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方有生主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 手外科 呃，我椎骨心，心骨折后，后固定三個(gè)月還沒長好，現(xiàn)在應(yīng)該怎么處理比較好？ 椎骨是我們?nèi)松砩蠎?yīng)該說是最難長的一塊骨頭，我們?nèi)擞?06塊骨頭啊，它是最難長的，嗯，你運(yùn)氣還是不錯，新鮮的骨頭啊，就發(fā)現(xiàn)了骨折，因?yàn)榫蜕瞎悄兀恢煤芄职?，它它是從這里啊，它是一個(gè)弧度長在這里。 如果我們拍片看了，它就像一個(gè)彎彎的月亮，也像一個(gè)彎彎的小船啊，所以我們叫周轉(zhuǎn)鼓，像舟一樣。 啊，那么它有幾個(gè)難點(diǎn)，第一很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)，因?yàn)樗莻€(gè)骨頭位置不好，所以你你如果位置就這么正常，放一個(gè)位置拍，有時(shí)候根本就看不到這個(gè)骨頭啊，我們要轉(zhuǎn)到一個(gè)位置才能發(fā)現(xiàn)，所以。 所以呢，往往呢，它的難點(diǎn)在于很難發(fā)現(xiàn)，有了骨折根本就不知道，等你發(fā)現(xiàn)已經(jīng)來不及了。 第一個(gè)問題，第二個(gè)問題呢，很難講，為什么難找呢？因?yàn)榫妥尮堑难┎皇翘貏e好啊，他往往骨頭斷掉之后，血管也斷掉啊，骨頭就沒有血，沒有血就沒有營養(yǎng)啊，沒有就像我們這個(gè)種莊稼一樣啊，這個(gè)地沒有營養(yǎng)，你莊稼種進(jìn)去就活不好啊，所以這骨頭也是沒有營養(yǎng)，這個(gè)骨頭斷掉了就怎么長起，長不起來，你要給他營養(yǎng)啊。 而且它長的時(shí)間特別長，我們一般骨頭固定一個(gè)月就夠了，這個(gè)骨頭至少三2022年11月19日
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2022年11月14日46
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周鑫主治醫(yī)師 西南醫(yī)院 整形科 小腿嚴(yán)重創(chuàng)傷，常伴有骨缺損軟組織缺損，甚至血管、神經(jīng)的嚴(yán)重?fù)p傷。一期處理非常重要。經(jīng)過規(guī)范的早期處理可以縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥。對損傷的評估，修復(fù)方案的設(shè)計(jì)，在一期處理中創(chuàng)面的清創(chuàng)是非常關(guān)鍵的。需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對創(chuàng)面嚴(yán)格的清創(chuàng)，清除污染，壞死組織。創(chuàng)面大量生理鹽水，稀碘伏液反復(fù)沖洗。根據(jù)病人的身體狀態(tài)決定骨修復(fù)，軟組織修復(fù)的時(shí)機(jī)。介紹一例我們處理的小腿開發(fā)性創(chuàng)面。同樣是這樣的創(chuàng)面，不同的污染程度，我們可以設(shè)計(jì)不同的修復(fù)方案。比如一期帶血供的骨移植＋鋼板內(nèi)固定＋皮瓣移植，一次完成整個(gè)創(chuàng)面的修復(fù)。但這需要早期對創(chuàng)面處理。創(chuàng)面污染程度不同，修復(fù)方案也不一樣。2022年11月12日192
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 嗯，這個(gè)病人是骨質(zhì)疏松有關(guān)的，我就回答一下啊。 這個(gè)病人問胸12壓縮性骨折1/4保守治療幾個(gè)月可以上班??？這個(gè)問題有點(diǎn)有點(diǎn)奇怪啊，因?yàn)轱@然你不是一個(gè)，你還是一個(gè)上班族，你不是一個(gè)老年人。 老年人的話，剛才我給大家講的那個(gè)病人啊，你看他是沒有壓縮的，甚至X雙片子看不出來，我們也要給他做這個(gè)具體成心術(shù)，那么這是一個(gè)非常簡單的手術(shù)啊，費(fèi)用也也也也不高一點(diǎn)點(diǎn)啊，真的是不值錢，那么病人這個(gè)手術(shù)當(dāng)天就可以回家了，就可以站起來走路，就立馬就不痛了，你這個(gè)都都快好省，對不對啊，但是你這個(gè)胸12壓縮性骨折，對于一個(gè)年輕人來講的話，你就骨折的1/4保守治療，首先一點(diǎn)保守治療你要嚴(yán)格臥床。 吃喝拉撒睡，都在床上。 一點(diǎn)都不能起床，你可以側(cè)臥，但是呢，你不能夠靠起來吃飯，如果你把頭肩靠起來的話，那么你這個(gè)胸12的地方，本來我們直的，我們看我拿個(gè)尺啊。 假如說這是胸12對吧，你躺著躺在他這里不受力的，你如果把頭起來，你想想看這個(gè)是不是折的地方就上身靠起來，是不是這個(gè)折的地方就有一個(gè)一例給它壓縮了啊，所以呢，呃，我不知道你這個(gè)保守治療，第一個(gè)你是很不合算的啊，很不合算，第二個(gè)的話呢，呃，我相信2022年11月06日18
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朱小廣副主任醫(yī)師 鄭州市骨科醫(yī)院 正骨科 近日出門診時(shí)，有個(gè)中年人帶著一位老人來診室看病，帶著片子讓我看，嘴里面還念叨著：大夫，您給看看，我媽媽這個(gè)是骨裂吧，怎么之前的那個(gè)醫(yī)院還想讓我們打石膏，他們是不是想錢想瘋了，只是有點(diǎn)骨裂（圖1）又沒有骨折（圖2），這還用打石膏嗎？我接過他手中的片子看了看，然后語重心長地跟他講，我的意見跟之前醫(yī)院大夫的意見是一樣的，需要石膏固定，原因聽我慢慢道來。其一，骨裂只是坊間的一種不準(zhǔn)確叫法，醫(yī)學(xué)中根本就沒有骨裂這個(gè)名詞。專業(yè)骨科醫(yī)生壓根不會用骨裂這個(gè)詞語，因?yàn)檫@個(gè)概念專業(yè)的骨科書籍是找不到的，是老百姓們臆想出來的一個(gè)非常不準(zhǔn)確的偽概念。在他們的認(rèn)知中，裂縫骨折或者兒童的青枝骨折以及成人的不全骨折都可以稱之為骨裂，這很容易讓人們覺得骨裂和骨折不一樣，從而區(qū)別對待，實(shí)際上，骨裂究其本質(zhì)上還是骨折，只不過骨折不移位或移位不明顯罷了。換言之，骨裂是骨折的一種類型，而非與骨折相提并論，其治療原則和其他類型骨折并無差異，都是復(fù)位、固定和功能鍛煉。其二，骨裂就是骨折，不固定或固定時(shí)間不夠依然會出現(xiàn)移位或者骨折延遲愈合、不愈合，千萬不能區(qū)別對待。門診時(shí)總有患者會提出同樣的疑問：大夫，我們只是一個(gè)骨裂，為啥還非要打石膏固定呀？說到這里就不得不提及骨折的治療原則，復(fù)位固定功能鍛煉，雖然只有短短的7個(gè)字，卻飽含了很多重要的信息，正應(yīng)了那句諺語：濃縮的都是精華!復(fù)位是骨折后首要解決的問題，這個(gè)復(fù)位根據(jù)骨折部位不同有的需要功能復(fù)位，有的需要解剖復(fù)位。總之，骨科醫(yī)生治療骨折的第一步就是復(fù)位，骨裂的患者這一步自然不用多做。接下來要解決的問題就是固定，為什么要固定？固定解決的問題是復(fù)位后骨折斷端的維持，所謂骨裂的患者往往骨折斷端都沒有明顯移位，但是這并不代表骨折不會出現(xiàn)繼發(fā)性移位，因?yàn)闆]有有效固定或者未按醫(yī)囑要求固定導(dǎo)致不得不采取手術(shù)治療的案例臨床上也比比皆是，有的患者喜歡自以為是，覺得只是骨裂就掉以輕心麻痹大意不遵醫(yī)囑不佩戴石膏或支具，殊不知這些原則都是用血淚的教訓(xùn)總結(jié)出來的，告訴后人的目的就是同樣的錯誤不可再犯，不要去承受這本可避免的痛，有時(shí)候規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)只需要一個(gè)合適的石膏（圖3），可是醫(yī)患之間的不信任正在悄悄地增加著這樣的風(fēng)險(xiǎn)，固定不牢，勢必移位，移位之后再手術(shù)往往導(dǎo)致錯過最佳的鍛煉的時(shí)間，一來二去就是出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮等這樣那樣的骨折并發(fā)癥，而這一切也僅僅是一個(gè)石膏就可以避免的。更何況，沒有骨折的患者，關(guān)節(jié)部位的韌帶損傷常常也是需要石膏固定的，目的是制動促進(jìn)韌帶的修復(fù)。簡言之，石膏固定的目的是在保護(hù)或者維持良好的復(fù)位，是加分項(xiàng)而非減分項(xiàng)，能用石膏固定解決的骨折說明骨折不算嚴(yán)重，預(yù)后還是很好的，但是不遵醫(yī)囑不固定就有可能釀成苦酒自己品嘗。其三，動靜結(jié)合的理念貫穿了骨折治療的自始至終。石膏固定并非不能活動和鍛煉，其固定的只是局部，沒有石膏固定的其他部位可以動也鼓勵多動，可以避免很多骨折并發(fā)癥的發(fā)生。眾所周知，石膏固定限制骨折局部的活動，非石膏固定的區(qū)域可自由活動，然而，上肢不提物，下肢不負(fù)重這也是基本要求，道理自然不言而喻。固定骨折局部的目的是為骨折愈合提供一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，促使其早期纖維連接直至中后期形成內(nèi)外骨痂實(shí)現(xiàn)骨折的愈合。在普通大眾看來，帶上石膏非常不方便不能洗澡；非常不好看被人嘲笑；非常不舒服不太透氣?？墒沁@些理由在我們看來實(shí)在是站不住腳的，骨折本身就是一件麻煩的事情，如果僅僅是怕麻煩而不去石膏固定的話，那很可能會因?yàn)閳D省事而繼發(fā)的骨折斷端移位、延遲愈合、不愈合等并發(fā)癥（圖4），屆時(shí)增加的就是金錢和時(shí)間，而得到的結(jié)果是關(guān)節(jié)的僵硬和肌肉萎縮，細(xì)想起來極不劃算，這不是人們常說的那句古話：撿個(gè)芝麻丟個(gè)西瓜，得不償失??！????????最后，用那句老話來講，骨折患者的幸福都是一樣的，而不幸卻是各不相同的。在相對簡單骨折的治療中，遵循原則遵從醫(yī)囑相信科學(xué)有效固定依然是行之有效的方法，切不可在小陰溝里翻船，看似一個(gè)人的事，最后影響的是一個(gè)家庭，對每一個(gè)骨折患者而言，且行且珍惜，走好每一步，守的云開霧散，方有柳暗花明！圖1裂紋型骨折??????????????????????????圖2移位型骨折圖3?骨折石膏固定?????????????????????圖4移位畸形手術(shù)治療2022年11月02日266
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 尺骨鷹嘴骨折的治療目標(biāo)：①重建關(guān)節(jié)的完整性；②保護(hù)伸肘動力；③重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；④恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的活動范圍；⑤避免和減少并發(fā)癥；⑥快速康復(fù)?；谝陨线@幾個(gè)目標(biāo)，原則上所有的尺骨鷹嘴骨折都應(yīng)進(jìn)行內(nèi)固定治療，尤其是有移位的骨折。下面主要依據(jù)Mayo分型介紹一下治療方案。TypeⅠ：無移位骨折。嚴(yán)格來講，為達(dá)到早期活動的目的，尺骨鷹嘴骨折都宜進(jìn)行手術(shù)治療。對于老年人的無移位骨折，也可以行肘關(guān)節(jié)半屈中立位長臂石膏后托固定。通常固定1～2周即可開始肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密跟蹤X線表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)骨折移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。6周內(nèi)避免90°以上的屈肘活動。TypeⅡ：移位骨折，肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。(1)切開復(fù)位內(nèi)固定大部分橫形骨折，無論是簡單的還是伴有關(guān)節(jié)面輕度粉碎或壓縮的，都可采用張力帶鋼絲技術(shù)固定。張力帶技術(shù)通過屈肘活動將骨折間分離的力量轉(zhuǎn)化為壓縮力，從而使骨折塊間得到加壓。AO張力帶技術(shù)采用2枚克氏針和8字鋼絲固定，其技術(shù)要點(diǎn)為：2枚克氏針平行由近端背側(cè)向遠(yuǎn)端前方置入，克氏針如果貫入髓腔并不明顯降低張力帶的加壓效率，但克氏針穿過前方皮質(zhì)可以防止針尾向近端滑出的風(fēng)險(xiǎn)。鋼絲放置的部位對復(fù)位以及加壓的影響十分關(guān)鍵：鉆孔部位應(yīng)位于距尺骨中軸偏背側(cè)的部位，距離骨折線的位置應(yīng)至少等于骨折線到鷹嘴尖的距離，不應(yīng)＜2.5～3cm。鋼絲在肘關(guān)節(jié)伸直位抽緊，才可以使屈肘時(shí)肱三頭肌的牽拉力轉(zhuǎn)化為骨折間的加壓力。當(dāng)有較大的碎骨塊時(shí)，可以加用螺釘單獨(dú)固定骨塊。還有一種張力帶技術(shù)，就是根據(jù)髓腔大小的情況采用6.5mm或7.3mm直徑的AO骨松質(zhì)螺釘髓內(nèi)固定結(jié)合張力帶鋼絲的方法，雖然有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的支持，但臨床結(jié)果報(bào)道較少。ⅡB型骨折，如果骨折粉碎程度較嚴(yán)重，患者年齡＜60歲，或者骨折線位于冠狀突以遠(yuǎn)的，宜用塑形鋼板固定。復(fù)位時(shí)應(yīng)注意在粉碎骨折時(shí)，過分加壓可能造成關(guān)節(jié)面短縮。這時(shí)可以參考尺骨背側(cè)皮質(zhì)的對位情況，而不應(yīng)該盲目相信關(guān)節(jié)面的對合，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行植骨。(2)切除骨折塊，重建肱三頭肌止點(diǎn)切除鷹嘴重建止點(diǎn)，在撕脫骨折或嚴(yán)重粉碎骨折無法復(fù)位內(nèi)固定的情況下仍然是一種選擇。需要注意的是，重建肱三頭肌止點(diǎn)可以造成伸肘無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵硬、可能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。因此，這種治療方案多限于對伸肘力量要求不高的老年患者。如果骨折不超過半月切跡近端50%的范圍，尺骨近端附著的韌帶沒有斷裂，切除骨塊不會造成明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)。另外，大部分作者都建議將肱三頭肌止點(diǎn)前移至靠近鷹嘴關(guān)節(jié)面的部位，認(rèn)為可以減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但最近的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，止于前方大大地減弱肱三頭肌的肌力，相反，止于后側(cè)可以獲得接近正常的伸肘力量，只在屈肘90°位時(shí)伸肘力量才有明顯減弱。TypeⅢ：移位骨折，肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因?yàn)橥瑫r(shí)存在側(cè)副韌帶斷裂，所以肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至脫位。尤其是ⅢB型骨折，往往同時(shí)合并冠狀突或橈骨頭骨折或橈骨頭脫位，這是一種極為復(fù)雜和不穩(wěn)定的骨折類型，治療結(jié)果也最難預(yù)料。手術(shù)的目的仍然是關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，早期功能鍛煉。在固定鷹嘴的同時(shí)，還需要處理相應(yīng)的橈骨頭或冠狀突骨折等。對ⅢA型和ⅢB型骨折，因其固有的不穩(wěn)定的特性，均宜采用鋼板固定。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，單塊后置鋼板的抗彎強(qiáng)度比在內(nèi)外側(cè)同時(shí)放置兩塊鋼板的強(qiáng)度更大。1／3管型鋼板不能提供早期操練所需的固定強(qiáng)度，且有早期松動或疲勞折斷的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)選用LC-DCP或重建鋼板。如果在后側(cè)鋼板的近端螺孔加一枚長螺釘行髓內(nèi)固定，可以有效增強(qiáng)抗彎強(qiáng)度。在合并大的尺骨冠突骨塊的情況下，可先通過鷹嘴部的骨折線暴露和固定冠突，然后再完成尺骨鷹嘴的固定。這樣可以防止因尺骨冠突骨折而肘關(guān)節(jié)后方不穩(wěn)的情況發(fā)生。另外，如果骨折太碎，鋼板和螺釘仍不足以牢固固定骨折，可以在近端加用張力帶鋼絲。對于部分ⅢB型骨折也可以切除骨折塊，這包括老年病例、皮膚軟組織活力較差，以及近端骨塊嚴(yán)重粉碎等情況。女性65歲,左尺骨鷹嘴骨折MayoⅢ型,合并橈骨頭骨折,肘關(guān)節(jié)脫位注:行后側(cè)鋼板及張力帶鋼絲加強(qiáng)固定,橈骨頭假體置換后肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。該病例沒有固定尺骨冠突內(nèi)固定選擇張力帶鋼絲vs鋼板螺釘系統(tǒng)張力帶鋼絲技術(shù)被廣泛應(yīng)用于尺骨鷹嘴骨折的治療。張力帶鋼絲將牽張力轉(zhuǎn)化為骨折端的壓應(yīng)力，起到復(fù)位和促進(jìn)骨折愈合的作用。但由于尺骨鷹嘴位于皮下部分，內(nèi)固定物對軟組織和皮膚的刺激較大。一項(xiàng)調(diào)查表明約24%的病人主訴與內(nèi)置物有關(guān)的疼痛，32%的人因?yàn)閮?nèi)置物的刺激而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。當(dāng)然，其中約有一半的病人在去除內(nèi)置物后癥狀得到改善。鋼板固定同時(shí)兼有張力帶和支撐的作用，材料的發(fā)展使鋼板比以前更薄但強(qiáng)度并不減弱，所以內(nèi)置物的刺激相對張力帶鋼絲系統(tǒng)為小。Bailey等隨訪25例用鋼板固定的MayoⅡ型和Ⅲ型的患者，結(jié)果除了旋后活動與健肢相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他方向的活動及肘關(guān)節(jié)力量都沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Hume等做過一個(gè)前瞻性研究，他們分別采用鋼板和張力帶鋼絲固定移位的尺骨鷹嘴骨折，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鋼板與張力帶相比，在維持骨折復(fù)位(沒有臺階或分離)方面(95%vs47%)、影像學(xué)結(jié)果(優(yōu)86%vs47%)、臨床結(jié)果(優(yōu)63%vs37%)均優(yōu)于后者。6個(gè)月后兩者的活動度相等，張力帶固定組有42%的患者存在內(nèi)置物刺激癥狀。在一項(xiàng)比較各種固定方法力學(xué)強(qiáng)度的實(shí)驗(yàn)中，人們發(fā)現(xiàn)雙側(cè)打結(jié)的張力帶鋼絲對橫形骨折最為穩(wěn)定，鋼板和張力帶對斜形骨折的固定同樣有效，而對粉碎骨折宜采用鋼板固定，因?yàn)槠涔潭ǚ€(wěn)定性最好。2022年11月01日587
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周毅強(qiáng)副主任醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 骨科 為了幫助病人了解石膏固定的目的及性能，印制了此注意事項(xiàng)，衷心祝愿每一位患者都能積極配合醫(yī)生治療，早日康復(fù)。???特別注明：并非是只有骨折才需要石膏固定。某些關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后、肌腱和肌肉損傷、韌帶損傷、神經(jīng)和血管損傷、嚴(yán)重的皮膚和皮下組織損傷等同樣需要石膏固定。石膏固定后患者注意事項(xiàng)1.石膏固定后一般需要5-10分鐘的塑形時(shí)間，建議病人按照醫(yī)生的要求在石膏固定后10分鐘內(nèi)保持一定體位直至石膏干固，以免造成石膏折斷影響療效。2.上肢石膏固定后患肢避免提重物；下肢石膏固定后患肢避免負(fù)重，如確需下地應(yīng)扶雙拐靠雙上肢及健側(cè)下肢負(fù)重；雙下肢石膏固定者如確需下地應(yīng)坐輪椅。3.石膏外固定不是手術(shù)內(nèi)固定，其固定強(qiáng)度有限。即便是石膏完全干固后，如再次外傷、關(guān)節(jié)用力活動、下肢負(fù)重、不斷地小能量活動積累到一定程度，同樣可以造成石膏折裂。4.石膏固定后，患肢必須抬高5-7天以減輕肢體腫脹。上肢石膏固定者可懸吊抬高患肢。下肢石膏固定者可臥位抬高患肢，使足部高于心臟以利消腫。5.經(jīng)常觀察手指、足趾皮膚的顏色和溫度，并與健側(cè)比較；經(jīng)常檢查手指、足趾的運(yùn)動能力及皮膚知覺。發(fā)現(xiàn)肢體腫脹加重，手指、足趾蒼白或不能主動活動，皮膚知覺減退，局部持續(xù)性疼痛等癥狀出現(xiàn)時(shí)要及時(shí)來院處理。即便是夜間也要及時(shí)來院，以免耽誤病情，造成不可挽救的不良后果。6.一定要定期返院復(fù)查。一般石膏固定后第3、7、14天復(fù)查。如病情變化或有不適可隨時(shí)來院復(fù)查。7.一旦發(fā)現(xiàn)石膏松動或折裂，要及時(shí)來醫(yī)院更換新的石膏，否則易出現(xiàn)骨折再移位，甚至使原本可以保守治療的患者不得不進(jìn)行手術(shù)治療。8.石膏要保持干燥忌潮濕；嚴(yán)禁自行拆除石膏，如有不適及時(shí)來醫(yī)院復(fù)查。9.石膏固定時(shí)間：通常上肢為4-6周，下肢為6-8周。10.對于老年骨質(zhì)疏松性骨折患者有時(shí)需適當(dāng)延長石膏固定時(shí)間，具體時(shí)間視復(fù)查拍片結(jié)果而定。2022年10月30日113
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨科精準(zhǔn)醫(yī)療以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，相對于個(gè)體化醫(yī)療，更加重視疾病深度特征以及手術(shù)和藥物的高度精準(zhǔn)性，其操作性和實(shí)施性更強(qiáng)，具有前瞻性、精準(zhǔn)性、預(yù)防性、個(gè)體性、微創(chuàng)性、綜合性和便利性的特點(diǎn)。骨科精準(zhǔn)醫(yī)療流程大致包括：基因測序?qū)ふ抑委煱悬c(diǎn)、大數(shù)據(jù)生物技術(shù)分析分類、精準(zhǔn)外科和藥物治療干預(yù)和精準(zhǔn)康復(fù)療效跟蹤調(diào)整，并最終推動精準(zhǔn)醫(yī)療對骨科疾病進(jìn)行創(chuàng)新性診治，以提高診治效益、降低患者疼痛、減輕經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)、優(yōu)化資源配置。一骨科精準(zhǔn)醫(yī)療意識骨科常見病與人群年齡、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、基因特征以及地域時(shí)節(jié)等密切相關(guān)。中醫(yī)“辯證論治”，為骨科精準(zhǔn)醫(yī)療模式提供了思路。針對患者特點(diǎn)和疾病不同亞型，進(jìn)行特異性治療和個(gè)體化康復(fù)跟蹤隨訪，建立骨科精準(zhǔn)醫(yī)療知識網(wǎng)絡(luò)可使患者最大程度獲益。二精準(zhǔn)醫(yī)療在骨科中的應(yīng)用(一)精準(zhǔn)醫(yī)療在脊柱外科中的應(yīng)用由于自身復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，脊柱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度較高。數(shù)字化精準(zhǔn)脊柱外科技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助快速成型(computeraideddesign-rapidprototyping,CAD-RP)技術(shù)、三維有限元建模技術(shù)、機(jī)器人術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)等幫助完善立體概念，制定術(shù)前詳細(xì)規(guī)劃，并聯(lián)合神經(jīng)電生理監(jiān)測、超聲監(jiān)測和電磁導(dǎo)航監(jiān)測技術(shù)使得脊柱個(gè)體化手術(shù)更加精準(zhǔn)。腰椎微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(minimallyinvasivetransforaminallumbarinterbodyfusion,MIS-TLIF)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤切除術(shù)、同軸脊柱內(nèi)鏡操作系統(tǒng)(Yeungendoscopicspinesystem，YESS)技術(shù)，改良(Thomashooglandendoscopyspinesystem，THESSYS)技術(shù)，改良YESS技術(shù)、內(nèi)鏡輔助下椎間盤摘除術(shù)和病灶清除術(shù)在減輕手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、減少術(shù)者放射線暴露方面發(fā)揮重要作用。另外，脊柱內(nèi)植物個(gè)性化設(shè)計(jì)則為患者提供良好的重建穩(wěn)定性材料，使得患者術(shù)后康復(fù)效果明顯提升。(二)精準(zhǔn)醫(yī)療在關(guān)節(jié)外科中的應(yīng)用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)、計(jì)算機(jī)輔助骨科手術(shù)(Computer-assistedorthopedicsurgery,CAOS)等利用X線、CT、MRI、PET等影像信息，合理進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，制定個(gè)性化手術(shù)方案，通過術(shù)前計(jì)劃、運(yùn)動范圍模擬、術(shù)中定位和引導(dǎo)實(shí)時(shí)跟蹤，對選擇最佳手術(shù)入路、減少手術(shù)損傷、提高病灶定位精度等意義重大。根據(jù)患者肢體骨骼及軟組織的三維形態(tài)學(xué)信息結(jié)合材料學(xué)，設(shè)計(jì)出的個(gè)性化人工關(guān)節(jié)假體，更適合人體的生物力學(xué)和運(yùn)動功能，將有效延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命和使用質(zhì)量，并推動個(gè)性化人工關(guān)節(jié)假體的應(yīng)用和發(fā)展。(三)精準(zhǔn)醫(yī)療在骨折治療中的應(yīng)用脛骨近端、骨盆等部位骨折解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)操作失誤易導(dǎo)致神經(jīng)血管損傷。保護(hù)骨的血供，并通過數(shù)字化導(dǎo)航技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)、3D打印技術(shù)及光固化成形技術(shù)(stereolithographyappearance，SLA)及熔融沉積制造(fuseddepositionmodeling，F(xiàn)DM)技術(shù)等進(jìn)行個(gè)體化內(nèi)固定物精準(zhǔn)設(shè)計(jì)，模擬復(fù)位和內(nèi)固定，結(jié)合骨折治療AO原則和BO理念，指導(dǎo)術(shù)中鋼板塑形和螺釘精準(zhǔn)安放，預(yù)估骨折手術(shù)效果，并在術(shù)后對骨折復(fù)位三維重建再評價(jià)，將有效縮短手術(shù)時(shí)間，提升手術(shù)精確性和安全性。內(nèi)鏡輔助骨盆骨折個(gè)性化治療、腹腔鏡輔助下腹膜外間隙微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定手術(shù)以及內(nèi)鏡下恥骨支骨折復(fù)位后經(jīng)皮螺釘固定等微創(chuàng)手術(shù)，也取得了良好效果。此外，針對骨折愈合機(jī)制及促進(jìn)骨折愈合生物因子研究、骨創(chuàng)傷修復(fù)材料、骨創(chuàng)傷生物力學(xué)、脊髓及周圍神經(jīng)損傷基因治療及干細(xì)胞治療等領(lǐng)域的研究為患者個(gè)體化骨折治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。(四)精準(zhǔn)醫(yī)療在運(yùn)動醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，以微創(chuàng)關(guān)節(jié)外科為特征的運(yùn)動醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)治療得以長足發(fā)展。關(guān)節(jié)鏡下半月板縫合術(shù)、半月板切除術(shù)等微創(chuàng)精準(zhǔn)手術(shù)降低了局部創(chuàng)傷及內(nèi)環(huán)境干擾，減少了藥物使用量，并縮短了住院時(shí)間。無結(jié)技術(shù)、納米技術(shù)以及激光、射頻、聚集超聲等高新技術(shù)的應(yīng)用使得關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)一步微創(chuàng)化。自體軟骨細(xì)胞移植(autologouschondrocyteimplantation，ACI)等組織工程學(xué)技術(shù)以及代謝組學(xué)等為個(gè)體化軟骨韌帶損傷修復(fù)重建提供了方向。新型可吸收縫合錨釘?shù)木珳?zhǔn)使用有效促進(jìn)了個(gè)體化腱骨愈合的成功率。關(guān)節(jié)鏡以及機(jī)器人輔助下進(jìn)行單髁置換，并根據(jù)3D導(dǎo)航參數(shù)，準(zhǔn)確控制截骨量，提高了手術(shù)精度。個(gè)體化術(shù)后康復(fù)，采用沖擊波治療，肌肉效貼以及富含血小板的血漿(platelet-riChplasma，PRP)治療腱病和軟骨損傷等技術(shù)，對實(shí)現(xiàn)運(yùn)動醫(yī)學(xué)疾病的精準(zhǔn)治療有重要意義。(五)精準(zhǔn)醫(yī)療在骨腫瘤中的應(yīng)用多模態(tài)影像成像分別融合CT、MRI、PET、SPECT(singlephotonemissionComputedtomography)圖像等技術(shù)，結(jié)合3D打印技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)用于腫瘤治療，提供復(fù)雜腫瘤三維立體形狀，嚴(yán)格區(qū)分腫瘤與正常組織，以達(dá)到準(zhǔn)確切除和最佳照射角度.并使放射野避開重要組織器官，并使得放射計(jì)劃的劑量分布更精確合理，從而有效提高某些腫瘤的控制率和患者生存率。并通過對家系或人群研究，采用連鎖分析、外顯子測序、GWAS(genomewideassociationstudy)等遺傳學(xué)研究手段，篩選與骨腫瘤有關(guān)的基因，發(fā)現(xiàn)靶點(diǎn)，進(jìn)行免疫學(xué)等研究，并研發(fā)精準(zhǔn)靶向藥物，進(jìn)行骨腫瘤的精確治療。三實(shí)現(xiàn)骨科精準(zhǔn)醫(yī)療的思考1.構(gòu)建骨科精準(zhǔn)醫(yī)療新網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)骨科精準(zhǔn)醫(yī)療，需對高通量組學(xué)研究數(shù)據(jù)和患者臨床信息進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，實(shí)現(xiàn)高效整合，并通過各種可視化、交互式、圖形操作界面，服務(wù)骨科醫(yī)生及患者，全面構(gòu)建系統(tǒng)性、準(zhǔn)確性、個(gè)體化及前瞻性的骨科精準(zhǔn)醫(yī)療知識新網(wǎng)絡(luò)。2.組建骨科生物樣本庫高質(zhì)量、大數(shù)據(jù)生物樣本庫建立是實(shí)現(xiàn)骨科精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)。骨科樣本庫首先應(yīng)做到規(guī)范采集，知情同意，并實(shí)時(shí)動態(tài)更新，保證高質(zhì)量;其次，應(yīng)加強(qiáng)生物樣本庫的建立過程中的倫理審查和隱私安全;并以科研規(guī)劃帶動生物樣本庫資源共享，促進(jìn)骨科生物樣本庫的產(chǎn)業(yè)發(fā)展。3.重視與新興技術(shù)的融合當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、移動平臺、高通量檢測、數(shù)字化等新技術(shù)和醫(yī)學(xué)加速融合，不斷推動骨科精準(zhǔn)醫(yī)療健康發(fā)展。骨科精準(zhǔn)醫(yī)療模式從粗放型向集約型、從低效型向高效益的轉(zhuǎn)變，也將推動骨科醫(yī)療達(dá)到精準(zhǔn)目標(biāo)。目前我國骨科精準(zhǔn)醫(yī)療正在實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展。國家的大力投入與布局，制定相關(guān)發(fā)展規(guī)劃，使得骨科精準(zhǔn)醫(yī)療水平及轉(zhuǎn)化應(yīng)用領(lǐng)域的核心市場競爭力得到整體提升。為此，必須充分整合基因資源和臨床標(biāo)本資源，完善管理和監(jiān)督，制定配套法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)范，突破數(shù)據(jù)共享和監(jiān)管層面的瓶頸，并根據(jù)患者指標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化診療方案設(shè)計(jì)，促進(jìn)我國骨科精準(zhǔn)醫(yī)療的全面健康發(fā)展。2022年10月28日172
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