椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)65%，降低中重度椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)90%，降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)53%。經(jīng)過(guò)19個(gè)月（中位期）的治療，腰椎和全髖處BMD與安慰組相比分別升高9%和4%（P<0.001）。一項(xiàng)薈萃分析納入了69項(xiàng)試驗(yàn)（超過(guò)8萬(wàn)例絕經(jīng)后患者），該研究結(jié)果顯示：對(duì)于臨床骨折而言，與安慰劑相比，主流藥物均有保護(hù)作用；但與特立帕肽相比，雙膦酸鹽減少臨床骨折的效果較差；與特立帕肽和羅莫佐單抗相比，地舒單抗減少臨床骨折的效果較差。ACP的一項(xiàng)薈萃分析，納入34項(xiàng)RCT研究和36項(xiàng)觀(guān)察性研究，分析結(jié)果顯示：對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后女性，特立帕肽降低脆性骨折風(fēng)險(xiǎn)的療效也優(yōu)于雙膦酸鹽。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究（FPT研究）結(jié)果顯示，特立帕肽每天20μg治療18個(gè)月可顯著降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，增加腰椎和全髖BMD。一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲研究（VERO研究）對(duì)比了特立帕肽與利塞膦酸降低極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者脆性骨折的療效，結(jié)果顯示：在12和24個(gè)月時(shí)，特立帕肽組對(duì)比利塞膦酸組能顯著降低新發(fā)椎體骨折。在髖部骨折中，早期特立帕肽治療的研究數(shù)據(jù)相對(duì)不足。主要原因在于髖部骨折相對(duì)其他部位骨折發(fā)生率相對(duì)較低，而早年特立帕肽使用有24個(gè)月時(shí)長(zhǎng)限制，故在2年的前瞻性研究中難以觀(guān)察到顯著差異；考慮這個(gè)因素，F(xiàn)PT試驗(yàn)并未設(shè)置以髖部骨折為終點(diǎn)的研究目標(biāo)，而代之以非椎體骨折分組。但隨著特立帕肽應(yīng)用時(shí)間增加，2021年的一篇文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，特立帕肽不僅增加了股骨近端BMD，而且降低了髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)2：骨質(zhì)疏松性骨折患者在圍手術(shù)期可考慮盡早應(yīng)用特立帕肽治療。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅰ級(jí)）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)之一即為骨重建異常、骨折愈合過(guò)程緩慢、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合。這表明骨質(zhì)疏松癥患者本身的骨折愈合速度就可能低于非骨質(zhì)疏松癥患者，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者盡早進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療是縮短其恢復(fù)時(shí)間的重要手段。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨質(zhì)疏松性骨折診療指南（2022年版）建議：骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生前已使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)重新評(píng)估骨質(zhì)疏松狀況，不建議盲目停藥；未使用抗骨質(zhì)疏松藥物者，應(yīng)在骨折處理后，患者全身情況穩(wěn)定時(shí)，盡早使用抗骨質(zhì)疏松藥物治療。早期基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：骨折后即刻應(yīng)用特立帕肽可促進(jìn)斷端骨形成，改善骨痂機(jī)械強(qiáng)度。一項(xiàng)薈萃分析納入了16篇關(guān)于甲狀旁腺激素及其類(lèi)似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］用于人體骨折愈合的文獻(xiàn)，其中有2例患者是在急性期（即骨折后2周內(nèi)）給予治療以促進(jìn)骨折愈合，有14例是因骨折延遲愈合或不愈合而開(kāi)始治療，這些病例在1~3個(gè)月時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)了骨痂形成、骨折間隙減少影像數(shù)據(jù)；在5~21個(gè)月后臨床疼痛消失并最終骨折愈合。在其他的臨床研究中，無(wú)論是骨折術(shù)后1、2d還是10d內(nèi)對(duì)患者應(yīng)用特立帕肽，均觀(guān)察到相較于對(duì)照組更好的臨床結(jié)局。這些結(jié)局包括愈合時(shí)間的縮短和骨形成標(biāo)志物的快速提升。推薦意見(jiàn)3：骨質(zhì)疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治療，可有效緩解疼痛，提高骨折后患者活動(dòng)能力。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松性骨折患者骨折治療后因疼痛、制動(dòng)等情況會(huì)導(dǎo)致局部或全身活動(dòng)減少，而活動(dòng)減少又會(huì)導(dǎo)致急性骨量丟失、廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不良后果，這些不良后果可直接導(dǎo)致生活質(zhì)量降低，甚至影響到患者心理健康狀況。一項(xiàng)多中心、觀(guān)察性研究（EFOS研究）采用100mm疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和問(wèn)卷形式，對(duì)1581例患者進(jìn)行背痛評(píng)估，結(jié)果顯示，在接受特立帕肽治療的18個(gè)月期間，VAS評(píng)分顯著下降，停藥后的18個(gè)月依然持續(xù)下降；隨訪(fǎng)36個(gè)月后，校正的VAS評(píng)分顯著低于基線(xiàn)值。此外，另一項(xiàng)ExFOS研究顯示，接受特立帕肽治療者在用藥3個(gè)月時(shí)背痛VAS評(píng)分顯著下降，在用藥24個(gè)月持續(xù)下降，在停藥后18個(gè)月期間保持下降趨勢(shì)。同時(shí)，該研究對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行了調(diào)查，患者在每次就診時(shí)使用歐洲生命質(zhì)量五維度量表（EQ-5D）問(wèn)卷進(jìn)行自評(píng)，結(jié)果顯示，從用藥第3個(gè)月開(kāi)始，患者健康狀況評(píng)分已顯著提升，整個(gè)用藥期間健康狀況評(píng)分持續(xù)提升（與基線(xiàn)相比，P<0.0001），且在停藥的18個(gè)月內(nèi)保持上升趨勢(shì)。上述研究顯示，特立帕肽不但有效緩解骨質(zhì)疏松相關(guān)疼痛，對(duì)患者行動(dòng)能力、健康狀況也有顯著療效。推薦意見(jiàn)4：特立帕肽對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的改善優(yōu)于抗骨吸收藥物，骨質(zhì)疏松性骨折患者應(yīng)用特立帕肽進(jìn)行治療，可在提高BMD、降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善患者骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)特立帕肽能夠有效促進(jìn)骨折修復(fù)，顯著增強(qiáng)骨折后骨痂力學(xué)特性，改善骨植入物穩(wěn)定性和加速骨折愈合。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)特立帕肽在改善骨微結(jié)構(gòu)及骨質(zhì)量方面具有一定的作用；與抗骨吸收藥物不同，特立帕肽可通過(guò)刺激骨重建及一定程度骨塑建促使骨代謝正平衡，從而增加骨小梁體積和數(shù)目，改善骨小梁形態(tài)結(jié)構(gòu)，增加骨皮質(zhì)厚度，增加骨骼彎曲強(qiáng)度，改善骨微結(jié)構(gòu)，提高骨質(zhì)量。一項(xiàng)觀(guān)察性研究（SHOTz研究）分別對(duì)接受特立帕肽和唑來(lái)膦酸治療的患者進(jìn)行骨組織形態(tài)學(xué)測(cè)定，用四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢結(jié)果顯示，使用特立帕肽治療6個(gè)月可觀(guān)察到皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨表面有大量類(lèi)骨質(zhì)形成，而唑來(lái)膦酸組沒(méi)有觀(guān)察到明顯變化。另一項(xiàng)觀(guān)察性研究，通過(guò)髂骨活檢觀(guān)察特立帕肽對(duì)骨微結(jié)構(gòu)的影響，從免疫組化染色結(jié)果發(fā)現(xiàn)特立帕肽組患者的小梁骨Ⅰ型膠原較安慰劑組明顯增加。推薦意見(jiàn)5：新發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折患者，應(yīng)用特立帕肽治療，可以有效促進(jìn)骨折愈合。（強(qiáng)推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：由于骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)，相較于愈合率而言，更應(yīng)該考慮愈合時(shí)間。在大多數(shù)特立帕肽的研究中，和對(duì)照組相比，愈合率并無(wú)顯著性差異，但特立帕肽治療組在愈合時(shí)間上通常更短。從細(xì)胞分子水平來(lái)看，特立帕肽可改變間充質(zhì)干細(xì)胞原本的分化方向，促進(jìn)其向成骨細(xì)胞定向分化，抑制其向骨髓脂肪細(xì)胞分化，同時(shí)促進(jìn)靜止的骨襯細(xì)胞向成熟成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)換，以增加體內(nèi)成骨細(xì)胞總數(shù)。另外，特立帕肽可通過(guò)Wnt/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）信號(hào)傳導(dǎo)，增強(qiáng)骨膜祖細(xì)胞的增殖和分化，骨膜祖細(xì)胞通過(guò)軟骨分化促進(jìn)骨折骨痂的形成，也為修復(fù)過(guò)程的后期提供成骨細(xì)胞，因此最終結(jié)果同樣是加速骨折修復(fù)。另外，由于軟骨和成骨前體細(xì)胞似乎都是PTH信號(hào)傳導(dǎo)的靶點(diǎn)，而這兩種細(xì)胞在骨折愈合中發(fā)揮著重要作用，因此PTH本身很可能在骨折愈合中發(fā)揮著直接作用。大量動(dòng)物研究也探索了甲狀旁腺激素及其類(lèi)似物［絕大多數(shù)為特立帕肽，部分為PTH（1-84）］促進(jìn)骨折愈合的作用和具體表現(xiàn)。除正常骨模型外，多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)探索了該類(lèi)藥物應(yīng)用于以骨折愈合受損為特征的各類(lèi)動(dòng)物模型，包括骨質(zhì)疏松性骨折、應(yīng)力性骨折和骨不連。在這些研究中觀(guān)察到損傷組織礦化增加、機(jī)械強(qiáng)度增加，截骨間隙的早期橋接，以及萎縮性骨不連的減少。在各類(lèi)動(dòng)物模型中，特立帕肽對(duì)于骨折愈合的改善趨勢(shì)是較為一致的，為其在促進(jìn)骨折愈合中的臨床作用提供了有力的支持。2022年的一篇系統(tǒng)綜述，回顧了截止至2022年的所有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）相關(guān)研究，指出在OVCF群體中，對(duì)于雙膦酸鹽而言，目前還缺乏對(duì)骨折愈合影響的臨床研究。但間歇性采用特立帕肽可顯著改善脊柱融合和骨折愈合，同時(shí)降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究，共納入98例最近發(fā)生OVCF，且行非手術(shù)治療的患者，分別給予特立帕肽20μg/d治療和阿侖膦酸70mg/周治療。研究顯示：相較于雙膦酸鹽，特立帕肽可促進(jìn)OVCF患者的骨折愈合，提高骨結(jié)合率。一項(xiàng)RCT顯示，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者，特立帕肽20μg/d治療組愈合時(shí)間相比安慰劑組更短，但特立帕肽20μg/d治療與40μg/d治療無(wú)顯著差異。相應(yīng)的研究結(jié)果提示了常規(guī)劑量的特立帕肽（20μg/d）即可縮短骨折愈合時(shí)間。多項(xiàng)特立帕肽治療股骨頸骨折或粗隆間骨折的研究顯示，特立帕肽能夠縮短骨折愈合時(shí)間，降低疼痛評(píng)分，有效改善功能性恢復(fù)，但對(duì)愈合率無(wú)影響。另外一項(xiàng)基于RCT和觀(guān)察性研究的薈萃分析提示：若僅考慮骨質(zhì)疏松患者群體，特立帕肽治療可以縮短髖部骨折愈合時(shí)間，但對(duì)愈合率無(wú)影響。一項(xiàng)回顧性研究，共納入189例粗隆間骨折且行手術(shù)治療的骨質(zhì)疏松性骨折患者，研究顯示特立帕肽治療組的骨愈合時(shí)間明顯較短。在生命質(zhì)量量表SF-12生理總評(píng)分方面，特立帕肽治療組在3個(gè)月時(shí)明顯更好。在比較3和6個(gè)月的疼痛評(píng)分、在家里走動(dòng)的能力、走出家門(mén)的能力和購(gòu)物的能力時(shí)，也發(fā)現(xiàn)了特立帕肽治療組具有更好的臨床結(jié)局。特立帕肽治療組的并發(fā)癥和死亡率也明顯降低。故研究者認(rèn)為術(shù)后使用特立帕肽6個(gè)月似乎是治療骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折的有效輔助療法。骨折愈合是復(fù)雜的綜合過(guò)程，多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素會(huì)導(dǎo)致愈合延遲或不愈合，包括年老、骨質(zhì)疏松、營(yíng)養(yǎng)不良以及絕經(jīng)，特立帕肽能夠促進(jìn)骨重建和骨痂成熟，進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。其獨(dú)特的促進(jìn)骨形成的機(jī)制，使其在骨折愈合、骨不連、應(yīng)力性骨折、改善植入體固定等方面顯示出作用潛力。但在特立帕肽用于臨床的十余年中，也確有越來(lái)越多的證據(jù)表明，其可以作為促進(jìn)骨折愈合的輔助手段，或作為治療骨不連的一種選擇，但仍需要進(jìn)一步的高質(zhì)量、大樣本前瞻性試驗(yàn)驗(yàn)證。推薦意見(jiàn)6：骨質(zhì)疏松性椎體骨折后行椎弓根內(nèi)固定術(shù)的患者，選用特立帕肽治療，可提高椎體骨量、改善骨質(zhì)量、增加“骨/螺釘”界面把持力、降低椎弓根螺釘松動(dòng)發(fā)生率。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：一項(xiàng)回顧性研究納入了29例65~82歲（平均72.2歲）的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥女性，患者均行胸椎和（或）腰椎融合手術(shù)。根據(jù)手術(shù)前是否接受特立帕肽治療，將患者分為2組，在特立帕肽治療組中，患者術(shù)前接受特立帕肽日制劑或周制劑進(jìn)行治療（治療時(shí)間平均61.4d，最少31d）。在手術(shù)中，測(cè)量了從T7至L5插入的212個(gè)螺釘?shù)牟迦肱ぞ兀⒃?組之間進(jìn)行了比較，還調(diào)查了插入扭矩與術(shù)前特立帕肽治療時(shí)間的相關(guān)性。最終顯示特立帕肽組的平均插入扭矩值明顯高于對(duì)照組，但每日和每周特立帕肽組在平均插入扭矩值方面無(wú)明顯差異。另一項(xiàng)回顧性研究納入了84例骨質(zhì)疏松癥和退行性腰椎病患者，均接受經(jīng)椎間融合術(shù)和椎弓根螺釘固定術(shù)，術(shù)后接受了特立帕肽或雙膦酸鹽。術(shù)后6和12個(gè)月時(shí)，用簡(jiǎn)單的放射檢查來(lái)評(píng)估螺釘松動(dòng)情況。該研究表明，與應(yīng)用雙膦酸鹽相比，腰椎融合手術(shù)后立即開(kāi)始應(yīng)用特立帕肽治療可以減少螺釘松動(dòng)。推薦意見(jiàn)7：骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折手術(shù)患者，使用特立帕肽治療，在提高BMD、降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，可減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者的康復(fù)，縮短患者在院時(shí)間。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：骨質(zhì)疏松患者因骨量低、骨質(zhì)量差，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，除術(shù)中復(fù)位、固定困難外，還有以下諸多問(wèn)題：術(shù)后螺釘松動(dòng)、骨折愈合緩慢、再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高等，所以如何降低骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后并發(fā)癥是亟需解決的難題。臨床回顧性研究報(bào)道，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后接受特立帕肽治療，患者術(shù)后螺釘移位、內(nèi)翻塌陷伴螺釘滑動(dòng)、傷口感染、骨愈合畸形等并發(fā)癥明顯低于單純手術(shù)組（P=0.028）。粗隆間骨折術(shù)后使用特立帕肽，患者術(shù)后活動(dòng)能力明顯提高，術(shù)后并發(fā)癥（傷口感染、肺炎、尿路感染、延遲愈合、不愈合等）和死亡率顯著下降。推薦意見(jiàn)8：雙膦酸鹽或地舒單抗治療骨質(zhì)疏松癥的患者，若發(fā)生了非典型性骨折，在治療骨折的同時(shí)可選用特立帕肽輔助治療。（中度推薦，證據(jù)等級(jí)Ⅱ級(jí)）證據(jù)概述：一項(xiàng)觀(guān)察性研究（Fix-IT）對(duì)已發(fā)生非典型股骨骨折（AFF）的婦女患者隨機(jī)進(jìn)行了即刻與延遲（AFF6個(gè)月后）特立帕肽治療；隨訪(fǎng)1年的結(jié)果表明，與延遲治療組相比，即刻使用特立帕肽的治療組骨折愈合情況較好，BMD下降較少；不良反應(yīng)兩組間無(wú)差異。一項(xiàng)薈萃分析，回顧了67篇文獻(xiàn)，包括31個(gè)病例報(bào)告，9項(xiàng)回顧性研究和3項(xiàng)前瞻性研究（無(wú)可納入的RCT），結(jié)果認(rèn)為盡管觀(guān)察數(shù)據(jù)表明，特立帕肽可能導(dǎo)致手術(shù)治療的AFF更快地愈合，但對(duì)于A(yíng)FF患者來(lái)說(shuō)，并無(wú)證據(jù)支持將這種治療列為特立帕肽的適應(yīng)證。美國(guó)骨礦鹽研究學(xué)會(huì)建議，雖然有回顧性、前瞻性的研究及個(gè)案報(bào)道證實(shí)特立帕肽可促進(jìn)AFF愈合，但仍缺乏大型RCT證據(jù)。故目前僅能基于有限證據(jù)給出推薦：對(duì)于A(yíng)FF保守治療失敗的患者，可以考慮使用特立帕肽治療。（一）特立帕肽的臨床應(yīng)用對(duì)象特立帕肽被中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，國(guó)外還批準(zhǔn)用于治療骨折高風(fēng)險(xiǎn)的男性骨質(zhì)疏松癥以及糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥（GIOP）。根據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2022）》，骨質(zhì)疏松癥患者合并以下任意一條危險(xiǎn)因素，均屬于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)者。危險(xiǎn)因素包括：（1）近期發(fā)生脆性骨折（特別是24個(gè)月內(nèi)發(fā)生的脆性骨折）；（2）接受抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療期間仍發(fā)生骨折；（3）多發(fā)性脆性骨折（包括椎體、髖部、肱骨近端或橈骨遠(yuǎn)端等）；（4）正在使用可導(dǎo)致骨骼損害的藥物如高劑量糖皮質(zhì)激素（≥75mg/d潑尼松龍超過(guò)3個(gè)月）等；（5）雙能X線(xiàn)吸收法（DXA）測(cè)量BMDT值<-3.0；（6）高跌倒風(fēng)險(xiǎn)或伴有慢性疾病導(dǎo)致跌倒史；（7）骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具FRAX?計(jì)算未來(lái)10年主要骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)>30%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>4.5%。對(duì)于極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，指南推薦特立帕肽可作為初始治療藥物之一。而骨質(zhì)疏松骨折患者均應(yīng)被視作極高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，在無(wú)禁忌證情況下，可將特立帕肽作為初始治療，按照“成骨先行”的治療理念，降低患者再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。（二）特立帕肽對(duì)于老年患者的有效性和安全性如何？在特立帕肽說(shuō)明書(shū)中，明確了在老年患者人群中，無(wú)需根據(jù)年齡調(diào)整劑量。一項(xiàng)觀(guān)察性研究納入了628例接受特立帕肽20μg/d治療24個(gè)月的骨質(zhì)疏松癥患者。將患者分為不同年齡亞組（老年亞組≥80歲、較年輕亞組<80歲），以比較BMD和骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物。結(jié)果顯示在各亞組之間，腰椎和股骨頸BMD增加的百分比和絕對(duì)值以及Ⅰ型前膠原N端前肽和尿Ⅰ型膠原N末端肽的變化相似。說(shuō)明了特立帕肽在不同年齡患者之間療效的相似性。（三）特立帕肽的禁忌證特立帕肽的禁忌證包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及合并高鈣血癥；嚴(yán)重腎功能不全；18歲以下的青少年和骨骺未閉合的青少年；對(duì)本品過(guò)敏者。（四）特立帕肽治療骨質(zhì)疏松骨折療程2020年11月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）取消終身累計(jì)不超過(guò)24個(gè)月的治療限制與警告。國(guó)內(nèi)說(shuō)明書(shū)中，特立帕肽終身累計(jì)使用時(shí)間仍不能超過(guò)24個(gè)月。（五）哪些患者可考慮特立帕肽與其他藥物聯(lián)合使用？對(duì)于極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，強(qiáng)調(diào)在評(píng)估治療成本和臨床獲益的前提下，特立帕肽可考慮與唑來(lái)膦酸或地舒單抗聯(lián)合治療。唑來(lái)膦酸與特立帕肽聯(lián)合治療一年，較單藥治療顯著增加腰椎和髖部BMD；地舒單抗與特立帕肽聯(lián)合治療一年，可增加腰椎和髖部BMD，尤其是髖部BMD。但兩種方案均無(wú)骨折風(fēng)險(xiǎn)降低數(shù)據(jù)，可作為短期BMD提升的酌情方案。（六）特立帕肽治療停止后的序貫治療無(wú)論是否到達(dá)最大療程，特立帕肽停藥后應(yīng)序貫治療，序貫雙膦酸鹽類(lèi)藥物或地舒單抗治療，均可有效增加BMD，且降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。綜上，骨質(zhì)疏松性骨折是一種特殊類(lèi)型的病理性骨折，治療的難度大，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，對(duì)于那些極高危骨折風(fēng)險(xiǎn)的骨質(zhì)疏松性骨折患者，強(qiáng)調(diào)在常規(guī)骨折治療的基礎(chǔ)上，促成骨類(lèi)藥物的早期應(yīng)用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促進(jìn)骨折愈合，防止內(nèi)置物松動(dòng)，預(yù)防再骨折發(fā)生，對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的治療有重要作用。本專(zhuān)家共識(shí)在現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)和專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上制訂，僅供醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士參閱，不具有任何法律效力，本共識(shí)會(huì)根據(jù)后續(xù)相關(guān)研究的深入及證據(jù)的積累而不斷更新。2024年07月16日492
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安帥副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 骨科 摘要老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類(lèi)型。骨質(zhì)疏松癥是導(dǎo)致老年髖部骨折且影響其預(yù)后的重要因素。針對(duì)老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估和治療十分必要。本共識(shí)以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，經(jīng)全國(guó)骨科及內(nèi)分泌專(zhuān)家討論，從老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷、評(píng)估、治療等多個(gè)方面形成推薦意見(jiàn)，為治療此類(lèi)患者提供參考?！娟P(guān)鍵詞】骨質(zhì)疏松癥；髖部骨折；老年人前言老年髖部骨折是骨質(zhì)疏松性骨折中一種較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的骨折類(lèi)型，致殘率可達(dá)50%，1年內(nèi)死亡率可達(dá)20%~30%。骨質(zhì)疏松癥是老年髖部骨折不容忽視的重要危險(xiǎn)因素。髖部脆性骨折是基于老年人全身存在的骨質(zhì)疏松癥而出現(xiàn)的局部骨組織病變，是髖部骨強(qiáng)度下降的明確體現(xiàn)，也是骨質(zhì)疏松癥的最終結(jié)果之一。老年人發(fā)生髖部骨折后，由于臥床、活動(dòng)減少等原因會(huì)出現(xiàn)廢用性骨丟失，將進(jìn)一步加劇骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重程度。嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的髖部骨折患者不僅術(shù)中易發(fā)生醫(yī)源性骨折或骨缺損等并發(fā)癥，同時(shí)骨質(zhì)疏松癥也可加劇或加速術(shù)后并發(fā)癥，包括內(nèi)固定物失效、假體松動(dòng)等。更為重要的是，骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。這些將直接導(dǎo)致老年髖部骨折患者功能恢復(fù)欠佳，生活質(zhì)量下降，甚至死亡率增高。研究表明，老年髖部骨折圍手術(shù)期規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，并可顯著降低患者的再次骨折風(fēng)險(xiǎn)和死亡率。因此，針對(duì)老年髖部骨折患者及早規(guī)范進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估和治療是十分必要的。骨科醫(yī)師十分重視老年髖部骨折患者的手術(shù)治療，但對(duì)骨質(zhì)疏松癥的關(guān)注略顯不足。既往相關(guān)指南或共識(shí)多強(qiáng)調(diào)老年髖部骨折的治療策略或操作規(guī)范，但對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診療提及有限或內(nèi)容寬泛。骨質(zhì)疏松癥是一種缺少典型癥狀的疾病，骨折的發(fā)生是發(fā)現(xiàn)并開(kāi)始干預(yù)骨質(zhì)疏松的重要契機(jī)。作為首先而且廣泛接觸骨折患者的專(zhuān)業(yè)，骨科醫(yī)師有責(zé)任在骨質(zhì)疏松性骨折的防治中發(fā)揮更積極的作用，以減少再次骨折給患者帶來(lái)的巨大傷害。因此，期望通過(guò)本共識(shí)提高骨科醫(yī)師對(duì)老年髖部骨折患者骨質(zhì)疏松癥的重視程度，規(guī)范骨質(zhì)疏松癥的臨床診療，以進(jìn)一步改善此類(lèi)患者的預(yù)后。1、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診斷及評(píng)估根據(jù)患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)即可診斷髖部骨折；結(jié)合受傷機(jī)制，符合脆性骨折診斷的患者可診斷為骨質(zhì)疏松癥。建議在啟動(dòng)髖部骨折治療同時(shí)盡快完成骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重程度的評(píng)估，這對(duì)于后續(xù)手術(shù)方式的選擇、預(yù)后的判斷、抗骨質(zhì)疏松治療的策略制定具有重要意義。影像學(xué)檢查：X線(xiàn)是診斷骨折最常用的影像學(xué)檢查方法，同時(shí)可有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)，但不能作為骨質(zhì)疏松癥的診斷依據(jù)。骨密度是骨質(zhì)疏松癥的必要檢查，可評(píng)估骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后，監(jiān)測(cè)治療效果。雙能X線(xiàn)吸收測(cè)定法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）是骨密度檢測(cè)的首選方法，其他檢測(cè)方法包括定量計(jì)算機(jī)斷層掃描（quantitativecomputertomography,QCT）、定量超聲等。實(shí)驗(yàn)室檢查：生化指標(biāo)包括血清鈣/磷、25羥維生素D及甲狀旁腺素等，有助于與其他疾病鑒別診斷。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)包括Ⅰ型前膠原N端前肽（procollagenⅠN-terminalpeptide,P1NP）和Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（C-terminalcrosslinkedpeptide,CTX）等，可用于評(píng)價(jià)骨代謝狀態(tài)，判斷骨轉(zhuǎn)換類(lèi)型，反映抗骨質(zhì)疏松治療的效果。鑒別診斷：需與其他可導(dǎo)致脆性骨折的疾病鑒別，包括轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等；還應(yīng)鑒別骨質(zhì)疏松癥為原發(fā)性或繼發(fā)性。推薦意見(jiàn)1：低能量損傷造成的老年髖部骨折，應(yīng)增加骨質(zhì)疏松癥的診斷；骨密度檢查可量化骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度。2、老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥治療2.1治療原則對(duì)于髖部骨折本身，在無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證的情況下應(yīng)盡快手術(shù)治療。老年髖部骨折的手術(shù)目的是允許患者術(shù)后盡早離床活動(dòng)，并最終達(dá)到傷前的功能水平，使傷前可生活自理的老年人恢復(fù)正常的行走功能。術(shù)后盡早下地行走還可避免因臥床導(dǎo)致的廢用性骨丟失。同時(shí)，符合骨質(zhì)疏松癥診斷的老年髖部骨折患者均為再發(fā)骨折的高風(fēng)險(xiǎn)人群，應(yīng)積極進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見(jiàn)2：老年髖部骨折應(yīng)盡快手術(shù)治療；術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早下地行走。推薦意見(jiàn)3：老年髖部脆性骨折患者均應(yīng)進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.2基礎(chǔ)治療老年人發(fā)生髖部骨折后，應(yīng)建議患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，均衡膳食；戒煙限酒，避免過(guò)量飲用咖啡及碳酸飲料；康復(fù)期保證充足日照，規(guī)律運(yùn)動(dòng)；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物；遵守減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的指導(dǎo)。鈣劑和普通維生素D是治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)藥物。所有骨質(zhì)疏松癥的治療都需要有充足的鈣攝入及正常的維生素D水平。推薦鈣的攝入總量為1000~1200mg/d。營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)居民每日膳食攝入元素鈣平均為400mg左右。所余不足建議以鈣劑補(bǔ)充，常用鈣劑為碳酸鈣。對(duì)于胃酸缺乏或有結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦使用枸櫞酸鈣。維生素D不足可加重骨質(zhì)疏松癥，且會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效，故應(yīng)維持患者血清25羥維生素D≥30ng/ml。我國(guó)居民維生素D不足狀況普遍存在，必要時(shí)可補(bǔ)充維生素D，推薦劑量為1000~2000IU/d。臨床應(yīng)用鈣劑與維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不建議單次較大劑量補(bǔ)充維生素D，不建議使用活性維生素D糾正維生素D缺乏。薈萃分析表明，單純使用鈣劑與維生素D制劑的基礎(chǔ)治療并不能降低髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于老年髖部骨折患者這類(lèi)骨折高風(fēng)險(xiǎn)人群，除基礎(chǔ)治療外，應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療。推薦意見(jiàn)4：老年髖部骨折患者應(yīng)改變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥的不良生活方式。推薦意見(jiàn)5：老年髖部骨折患者均應(yīng)補(bǔ)充足量的鈣和維生素D。2.3常用的抗骨質(zhì)疏松藥物2.3.1抗骨質(zhì)疏松藥物選擇原則抗骨質(zhì)疏松治療方案應(yīng)根據(jù)療效、患者耐受性、依從性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況等個(gè)體化制定。通常優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的藥物，對(duì)老年髖部骨折這類(lèi)耐受性、依從性均欠佳的患者建議使用注射制劑。不推薦聯(lián)合應(yīng)用相同作用機(jī)制的抗骨質(zhì)疏松藥物。需要注意的是，目前國(guó)內(nèi)上市的抗骨質(zhì)疏松藥物的適應(yīng)證大多為治療絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松癥，僅部分雙膦酸鹽類(lèi)藥物的適應(yīng)證包含男性骨質(zhì)疏松癥。對(duì)于已發(fā)生髖部脆性骨折的老年男性患者，應(yīng)根據(jù)具體情況評(píng)估，在做好醫(yī)患溝通的前提下積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見(jiàn)6：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)優(yōu)先選用具有較廣抗骨折譜的抗骨質(zhì)疏松藥物；建議使用注射制劑。2.3.2抑制骨吸收類(lèi)藥物2.3.2.1雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠特異性結(jié)合至骨代謝活躍的骨表面，抑制破骨細(xì)胞的成熟分化，促進(jìn)破骨細(xì)胞的凋亡，從而抑制骨吸收。雙膦酸鹽具有較廣抗骨折譜（表1），目前臨床應(yīng)用較為廣泛。有研究表明，對(duì)于老年髖部骨折人群唑來(lái)膦酸有降低全因死亡率的作用?，F(xiàn)已明確，骨折術(shù)后早期（2周內(nèi)）使用雙膦酸鹽不影響骨折愈合?？诜p膦酸鹽的主要不良反應(yīng)為惡心、反酸、嘔吐等，合并返流性食管炎、功能性食管活動(dòng)障礙、活動(dòng)性胃及十二指腸潰瘍等胃腸道疾病患者慎用。靜脈注射雙膦酸鹽可能引起一過(guò)性“流感樣”癥狀（發(fā)熱、骨痛等），臨床使用時(shí)應(yīng)注意。腎功能異常（肌酐清除率＜35ml/min）者禁用雙膦酸鹽。長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽可能出現(xiàn)的罕見(jiàn)不良反應(yīng)包括下頜骨壞死，對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用此類(lèi)藥物；另一罕見(jiàn)不良反應(yīng)為非典型股骨骨折，通常在雙膦酸鹽使用3年以上，中位治療時(shí)間7年的人群中風(fēng)險(xiǎn)增加。2.3.2.2特異性核因子κB受體活化因子配體（receptoractivatorofnuclearfactor-κBligand,RANKL）抑制劑：地舒單抗為抗RANKL的全人源化單克隆抗體，能夠中和過(guò)多表達(dá)的RANKL，阻止RANKL與其受體RANK結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞的分化、活化和功能，糾正骨重建失衡。地舒單抗具有較廣抗骨折譜（表1）。有證據(jù)顯示，地舒單抗可迅速增加股骨頸、轉(zhuǎn)子間和股骨干的皮質(zhì)骨厚度及皮質(zhì)骨密度。地舒單抗不影響骨折愈合過(guò)程。其主要不良反應(yīng)為肢體骨骼/肌肉疼痛，腎功能異?；颊邿o(wú)需調(diào)整劑量。使用地舒單抗治療前須糾正低鈣血癥。需注意，地舒單抗雖可提高骨密度，但療程中斷后可能出現(xiàn)骨量丟失、骨折風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，各種原因停用地舒單抗后，如無(wú)禁忌證均需序貫使用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，以延緩骨丟失，維持已獲得的治療效果。2.3.2.3降鈣素：降鈣素可與破骨細(xì)胞上的特異性受體結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞活性。此類(lèi)藥物可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。推薦用于緩解骨折圍手術(shù)期疼痛癥狀及減輕骨折后廢用性骨丟失。其不良反應(yīng)較少，少數(shù)患者使用后可能出現(xiàn)面部潮紅、惡心等不良反應(yīng)，偶有過(guò)敏現(xiàn)象。建議連續(xù)使用時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。2.3.3促進(jìn)骨形成類(lèi)藥物2.3.3.1甲狀旁腺素：甲狀旁腺素可調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞活性，間斷性低劑量使用可有效增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成。臨床應(yīng)用較多的甲狀旁腺素類(lèi)藥物為特立帕肽——重組人甲狀旁腺素氨基端1~34活性片段。特立帕肽可明確降低椎體和非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括惡心、肢體疼痛、頭痛、眩暈等。特立帕肽禁用于畸形性骨炎、骨骼疾病放療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥及肌酐清除率＜35ml/min者。2.3.3.2骨硬化蛋白抗體：Romosozumab可靶向結(jié)合骨硬化蛋白，具有促進(jìn)骨形成和抑制骨吸收的雙重作用。Romosozumab可降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)非椎體及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用證據(jù)尚不充分（表1）。其常見(jiàn)不良反應(yīng)包括關(guān)節(jié)痛、背痛、鼻咽炎等。目前Romosozumab尚未在國(guó)內(nèi)上市。2.3.4其他藥物2.3.4.1中藥：中藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療主要從補(bǔ)腎、益氣、健脾、壯骨、活血等方面進(jìn)行論治，多以改善癥狀為主。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道，中藥可以在一定程度上提高骨密度，緩解癥狀，提高血清鈣、磷水平，但中藥是否可以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)統(tǒng)一定論。2.3.4.2活性維生素D：此類(lèi)藥物主要包括1α羥維生素D3和1，25雙羥維生素D3。適用于老年人、腎功能減退或1α羥化酶缺乏或減少的患者，具有提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)的作用。長(zhǎng)期使用時(shí)不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并需要定期監(jiān)測(cè)血鈣及尿鈣水平。2.3.4.3維生素K：四烯甲萘醌是維生素K2的一種同型物，在γ羧基谷氨酸的形成中起重要作用。此類(lèi)藥物可促進(jìn)骨形成，并具有一定程度抑制骨吸收的作用。其主要不良反應(yīng)包括胃部不適、腹痛、皮膚瘙癢、水腫和轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。禁用于服用華法林的患者。2.4起始抗骨質(zhì)疏松治療的時(shí)機(jī)抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療應(yīng)與老年髖部骨折的外科處理同時(shí)進(jìn)行，既往已經(jīng)或正在接受抗骨質(zhì)疏松治療的患者不應(yīng)停藥。術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療，包括使用骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑。如患者術(shù)后復(fù)查隨診困難，無(wú)禁忌證的情況下，建議骨折術(shù)后出院前即予以積極的長(zhǎng)效抗骨質(zhì)疏松治療。推薦意見(jiàn)7：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)盡早開(kāi)始抗骨質(zhì)疏松治療。2.5抗骨質(zhì)疏松治療時(shí)長(zhǎng)抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期治療理念。治療期間應(yīng)密切隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)內(nèi)容包括抗骨質(zhì)疏松治療藥物的療效、不良反應(yīng)、治療依從性等。雙膦酸鹽類(lèi)藥物停用后，抗骨質(zhì)疏松作用可維持?jǐn)?shù)年。其他抗骨質(zhì)疏松藥物一旦停用，療效將不同程度下降。故其他藥物停用后如無(wú)禁忌證，可使用雙膦酸鹽類(lèi)藥物進(jìn)行序貫治療。由于口服雙膦酸鹽治療超過(guò)5年及靜脈注射雙膦酸鹽治療超過(guò)3年的獲益證據(jù)有限，建議治療達(dá)時(shí)后應(yīng)再次評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)并考慮藥物假期。假期結(jié)束標(biāo)志包括：骨折風(fēng)險(xiǎn)增加，骨密度降低，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平升高。非雙膦酸鹽類(lèi)藥物不推薦藥物假期。地舒單抗隨訪(fǎng)10年的臨床研究證實(shí)其良好的安全性，因此不建議中斷地舒單抗治療，在使用5~10年后進(jìn)行骨折風(fēng)險(xiǎn)的再次評(píng)估即可。特立帕肽治療時(shí)間不超過(guò)2年，Romosozumab治療時(shí)間不超過(guò)1年，且療程完成后均應(yīng)序貫可長(zhǎng)期使用的藥物進(jìn)行治療，如雙膦酸鹽或地舒單抗。推薦意見(jiàn)8：老年髖部脆性骨折患者應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。2.6抗骨質(zhì)疏松治療效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松治療的效果主要通過(guò)2種方式：①骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物，常用的有反映骨合成的P1NP和反映骨吸收的CTX。在藥物治療2周后即可觀(guān)察到變化，一般在開(kāi)始治療后每3~6個(gè)月復(fù)查上述指標(biāo)。治療前后變化趨勢(shì)符合抗骨質(zhì)疏松治療藥物類(lèi)型，變化幅度超過(guò)最小有意義變化值（約40%），即為治療有效。②骨密度，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同一臺(tái)檢測(cè)儀得出的結(jié)果方具有可比性。每1~2年復(fù)查骨密度，變化幅度超過(guò)最小有意義變化值（±2.77×檢測(cè)儀精確度）方為有意義。如果療效肯定，可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔。經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療后，如果骨密度持續(xù)減低超過(guò)最小有意義變化值或新發(fā)2次及以上脆性骨折，應(yīng)考慮排查繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、提高患者依從性或使用更強(qiáng)的治療方案。治療過(guò)程中如出現(xiàn)不良反應(yīng)，視嚴(yán)重程度選擇觀(guān)察、停藥或更換其他抗骨質(zhì)疏松藥物。推薦意見(jiàn)9：老年髖部脆性骨折患者抗骨質(zhì)疏松治療期間應(yīng)定期評(píng)估療效。3、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防預(yù)防跌倒是老年髖部骨折二級(jí)預(yù)防中不可或缺的部分。老年人跌倒的危險(xiǎn)因素涉及很多方面（表2）。預(yù)防跌倒的前提是對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，包括患者個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及居住環(huán)境的安全評(píng)估，以了解可改善的功能狀態(tài)及可避免的安全隱患。負(fù)重訓(xùn)練與肌肉力量訓(xùn)練可增強(qiáng)肢體的力量、靈活性及平衡能力，從而顯著降低跌倒及骨折的風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)重訓(xùn)練包括行走、慢跑、跳舞、體操等。肌肉力量訓(xùn)練包括肌肉抗重力訓(xùn)練及抗阻力訓(xùn)練。老年髖部骨折患者常受限于骨折后康復(fù)的速度和程度及下肢關(guān)節(jié)退行性疾病，應(yīng)根據(jù)功能恢復(fù)水平制定合理的訓(xùn)練計(jì)劃，循序漸進(jìn)，且訓(xùn)練強(qiáng)度不宜過(guò)大。目前尚無(wú)明確證據(jù)支持髖部保護(hù)器可降低跌倒及髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)，但是并無(wú)明顯不良反應(yīng)。推薦意見(jiàn)10：對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及預(yù)防干預(yù)非常必要。4、骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)（fractureliaisonservice,FLS）FLS是一個(gè)涉及多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)的聯(lián)合治療體系，核心人員為聯(lián)絡(luò)員（通常為護(hù)士），其目標(biāo)是確保所有老年脆性骨折患者接受骨質(zhì)疏松癥的評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行治療；接受跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，并根據(jù)需要進(jìn)行干預(yù)。FLS模式已在很多國(guó)家和地區(qū)獲得了較為滿(mǎn)意的效果。理想的FLS，可以準(zhǔn)確的識(shí)別出脆性骨折患者，并進(jìn)行骨質(zhì)疏松及預(yù)防跌倒宣教；完善評(píng)估檢查，包括跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物檢測(cè)等；及時(shí)開(kāi)始正確的抗骨質(zhì)疏松治療及預(yù)防跌倒的干預(yù)；通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)及療效評(píng)價(jià)，最終達(dá)到降低脆性骨折再發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量、降低社會(huì)/家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的目的。研究表明，將FLS模式應(yīng)用于老年髖部骨折不僅可改善患者的臨床結(jié)局，還具有良好的成本效益。推薦意見(jiàn)11：FLS模式可有效管理老年髖部骨折患者的抗骨質(zhì)疏松治療和跌倒預(yù)防干預(yù)。5、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作由于老年髖部骨折患者多合并內(nèi)科疾病，因此對(duì)于該類(lèi)患者不應(yīng)局限于骨科單個(gè)科室的診療，多學(xué)科協(xié)作診療模式應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程，包括骨科、老年科、內(nèi)科、麻醉科、康復(fù)科、營(yíng)養(yǎng)科、精神心理科等多個(gè)科室。研究顯示，骨科與老年科等多學(xué)科協(xié)作的管理模式可顯著提高患者的抗骨質(zhì)疏松治療率和治療依從性，從而改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作模式不僅是FLS的基本構(gòu)架，同時(shí)也完美契合了加速康復(fù)外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）的理念，對(duì)患者的骨折及內(nèi)科共患疾病進(jìn)行綜合管理，做到個(gè)體化治療，幫助患者快速康復(fù)。推薦意見(jiàn)12：應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作體系管理老年髖部骨折患者。6、結(jié)語(yǔ)骨質(zhì)疏松癥的診療是老年髖部骨折治療的基礎(chǔ)性工作。對(duì)老年髖部骨折患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松評(píng)估有助于合理選擇手術(shù)方式。盡早開(kāi)啟抗骨質(zhì)疏松治療不僅有利于提高內(nèi)植物穩(wěn)定性，還有助于改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后，降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。作為國(guó)內(nèi)首個(gè)針對(duì)老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療專(zhuān)家共識(shí)，專(zhuān)家組對(duì)老年髖部骨折的骨質(zhì)疏松癥診療相關(guān)問(wèn)題提出指導(dǎo)意見(jiàn)。該共識(shí)的目標(biāo)使用者為各級(jí)醫(yī)院從事老年髖部骨折治療的醫(yī)務(wù)人員，包括骨科、老年科、內(nèi)分泌科、風(fēng)濕免疫科等涉及骨質(zhì)疏松癥診療的臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、技術(shù)人員及相關(guān)教學(xué)和科研人員。該共識(shí)的目標(biāo)應(yīng)用人群為所有老年髖部骨折患者。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，本共識(shí)中的部分內(nèi)容需不斷完善，臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況制定診療策略。2024年07月16日212
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于灝副主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)大一院 骨科 腕舟骨是組成腕關(guān)節(jié)諸骨中的重要組成部分，它位于近排腕骨的最橈側(cè)（圖1）。臨床上經(jīng)常會(huì)有舟骨骨折沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)，或者保守治療效果不理想，從導(dǎo)致舟骨骨折不愈合也叫舟骨骨不連。舟骨骨不連會(huì)引起腕部疼痛、握力及捏力下降，以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如果不及時(shí)治療的話(huà)會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的異常磨損及塌陷，最終全腕關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響日常生活。一般日常生活中摔傷時(shí)手部著地，之后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限時(shí)，不要掉以輕心，及時(shí)去醫(yī)院找手外科醫(yī)生或者擅長(zhǎng)腕關(guān)節(jié)的骨科醫(yī)生作X線(xiàn)片檢查，有些情況下當(dāng)時(shí)X線(xiàn)片沒(méi)有發(fā)現(xiàn)異常，而手腕癥狀沒(méi)有緩解甚至有所加重時(shí)一定要及時(shí)復(fù)查腕關(guān)節(jié)CT，避免比較隱匿型的骨折被遺漏，如圖2中顯示的就是舟骨骨折線(xiàn)很隱匿的一個(gè)病例，受傷當(dāng)時(shí)的X線(xiàn)檢查很難發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，患者手腕疼痛和活動(dòng)受限的情況一直沒(méi)有緩解，患者來(lái)到我的門(mén)診完善了CT掃描后可以清楚的看到舟骨骨折線(xiàn)?？偠灾?，盡量做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。至于如何處理舟骨骨折，要根據(jù)舟骨骨折的分型，有的類(lèi)型可以保守治療，有的類(lèi)型需要手術(shù)治療，由于本篇屬于科普，這里不作詳述。由于骨科及手外科里面也有很多亞專(zhuān)業(yè)，所以首先要找到擅長(zhǎng)腕關(guān)節(jié)的骨科及手外科醫(yī)生。醫(yī)生會(huì)根據(jù)癥狀體征以及影像學(xué)檢查，確定診斷，以及評(píng)估目前舟骨及腕關(guān)節(jié)的整體情況，從而給出準(zhǔn)確的治療方案。除非發(fā)展到特別嚴(yán)重的階段，一般情況下舟骨舟骨骨折不愈合或者骨不連都可以通過(guò)腕關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療，不同于以往的切開(kāi)手術(shù)，腕關(guān)節(jié)鏡通過(guò)打幾個(gè)小孔就可以完成手術(shù)，損傷比較?。煌瑫r(shí)可以讓醫(yī)生通過(guò)鏡頭直接觀(guān)察骨不連部位，精準(zhǔn)完成復(fù)位及固定。手術(shù)一般需要用螺釘或者鋼針來(lái)固定舟骨，術(shù)后一般支具固定3-4周可以開(kāi)始慢慢活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，骨折處愈合時(shí)間短的6-8周，長(zhǎng)的10-12周基本可以愈合。這個(gè)問(wèn)題是患者經(jīng)常會(huì)問(wèn)我的問(wèn)題，一般情況下是否需要植骨要視骨折部位骨量丟失多少而定，如果骨折部位的骨頭丟失的少就可以不用植骨，反之就需要植骨，術(shù)前的影像及術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡觀(guān)察骨折部位都可以幫助評(píng)估。如果需要植骨的話(huà)，可以用自體骨或者異體骨。自體骨可以從前臂的橈骨或者髂骨挖取，一般不會(huì)有后遺癥；異體骨是經(jīng)過(guò)處理的異體骨或人工骨，一般不會(huì)出現(xiàn)排斥等反應(yīng)。自體骨和異體骨的預(yù)后效果是沒(méi)有區(qū)別的，如果說(shuō)區(qū)別，通俗一點(diǎn)講，取自體骨可能多挨一刀，異體骨可能開(kāi)銷(xiāo)略多。可以根據(jù)自己情況與醫(yī)生商議決定。這個(gè)病例就是上述圖2中的病例，摔傷致腕關(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月，受傷當(dāng)時(shí)X線(xiàn)片沒(méi)發(fā)現(xiàn)舟骨骨折，但3個(gè)月來(lái)手腕疼痛，屈伸腕關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，門(mén)診復(fù)查CT可見(jiàn)舟骨骨折，我為患者作了腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)螺釘固定術(shù)后3個(gè)月患者恢復(fù)非常滿(mǎn)意。摔傷后1年腕關(guān)節(jié)疼痛，門(mén)診X線(xiàn)片檢查顯示舟骨骨折不愈合，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，屈曲時(shí)疼痛較重。腕關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)探查見(jiàn)骨折斷端骨缺損較多，術(shù)中行3枚鋼針固定，異體骨移植填充骨缺損，同時(shí)磨除了橈骨莖突的骨贅。術(shù)后半年隨訪(fǎng)效果非常滿(mǎn)意。2024年04月15日362
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