貧血

貧血，是臨床常見問題。造成貧血的原因有很多，其中由慢性腎臟病（CKD）導(dǎo)致的貧血，被稱作“腎性貧血”?！澳I性貧血”因腎病而起，治療也因從“腎”入手。想要知道“腎性貧血”有哪些臨床表現(xiàn)，如何糾正貧血，中醫(yī)如何通過補腎填精調(diào)護，腎病患者如何食療改善貧血，不要錯過本次講座直播！點擊下方視頻，觀看講座，講座精彩，時長1個多小時。

概念：腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。貧血是指在單位容積循環(huán)血液中紅細胞數(shù)、血紅蛋白量及(或)血細胞比容低于參考值低限。通常情況下，腦梗死多系動脈粥樣硬化引起管腔狹窄閉塞所致，貧血較少引起腦梗死。但是在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分腦梗死病例的發(fā)生與貧血關(guān)系密切，稱之為貧血相關(guān)性腦梗死。病因病機：中醫(yī)病因病機：血虛導(dǎo)致中風的病因病機為氣血虧虛。中醫(yī)認為，中風與氣血虧虛有密切的關(guān)系。氣虛不能推動血液正常運行，血虛則不能營養(yǎng)腦竅，加上患者多有憂思惱怒等誘因，引起陰陽失調(diào)，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，從而引起中風。西醫(yī)病因病機：失血性貧血誘發(fā)的缺血性腦卒中是指消化道出血、婦科出血等由于失血循環(huán)血量減少誘發(fā)的缺血性腦卒中，其中消化道出血是最常見的發(fā)病形式，男性發(fā)病率較高，腦卒中的發(fā)病時間多在上消化道出血發(fā)病后第2-5天，平均為第3天。認真閱讀文獻，找出關(guān)于發(fā)病機制的內(nèi)容進行分析，得出失血性貧血后誘發(fā)缺血性腦卒中可能的發(fā)病機制為：①失血后血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，循環(huán)血容量不足，血壓下降，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，致缺血性腦卒中。若患者為中老年病人，由于多有腦動脈硬化和腦血管老化的基礎(chǔ)，腦血管自動調(diào)節(jié)血流的功能不全。因此，當血壓有輕微降低，便可引起腦灌注不足，致腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦卒中。②短時間內(nèi)大量失血，會反射性引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、５—羥色胺、ＡＤＰ等大量釋放，促使小血管收縮甚至痙攣并導(dǎo)致血小板聚集，加重腦的缺血缺氧，形成血栓。若患者合并有高脂血癥、糖尿病、高粘血癥等危險因素時，動脈粥樣硬化、血管狹窄的發(fā)生率高，更易發(fā)生缺血性腦卒中。③貧血使血管壁缺血從而遭到破壞，引發(fā)內(nèi)源性凝血因子釋放，成為血栓形成機制。④出血后使用抗纖維蛋白溶解的止血藥會抑制纖維蛋白溶酶的激活，阻礙了微栓子的及時清除，更易使腦血栓形成。慢性貧血合并缺血性腦卒中慢性貧血多指血液性疾病引起的貧血，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、自身溶血性貧血，關(guān)于慢性貧血合并缺血性腦卒中的文獻報道較少，宄其原因，其一可能是慢性貧血的病程緩慢，病史較長，患者耐受了腦缺血缺氧的狀態(tài)，并產(chǎn)生代償；其二是由于血液疾病引起的貧血發(fā)病率較低，因此合并缺血性腦卒中的發(fā)生率也低。其發(fā)病機制可能為：①慢性貧血多會引起紅細胞變形、血紅蛋白含量明顯下降，由此導(dǎo)致血液攜氧能力下降，腦組織缺血缺氧壞死。②血液中其他成分改變，如反應(yīng)性血小板增多使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：貧血并發(fā)腦梗死患者中，患者以貧血為原發(fā)病，長期慢性失血多表現(xiàn)為機體血容量不足，面色蒼白，失血嚴重者或急性大量失血可引起低血壓，伴頭暈、心慌、乏力等一系列癥狀，同時實驗室結(jié)果表現(xiàn)為血色素進行性的下降，血紅蛋白的丟失。貧血類型可為小細胞低色素性貧血、正細胞正色素性貧血、巨細胞性貧血，有關(guān)文獻報道均可引起腦梗死的發(fā)生，而腦梗死的發(fā)生臨床癥狀多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、運動和感覺障礙、意識障礙、視覺障礙、認知障礙、情緒和行為障礙癥狀等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、多夢、記憶力減退、注意力不集中等。運動和感覺障礙：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木無力，口角歪斜，流口水，說話不清，甚至不能說話等。意識障礙：表現(xiàn)為意識模糊、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷等。視覺障礙：表現(xiàn)為視力模糊、復(fù)視、視野缺損等。情緒和行為障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、躁狂等。腦梗死病灶多分布于前循環(huán)，后循環(huán)較少累及，也有前后循環(huán)同時累及；多發(fā)性腦梗死占多數(shù)，單發(fā)性腦梗死較少出現(xiàn)。在CT及MRI上多表現(xiàn)缺血性梗死灶，及梗死灶相關(guān)的大腦功能區(qū)的異常。診斷：腦梗死的常見病因為腦動脈硬化、高血壓病、糖尿病等，因貧血而引起的腦梗死尚未引起更多臨床醫(yī)生的注意。其發(fā)病機制與治療原則不同于常見的腦梗死，死亡率很高，因此及時的診斷尤為重要，這類病人通常既往沒有發(fā)現(xiàn)引起腦血管病的高危因素，如高血壓、糖尿病等，而有貧血的基礎(chǔ)疾病或?qū)е仑氀钠渌∫颍t蛋白的降低可能會給我們一些診斷的依據(jù)，同時也要排除其他引起腦梗死的病因。貧血性腦梗死的診斷和治療需要及早進行，可以通過以下方法進行檢查和診斷：血液檢查：檢查血紅蛋白濃度、紅細胞數(shù)量、血小板數(shù)量等指標是否正常。腦部影像學(xué)檢查：如CT或MRI檢查，可以發(fā)現(xiàn)腦部是否有缺血或梗死病灶。其他檢查：如血液流變學(xué)檢查、腦血管造影等，可以了解腦血管病變的原因和程度。治療：在大量的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，對貧血相關(guān)性腦梗死患者給予及時、足量的輸血治療，常能收到意想不到的良好效果。所以，貧血相關(guān)性腦梗死的早期診斷，對早期輸血治療顯得尤為重要。輸血治療的奇效也從側(cè)面說明貧血引起的腦低血流量灌注可能是引起貧血相關(guān)性腦梗死的最主要原因。但也有報告報道了輸血后誘發(fā)的缺血性腦卒中，可能是由于輸血后血液粘稠度增加，血流速度減慢，血小板黏附于內(nèi)膜的可能性增大，促進了血栓的形成。大部分患者貧血得到糾正后，腦循環(huán)改善，病情短期內(nèi)可達到穩(wěn)定，治療效果明顯。這也側(cè)面證明了貧血與缺血性腦卒中密切相關(guān)。急性期針對具體的癥狀和體征進行相對癥的治療，如頭痛時給予止痛藥，頭暈時給予改善循環(huán)藥等。緩解期的病因治療：針對貧血的原因進行相應(yīng)的治療，如補充鐵劑、維生素B12等。康復(fù)治療：針對運動和感覺障礙進行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體按摩、功能鍛煉等。預(yù)后及展望：貧血相關(guān)性腦梗死患者發(fā)病機制較為復(fù)雜，涉及身體的器官較多，貧血相關(guān)性腦梗死患者對腦組織造成的損傷較為嚴重，嚴重影響患者的預(yù)后。臨床上關(guān)于腦梗死患者治療開發(fā)的藥物取得了一定的進展，但是研發(fā)的過程經(jīng)歷了從動物模型到人體模型轉(zhuǎn)換，從早期階段到第三階段都面臨著巨大的障礙。通過對貧血相關(guān)性腦梗死患者的發(fā)病機制進行研究，可以更好的對癥治療，提高患者的臨床治療效果，改善患者的預(yù)后。目前治療貧血相關(guān)性腦梗死患者主要有藥物治療和機械取栓治療方法，但是盡管機械取栓可以快速的疏通栓塞血管，仍然有超過30%的患者不能夠完全恢復(fù)功能的獨立性。我國醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下會產(chǎn)生更多適應(yīng)貧血相關(guān)性腦梗死患者治療的方法，但是目前仍然有較多的問題需要進一步解決。神經(jīng)保護藥物的研發(fā)存在較大的困難，當前存在的神經(jīng)保護藥物應(yīng)用效果一般，隨著生物學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展開發(fā)新型天然溶栓藥物是往后研究的重要方向。?

缺鐵性貧血（IDA）缺乏典型的臨床表現(xiàn)，癥狀和體征可以累計全身各個系統(tǒng)，有些慢性貧血患者，甚至可以沒有自覺癥狀，在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。有些患者則表現(xiàn)為心跳加速、吞咽困難、易怒或者異食癖而被誤診誤治。嬰幼兒如果延誤治療可能會出現(xiàn)永久性的智力和行為的問題。英國胃腸病學(xué)會（BSG）制定的成人IDA的管理指南特別強調(diào)，對新診斷為IDA而無明顯原因的成人患者，應(yīng)考慮行緊急的胃腸道檢查。在不適合做結(jié)腸鏡檢查的患者中，也要選擇CT結(jié)腸成像進行篩查。對補充鐵劑進行替代治療后應(yīng)答不充分或IDA復(fù)發(fā)的患者，也強調(diào)進一步檢查小腸必要性。為什么這么強調(diào)對IDA患者進行胃腸道疾病的排查呢？1.為什么消化道疾病患者容易合并貧血呢？紅細胞生成所必需的微量營養(yǎng)素，如鐵、維生素B12和葉酸，都是通過胃腸道吸收的，因此，紅細胞的高效生產(chǎn)需要一個功能性的消化系統(tǒng)。導(dǎo)致貧血的原因多是由于胃腸道疾病所引發(fā)的出血、吸收不良和/或慢性炎癥。這也使得貧血成為內(nèi)科非惡性胃腸道疾病最常見的并發(fā)癥和腸外表現(xiàn)之一。炎癥會直接影響通常用于評估鐵狀態(tài)的實驗室參數(shù)，包括血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TfS）和血清鐵蛋白，這會影響到可能與炎癥性貧血共存的IDA的診斷。2．消化道疾病合并的貧血如何進行治療呢？由于鐵或維生素缺乏引起的貧血必須及時進行補充，提高胃腸病學(xué)家和全科醫(yī)生對貧血不良反應(yīng)的認識是關(guān)鍵。在口服和非胃腸道補充之間的選擇必須權(quán)衡利弊，比較不同形式的鐵或維生素補充的隨機臨床試驗對確定最佳的治療方法是很有必要的。目前的臨床共識認為：中度或重度貧血以及與活性基礎(chǔ)疾病或吸收不良有關(guān)的貧血，通過腸外補充治療更有效。葉酸缺乏對貧血患者影響比較大，特別是在育齡期婦女，懷孕早期缺乏葉酸會出現(xiàn)胎兒神經(jīng)管缺陷的高風險。在開始補充葉酸之前，必須排除相關(guān)的維生素B12缺乏，因為這可能會導(dǎo)致進一步的神經(jīng)功能惡化。針對引起炎癥性貧血的感染或炎癥過程的治療不僅可以改善貧血，還可以改善原發(fā)病引起的許多癥狀和缺陷，比單純針對炎癥性貧血的治療更有可能對患者產(chǎn)生有意義的改善。遺憾的是，對潛在炎癥的有效治療并不總是可行的。促紅細胞生成素單用或者聯(lián)合靜脈注射鐵劑可以使慢性腎病相關(guān)貧血患者獲益。對于沒有慢性腎病的患者，用促紅細胞生成素治療炎癥性貧血應(yīng)權(quán)衡利弊后再考慮是否干預(yù)，專門治療炎癥性貧血的新化合物正在研發(fā)中。3．容易被忽視的引起貧血的消化道疾病有哪些？（1）自身免疫性萎縮性胃炎（AAG）AAG是一種免疫介導(dǎo)的疾病，主要影響胃體和胃底，內(nèi)鏡檢查征象是胃體和胃底腺區(qū)域萎縮，胃竇部無萎縮，即“逆萎縮“。AAG是一種呈持續(xù)性進展的疾病，胃黏膜病變越嚴重的患者發(fā)生并發(fā)癥的風險也越大。AAG導(dǎo)致的吸收障礙繼發(fā)的微量營養(yǎng)素缺乏（鐵、維生素B12和葉酸）引起的貧血是常見表現(xiàn)之一，治療可顯著改善患者生活質(zhì)量（QoL）。（2）乳糜瀉相關(guān)貧血乳糜瀉是一種自身免疫性腸病，主要累及十二指腸，以不同程度絨毛萎縮為特征，引起鐵等營養(yǎng)元素吸收不良，導(dǎo)致高達69%乳糜瀉患者合并貧血。IDA是許多乳糜瀉患者唯一或主要的臨床表現(xiàn)，因此，所有原因不明或口服鐵劑后難治性IDA患者，都需積極進行血清學(xué)評估，排查乳糜瀉。少數(shù)乳糜瀉患者合并的貧血是葉酸和/或維生素B12缺乏癥引起的大細胞性貧血。對于有嚴重/中度或癥狀性IDA的患者，需要靜脈補鐵?？诜F只應(yīng)在乳糜瀉緩解或輕度貧血且無明顯胃腸道癥狀時使用。（3）炎癥性腸病炎癥性腸病中貧血發(fā)生率為10%~42%，克羅恩?。–D）比潰瘍性結(jié)腸炎（UC）更常見。貧血通常是因為慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血、炎癥、小腸受累或切除引起的鐵吸收不良。炎癥性腸病患者也可能會因厭食導(dǎo)致鐵攝入量減少，促炎細胞因子可能直接抑制紅細胞生成，損傷紅細胞，縮短其壽命，并導(dǎo)致促紅細胞生成素生成減少造成貧血。此外，治療炎癥性腸病的藥物，如硫唑嘌呤和柳氮氮嘧啶，也會因為骨髓抑制的副作用引起或加重貧血；自身免疫性溶血性貧血的病例已有報道，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎患者。在中度至重度貧血和/或活動性炎癥的患者中，首選靜脈補鐵，如果貧血在最佳治療后仍持續(xù)，可考慮使用促紅細胞生成劑（ESA）。（3）腸道血管發(fā)育不良腸道血管發(fā)育不良又稱動靜脈畸形（ADs）、血管異常增殖癥或血管擴張癥。內(nèi)鏡下，呈櫻桃紅色的小病變（通常小于10毫米），平坦或略升高，血管呈樹枝狀從中央血管放射。ADs通常是多發(fā)的，主要位于近端結(jié)腸和小腸，慢性血流量減少的粘膜缺血被認為在ADs發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。內(nèi)鏡檢查是一線診治方法。偶然發(fā)現(xiàn)的病變不建議予以治療，而伴發(fā)有IDA患者或明顯消化道出血的非出血ADs應(yīng)予以治療。氬等離子凝聚（APC）被認為是治療的優(yōu)先選擇。內(nèi)鏡夾具有避免組織損傷的優(yōu)點，適合于服用抗血栓藥物或凝血治療后持續(xù)出血的患者。（4）其他情況門脈高壓性胃?。≒HG）和胃竇血管擴張（GAVE）是肝硬化慢性或急性出血的常見原因，慢性出血常導(dǎo)致IDA。門脈高壓也可與繼發(fā)于脾功能亢進的溶血性貧血有關(guān)。PHG和GAVE的活動性出血可能需要內(nèi)鏡治療，IDA需要鐵處理。如果口服鐵無效或不耐受，可以使用靜脈鐵。腸衰竭（IF）是腸道功能障礙的一種形式，常常需要長期的腸外營養(yǎng)。吸收不良和失血是IF的常見特征；43%的IF患兒檢出貧血，大多數(shù)病例是由于鐵和維生素B12缺乏。慢性糜爛性食管、原發(fā)性嗜酸粒細胞性胃腸道疾病、非乳糜瀉谷蛋白敏感癥(NCGS)，合并胃腸道受累的常見變異性免疫缺陷?。–VID），結(jié)腸憩室病等均可導(dǎo)致貧血。4．警惕非甾體抗炎藥（NSAIDs）所致胃腸道損傷間接引發(fā)貧血非甾體抗炎藥有廣泛的副作用，最直接的損害就是胃腸道潰瘍。內(nèi)鏡下炎癥表現(xiàn)類似于在其他疾病如乳糜瀉、感染性疾病（如巨細胞病毒感染、結(jié)核?。?、小腸淋巴淋巴瘤和慢性缺血患者中觀察到的結(jié)果。長期非甾體抗炎藥（≥3個月）和短期非甾體抗炎藥（≤15天）服藥者的腸病發(fā)生率相似。低劑量阿司匹林（LDA）配方通常是緩沖或腸溶的。這些特征有利于阿司匹林在小腸內(nèi)溶解，從而增加炎癥損傷的風險。因此，長期服用LDA的患者的小腸損傷發(fā)生率與服用其他非甾體類抗炎藥的患者相似。最近的數(shù)據(jù)證實，幾乎所有接受抗血小板治療的患者都發(fā)生了胃腸道損傷，盡管明顯出血并不常見。預(yù)防策略就是盡可能停用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥腸病最常見的表現(xiàn)是慢性失血導(dǎo)致IDA，需依據(jù)病情嚴重程度考慮輸注紅細胞或者單純補鐵治療。主要參考文獻：GaetanoBergamaschi,FlavioCaprioli,MarcoVincenzoLenti,LucaElli,FrancoRadaelli,EmanueleRondonotti,CaterinaMengoli,EmanuelaMiceli,ChiaraRicci,SandroArdizzone,MaurizioVecchi＆AntonioDiSabatino(2022)Pathophysiologyandtherapeuticmanagementofanemiaingastrointestinaldisorders,ExpertReviewofGastroenterology＆Hepatology,2022.16:7,625-637,DOI:10.1080/17474124.2022.2089114SnookJ,BhalaN,BealesILP,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemiainadults.?Gut.2021;70(11):2030-2051.doi:10.1136/gutjnl-2021-325210

1.我貧血很多年了，沒什么感覺，可以不管嗎？2.我有缺鐵性貧血，補鐵就上來，停藥就又貧血了，有沒有根治的辦法？3.貧血生活中應(yīng)該注意些什么？4.我貧血挺嚴重，但不想輸血，可以不輸血嗎？5.懷孕發(fā)現(xiàn)地中海貧血，會遺傳給胎兒嗎？6.我從小發(fā)黃，確診了遺傳性球形紅細胞增多癥，只能切脾治療嗎？7.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)不想吃激素了，有好藥可以治愈這個病嗎？8.醫(yī)生讓我做骨髓穿刺檢查，這種骨穿檢查對我身體影響大嗎？9.我得了再生障礙性貧血，醫(yī)生說需要吃藥治療好幾年，吃這些藥有哪些注意10.骨髓增生異常綜合征（MDS)需要化療嗎？醫(yī)生說只有移植能治愈，我能去做移植嗎？每年的8月18日是中國貧血日。相信您對貧血一定不陌生，但您或許又有這些疑問，貧血很多年了，沒什么感覺，可以不管嗎？如果貧血，生活中應(yīng)該注意些什么？貧血挺嚴重，但不想輸血，可以嗎……別著急，今天，北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科專家就為您解答關(guān)于貧血的十個常見問題——問我貧血很多年了，沒什么感覺，可以不管嗎？答貧血會引起身體缺氧，時間較長后身體會逐漸適應(yīng)和耐受，尤其是年輕人，可能覺得沒有明顯的不舒服，但其實仍會導(dǎo)致記憶力減退、注意力不集中，稍有活動就心慌、氣短。長期貧血還會帶來一些慢性損害，如心臟為了代償貧血導(dǎo)致的缺氧，需要增加泵血、心跳增快，引起心肌增厚和心臟擴大。因此，貧血患者應(yīng)查明原因，能糾正的貧血需要盡早糾正。問我有缺鐵性貧血，補鐵就好了，停藥就又貧血了，有沒有根治辦法？答鐵是重要的造血原料，缺鐵性貧血通過補鐵很快能恢復(fù)。但是缺鐵的原因往往是女性月經(jīng)失血多，飲食中攝入和吸收的鐵相對不足。因此，停止補鐵后，月經(jīng)繼續(xù)失血，貧血就會復(fù)發(fā)。如果有子宮肌瘤、子宮腺肌癥，婦科治療后減少月經(jīng)量，或者通過藥物或放置曼月樂環(huán)等方法減少月經(jīng)量，則貧血不容易再發(fā)。如果月經(jīng)量無法減少，則需要維持補鐵，如隔日或隔兩日口服一粒鐵劑，至絕經(jīng)期。問貧血者生活中應(yīng)該注意些什么？答缺鐵性貧血可以通過飲食改善，如紅肉（如豬牛羊的瘦肉）、動物肝、動物血等鐵含量豐富且容易吸收。但一些紅色的食物，如紅棗、紅豆、花生衣，以及鐵鍋炒菜對于補鐵幾乎沒有作用，此外，還需注意餐后喝濃茶、咖啡會影響鐵的吸收。蠶豆病（G-6PD缺乏癥）患者食用蠶豆、氧化藥物如解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺等容易誘發(fā)貧血。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）患者通過堿化尿液能減輕溶血對腎臟的損害，因此建議避免攝入酸性飲料和食物。自身免疫性溶血性貧血、再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等貧血患者則沒有特殊的飲食禁忌。各類貧血都會增加心臟負擔，患者需要避免過量運動。問我貧血挺嚴重，但不想輸血，可以嗎？答重度或極重度貧血可能導(dǎo)致心肌缺血、腦缺血、血壓下降等嚴重后果，緊急情況下，輸血是最快提高血紅蛋白的方法，尤其是對于老年、有心肺腦基礎(chǔ)病的患者。如果患者貧血不太嚴重，或者已經(jīng)較長時間貧血，身體已經(jīng)耐受了，沒有明顯癥狀，則可以避免緊急輸血，查找貧血的原因，針對病因進行治療來糾正貧血。一些能通過藥物快速糾正貧血的患者，也可以避免輸血，比如缺鐵性貧血患者輸注靜脈鐵劑，免疫性溶貧患者使用激素治療。問懷孕期間發(fā)現(xiàn)地中海貧血，會遺傳給胎兒嗎？答地中海貧血是遺傳性貧血，孕婦有50%的幾率遺傳給胎兒，但妊娠產(chǎn)檢才發(fā)現(xiàn)的地中海貧血往往都是輕型或靜止型，如果配偶不攜帶地中海貧血基因突變，胎兒有一半可能和媽媽一樣為輕型或靜止型地貧，對生活沒有影響，一半可能和爸爸一樣沒有地中海貧血，這種情況一般不需要做產(chǎn)前診斷。但是，如夫妻雙方攜帶有同型的地中海貧血基因突變，則胎兒有可能為中重型地中海貧血，需要進行產(chǎn)前診斷。問我從小發(fā)黃，確診了遺傳性球形紅細胞增多癥，只能切脾治療嗎？答遺傳性球形紅細胞增多癥是基因突變導(dǎo)致紅細胞膜異常的疾病，會導(dǎo)致脾臟破壞，產(chǎn)生黃疸、貧血、脾大、膽囊結(jié)石等表現(xiàn)。目前沒有藥物可以改變上述異常，脾切除可以減少紅細胞的破壞，緩解癥狀。切脾對于重度貧血的遺傳性球形紅細胞增多癥是有效的治療手段，但切脾后發(fā)生感染和血栓的風險增加，兒童患者建議盡量推遲到6歲以后，中度貧血的患者可根據(jù)癥狀對生活質(zhì)量的影響程度決定是否切脾，輕度貧血的患者如僅僅因為黃疸影響外貌而切脾則需要慎重權(quán)衡。因膽結(jié)石切除膽囊的患者同時切脾可以降低再形成膽管結(jié)石的風險，但也增加了感染和血栓風險。問我是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者，不想吃激素了，有藥可以治愈嗎？答激素治療自身免疫性溶血性貧血有效率高、價格便宜，但長期使用副作用大，如果形成激素依賴或者反復(fù)復(fù)發(fā)，還有多種藥物可以用來治療自免貧，如利妥昔單抗、環(huán)孢素、西羅莫司、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。但免疫性溶血對多數(shù)患者而言是一個慢性病，可以通過規(guī)律服用藥物良好控制，治療目標是讓患者血紅蛋白穩(wěn)定，正常生活，而不是治愈。問醫(yī)生讓我做骨髓穿刺檢查，對身體影響大嗎？答骨髓是身體造血的場所，貧血或者其他血液異?？赡苁枪撬璁惓?dǎo)致的，必須檢查骨髓才能判斷，抽血或者拍片子都不能代替骨髓本身的檢查。骨髓穿刺檢查是血液科一項常規(guī)的檢查。由于兩側(cè)臀部上方部位骨面較大，適合穿刺，但由于檢查時會疼痛，所以會先打麻藥，檢查通常約5~10分鐘就能完成，針眼局部按壓10分鐘不出血了就可以正常行走，針眼3天不見水就愈合了，對身體沒有明顯影響。問得了再生障礙性貧血，醫(yī)生說需要吃藥治療好幾年，吃這些藥有哪些注意事項呢？答再生障礙性貧血容易復(fù)發(fā)，一般維持用藥需要2~3年。環(huán)孢素、他克莫司都要求空腹服藥，與飲食間隔2小時，12小時一次定時服用，在治療前期，需要監(jiān)測藥物谷濃度達標，達到預(yù)期的治療效果。服用環(huán)孢素如果出現(xiàn)明顯的牙齦增生、毛發(fā)增生、腎功能異常，則需要將藥物減量，或者改用他克莫司。海曲泊帕或者艾曲泊帕也需空腹服用，與飲食間隔2小時，與乳制品（如牛奶、酸奶等）或者含多價陽離子（例如鋁、鈣、鎂、鐵、硒和鋅）的礦物質(zhì)補充劑最好間隔4小時以上，可以在夜間睡前服用。司坦唑醇、達那唑、十一酸睪酮這一類藥物為雄激素，容易導(dǎo)致肝功能損害，長期服用增加肝良性腫瘤發(fā)生率，女性患者服用后可能出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)，皮膚痤瘡，需要注意監(jiān)測這些副作用，根據(jù)治療反應(yīng)和耐受性減停藥物，避免長期服用。問骨髓增生異常綜合征（MDS）需要化療嗎？可以去做移植嗎？答MDS根據(jù)發(fā)展為急性白血病的風險高低，分為相對低危和相對高危兩種類型。相對低危MDS主要表現(xiàn)為貧血或血細胞減少，可以采用促紅素、羅特西普、環(huán)孢素、雄激素、來那度胺等藥物治療來糾正貧血，如果治療效果不好，也可以采用去甲基化藥物化療治療。如果患者年輕、輸血依賴，可以把異基因造血干細胞移植治療做為藥物無效的挽救治療。相對高危MDS，因為進展為白血病風險高，生存期短，需評估年齡、身體條件，首先考慮造血干細胞移植治療，移植是唯一能治愈的方法，但移植也有較大的風險，患者往往因為年齡大失去了移植機會。如果無條件移植，則可以采用去甲基化為主的化療治療。作者：陳苗北京協(xié)和醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師，擅長各種貧血及血細胞減少性疾病的診治，尤其是再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥，以及卟啉病、血色病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等罕見病的診治。8月18日中國貧血日關(guān)于這些貧血常見問題的回答：https://mp.weixin.qq.com/s/a_VpOEK9en6UVT3uXke3DQ

一、概述先天性紅細胞生成異常性貧血（CDA）為一組少見的以貧血為特征的遺傳性紅細胞生成異常性疾病，表現(xiàn)為慢性難治性貧血，持續(xù)或間斷黃疸，骨髓紅系增生活躍，有核紅細胞多核、核碎裂或其他形態(tài)異常。根據(jù)骨髓和血清表現(xiàn)分為經(jīng)典的CDAI、CDAII、CDAIII和CDAIV型，其中CDAI型又分為CDAIa和CDAIb；CDAII型最為常見，發(fā)病率為1/100000。二、臨床癥狀1.CDAI一般首發(fā)于幼兒、兒童或青少年，特征為輕度高膽紅素血癥、中度貧血和輕度脾大。血清結(jié)合珠蛋白水平低，血清鐵水平正常或較高。2.CDAII兒童或青少年時期輕度或中度貧血，生長發(fā)育遲緩。50%以上的患者可出現(xiàn)黃疸，多數(shù)病例在嬰幼兒及青少年時期就出現(xiàn)明顯的脾大。成人患者可出現(xiàn)膽石癥和鐵超載。3.CDAIII大多數(shù)患者無明顯癥狀，不伴或僅伴有輕度的貧血，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低于3%。4.CDAIV與CDAII類似?？砂l(fā)生肥厚型心肌病和脾大，可出現(xiàn)胎兒水腫。三、診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷1.CDAI中到重度的大紅細胞貧血，CMV＞90fl;網(wǎng)織紅細胞數(shù)目比其他溶血性貧血少；外周血涂片出現(xiàn)大紅細胞、橢圓形紅細胞、嗜堿性顆粒和有核成熟紅細胞；有不同長度的染色質(zhì)以橋連接方式連接成對的有核紅細胞。2.CDAII①有先天性貧血或黃疸；有無效紅細胞生成；骨髓像中典型的晚幼紅細胞形態(tài)學(xué)異常；至少10%的晚幼紅細胞出現(xiàn)雙核。②至少20%正常血清酸溶血試驗陽性；SDS-PAGE條帶3或條帶4、5呈現(xiàn)典型的異常；電鏡顯示紅細胞有雙層膜結(jié)構(gòu)。按照診斷標準，只有符合①標準中的各項及②標準中的至少1項方能確診。3.CDAIII骨髓中有多核幼紅細胞，有時可見巨大有核紅細胞，胞質(zhì)可見明顯的嗜堿性顆粒。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低于3%。4.CDAIV主要依靠基因診斷。（二）基因診斷CDAI中CDANI突變約占90%，C15orf41占1%,不明原因者約為9%；CDAN190％的突變分布在第6~28外顯子中，少數(shù)患者因啟動子或其他位點突變所致，目前發(fā)現(xiàn)數(shù)十個突變。CDAII中的SEC23B多為點突變，也發(fā)現(xiàn)有缺失。CDAIII中的KFL23多為點突變，亦有拷貝數(shù)變異（CNV)，如缺失、插入和擴增。CDAIV中KFLI則發(fā)現(xiàn)了為數(shù)不多的點突變?？刹捎脺y序檢測點突變，而CNV變化則需使用MLPA。（三）鑒別診斷CDA的診斷必須排除其他導(dǎo)致異常紅系造血的先天性貧血和獲得性貧血，包括地中海貧血、維生素B12或葉酸缺乏導(dǎo)致的貧血等。（四）遺傳咨詢1.CDAI型為常染色體隱性遺傳，致病基因為CDAN1（位于15q15.2區(qū)域）或致病基因為C15orf41（位于15q14區(qū)域)；前者為CDAIa，后者為CDAIb。CDAI型約占CDA的15%。2.CDAII型亦稱伴酸溶血試驗陽性的遺傳性幼紅細胞多核癥(HEMPAS)，是最常見的CDA類型，為常染色體隱性遺傳，發(fā)病率為1/100000。致病基因為SEC23B(位于20q11.2區(qū)域)。3.CDAIII型是CDA中最少見的類型，為常染色體顯性遺傳，致病基因KIF23(位于15q23區(qū)域)為驅(qū)動蛋白家族成員23，編碼有絲分裂驅(qū)動蛋白樣蛋白1(MKLP-1)。4.CDAIV型為常染色體顯性遺傳，致病基因為KLF1(位于19p13.13區(qū)域)。CDAI型和II型為常染色體隱性遺傳，CDAⅢ和IV型則為常染色體顯性遺傳，可依照遺傳類型進行遺傳咨詢。CDA以對癥治療為主，無有效根治辦法。此病尚無有效的治療手段且需長期治療，做好預(yù)防和遺傳干預(yù)顯得尤為重要。預(yù)防主要以提供專業(yè)的遺傳咨詢和篩查為主，必要時可以終止妊娠。根據(jù)《今日遺傳咨詢》內(nèi)容編輯

【20230712播出】今年62歲的國家級名老中醫(yī)楊淑蓮，相貌非常年輕，而且中氣十足，身體非常硬朗。當談及她的養(yǎng)生經(jīng)時，她告訴我們她在日常生活中比較注意養(yǎng)血。一說起養(yǎng)血，大家往往想到的是多吃大棗、花生、豬肝、鴨血、枸杞、阿膠等補血的藥食，而楊老師告訴我們這里面有一個概念被大家混淆了，養(yǎng)血并不等于補血。補血，是在我們體內(nèi)的血液，因為各種原因整體的量少了的時候，通過一些特定的藥食去將整體血量補充上來。而養(yǎng)血，在關(guān)注血液量的充盈的同時，還會關(guān)注血液的功能、循環(huán)的健康。可以說養(yǎng)血是比補血更大的概念，它包含了補血但卻不僅限于補血，那么楊老師今天開場的養(yǎng)血寶貝又是什么呢？敬請收看由國家級名老中醫(yī)楊淑蓮老師主講的《名老中醫(yī)的養(yǎng)血法》。

●腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）是腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過程中發(fā)生或伴隨的一種并發(fā)癥。在淋巴瘤、肺癌、婦科腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等各種惡性腫瘤中發(fā)病率超過60%。引起CRA的原因主要是：1）腫瘤侵犯骨髓、機體正常代謝由于腫瘤發(fā)生異?；蛭蓙y；2）腫瘤釋放的各種炎癥細胞因子影響骨髓正常造血；3）化療或免疫治療等細胞毒性藥物促進紅細胞凋亡，并對腎功能造成損害影響紅細胞生成；4）惡性腫瘤本身引起的胃腸功能紊亂，營養(yǎng)攝入不足，造血原料攝入不足。不同原發(fā)部位的腫瘤貧血發(fā)生率有差異，其中泌尿系統(tǒng)腫瘤伴發(fā)貧血的最高（62.89%），其次是女性生殖系統(tǒng)腫瘤（60.32%），胃腸道腫瘤（51.13%）和肺癌（50.69%）?！?另外一個常見的人群就是老年人。人口老齡化在21世紀達到空前水平，上海更是中國深度老齡化最嚴重的城市。老年人貧血相當常見發(fā)生率達到17%，隨著年齡的增長老年人貧血的發(fā)病率也上升，這是因為老年人的骨髓造血功能逐漸衰退，老年人的雄性激素分泌也不足，使促紅細胞生成素分泌減少，因而貧血在老年男性中更為明顯。老年人的胃壁細胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足造成維生素B12吸收障礙，加上老年人食欲減退，胃酸減少，進食也少，容易造成B12和鐵的攝入不足，導(dǎo)致巨幼細胞貧血和缺鐵性貧血。老年人的貧血還有一個原因是造血原料的缺乏，最見的是缺鐵性貧血，由于老年人牙齒松動，咀嚼能力差，食品比較單一，所以對鐵的吸收比較少，容易發(fā)生缺鐵，尤其是喜歡喝茶的老人，茶中的鞣酸可以和鐵結(jié)合影響鐵的吸收。老年人的貧血已成為嚴重影響其生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的全球問題，必將占用更多的醫(yī)療資源。WHO對65歲以上老年人定義的貧血是男性血紅蛋白低于130g/L，女性低于120g/L。根據(jù)這一標準，WHO的數(shù)據(jù)顯示65歲以上老年人中貧血發(fā)生率男性為9.2-23.9%，女性為8.1-24.7%。其中超過1/3為“不能解釋的貧血”?？赡芘c慢性炎癥和慢性腎臟病有關(guān)。隨著老齡化加重，超過85歲以上的貧血發(fā)生率超過30%以上?！?老年人貧血的臨床特點：1）起病緩慢隱匿，容易誤診、漏診；2）由于老年人多種器官功能降低，與合并癥容易夾雜難以識別；3）氧供給和對缺氧的耐受力降低，更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、失眠、多夢、記憶力減退、妄想、抑郁、甚至嗜睡、暈厥等；4）老年人貧血一旦遇到急慢性失血、血壓波動、感染、發(fā)熱等情況，心臟負荷很大，易發(fā)生心肌缺血、心衰、呼吸衰竭等，死亡率較高?！?老年人貧血的防治原則：1）及時體檢、早期診斷；2）明確病因，積極處理原發(fā)??；3）及時補充鐵劑、VB12、葉酸、VB6等；4）嚴重者及時輸血，但輸血務(wù)必考慮老年人心臟負擔問題；5）安全有效的促紅素EPO間斷性注射治療?？傊?，老年人作為特殊人群，其貧血病因、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有一些規(guī)律，充分認識其一般和特殊規(guī)律，將改善該類人群的綜合預(yù)后?！?中國惡性腫瘤CRA的發(fā)生率高于國外（48.3%Vs.42%），但重視程度不夠，總體治療率僅7.16%。除地域、人種差異原因外，還與臨床治療規(guī)范的推廣普及和及時治療的用藥習(xí)慣有關(guān)。與發(fā)達國家相比，我國CRA治療情況不容樂觀，最重要的在于CRA的診斷和治療教育推廣不足有關(guān)。●?中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤相關(guān)性CRA貧血專家委員會2015年11月發(fā)布了CRA臨床實踐指南（2015版）：根據(jù)腫瘤相關(guān)性貧血的病因，有多種方法針對性治療，主要的包括該：輸血、補充鐵劑、EPO注射、對癥支持治療等?！?輸血治療的優(yōu)點是：起效快、可用于促紅素治療無效患者、緊急準備手術(shù)；缺點是：過敏的風險、感染的風險、誘導(dǎo)免疫抑制狀態(tài)、血容量增加誘發(fā)心衰風險、鐵負荷過重以及增加全身性血栓風險?！?鐵過載（ironoverload）即鐵負荷過重，是指由于鐵供給超過需要后，引起體內(nèi)總鐵量過多，鐵沉積于身體多組織器官，引起組織纖維化和多器官損害，其關(guān)鍵指標是血清鐵SF>1000μg/L?！?從20世紀90年代開始EPO類藥物(ESA)治療成為治療CRA的最重要方法。EPO是臨床上最常用也是研究最多的ESA。EPO治療的主要優(yōu)點是符合正常生理、生活質(zhì)量明顯改善、可用于門診患者以及患者耐受性好。缺點是大約70%患者有效；用藥2--4周起效；在個別偏遠落后地區(qū)，可能成本比輸血高。在臨床實際治療過程中，醫(yī)生需要對于EPO給患者帶來的獲益以及風險進行評估。在可能的情況下，既要減少患者的輸血，也要避免血栓事件的發(fā)生?！?根據(jù)上述國內(nèi)、外文獻以及參考國外有關(guān)CRA的治療指南，中國CRA治療指南專家組提出的治療指南：●?流程1——CRA診斷以及病情評估：Hb正常值：男性>120g/L，女性>110g/L。血液學(xué)評估，包括全血細胞檢查、鐵蛋白檢查、維生素B12檢查、葉酸檢查、網(wǎng)織紅細胞檢查、溶血檢查等?！?流程2——非化療相關(guān)CRA的治療：建議根據(jù)情況對患者進行補鐵治療；推薦采用靜脈注射蔗糖鐵?！?流程3——化療相關(guān)CRA的治療：Hb低于80g/L時，不建議腫瘤患者進行化療治療。EPO治療化療相關(guān)性貧血的Hb目標值為110--120g/L?！?流程4——CRA患者輸血相關(guān)適應(yīng)證：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者Hb下降到<60g/L才允許輸血?！?流程5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防：采用低分子肝素2000--4000U/d治療，每日1--2次。一般應(yīng)用1--2周?！?流程6——骨髓增生異常綜合征(MDS)相關(guān)貧血的治療：血清EPO≥500mU/mL的，EPO40000--60000U，每周1--3次，皮下注射?！?流程7——EPO使用方法和劑量：使用EPO治療的目的在于減少輸血需求，同時提高患者生活質(zhì)量。EPO的使用劑量應(yīng)個性化考慮。只有滿足(1)鐵蛋白>800μg/L(2)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT≥50%時，患者才不需要補鐵。其余患者均需要補鐵?！?流程8——接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇：靜脈鐵劑具有療效優(yōu)勢，應(yīng)該考慮用于鐵的補充。口服鐵更常用一些，但是效果較差一些?！?流程9——鐵劑補充：大多數(shù)患者對于蔗糖鐵及右旋糖酐鐵的耐受性良好，但文獻報道中蔗糖鐵的不良事件發(fā)生率低于右旋糖酐鐵。蔗糖鐵給藥無需進行小劑量測試。與靜脈鐵劑有關(guān)的常見不良反應(yīng)包括：低血壓、惡心、嘔吐或者腹瀉、疼痛、高血壓、呼吸困難、瘙癢、頭痛和眩暈?！?綜上，針對老年患者和/或腫瘤患者，外科醫(yī)生應(yīng)當特別重視患者貧血狀態(tài)的評估，并積極采用藥物干預(yù)治療。其中比較推薦的是靜滴蔗糖鐵和皮下注射促紅素EPO。（值得注意的是，目前促紅素的醫(yī)保覆蓋適應(yīng)癥只有腎衰竭血液透析患者的維持性治療&惡性腫瘤化療后骨髓抑制導(dǎo)致的貧血兩種情況；而實際上貧血患者人群遠遠多于上述兩類人群；那么對于非醫(yī)保適應(yīng)癥覆蓋的患者，只能采取自費支付進行藥物干預(yù)治療）參考文獻：1.??NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:cancerandchemotherapy-inducedanemia.2011,V.2[EB/OL].(2011-08-01).http://www.NCCN.org/index.asp.2.??DelMastroL,GennariA,DonatiS.Chemotherapyofnon-small-celllungcancer:roleoferythropoietininthemanagementofanemia[J].AnnOncol,1999,10(Suppl5):91-94.3.??MillerCB,JonesRJ,PiantadosiS,etal.Decreasederythropoietinresponseinpatientswiththeanemiaofcancer[J].NEngJMed,1990,322:1689-1692.4.??BohliusJ,SchmidlinK,BrillantC,etal.Recombinanthumanerythropoiesis-stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer:ameta-analysisofrandomisedtrials[J].Lancet,2009,373:1532-1542.5.??LudwigH,CrawfordJ,OsterborgA,etal.Pooledanalysisofindividualpatient-leveldatafromallrandomized,double-blind,placebocontrolledtrialsofdarbepoetin-alfainthetreatmentofpatientswithchemotherapy-inducedanemia[J].JClinOncol,2009,27:2838-2847.6.??WeiZW,LiFC.Epidemiologicalstudyon4testresultsofbloodtransfusion:2286casesanalysis[J].Occupationandhealth,2004,20(7):63-65.[魏志武,李鋒春.對2286例患者輸血前4項檢驗結(jié)果的流行病學(xué)研究[J].職業(yè)與健康,2004,20(7):63-65.]7.??EngertA,JostingA,HaverkampH,etal.Epoetinalfainpatientswithadvanced-stageHodgkin’slymphoma:resultsoftherandomizedplacebo-controlledGHSGHD15EPOtrial[J].JCO,2010,28(13):2239-2246.8.??ChenW，SunK，ZhengR，etal.CancerincidenceandmortalityinChina，2014[J].ChinJCancerRes，2018，30(1)：1-12.9.??ExpertsCommitteeonCancer-RelatedAnemia.Clinicalpracticeguidelinesoncancer-relatedanemia(2012-2013Edition)[J].ChinClinOncol，2012，1(2)：18.10.?DePutterR，GeboesK，DeManM，etal.Treatmentofanemiainpatientswithsolidtumorsreceivingchemotherapyinpalliativesetting：usualpracticeversusguidelines[J].ActaClinBelg，2018，73(4)：251-256.11.?中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤相關(guān)性貧血專家委員會會.腫瘤相關(guān)性貧血臨床實踐指南（2015—2016版）[J].中國實用內(nèi)科雜志，2015,35（11）：921-930.12.?曾冬想，畢延智，盛桂鳳等。rhEPO聯(lián)合蔗糖鐵治療胃腸道腫瘤化療相關(guān)性貧血的臨床觀察[J].實用腫瘤雜志，2015,30（3）：275-278.