貧血

腫瘤相關性貧血CRA診斷思路1、CRA診斷標準及分級貧血是指外周血單位容積內(nèi)紅細胞減少或血紅蛋白濃度降低，致使機體不能對周圍組織細胞充分供氧的疾病。腫瘤相關性貧血是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展及治療過程中發(fā)生的貧血，患病率達30%~90%，且隨著化療的開展比例逐漸增加。CRA嚴重程度及分級2、CRA的歸因分類（1）小細胞性貧血（紅細胞平均體積MCV＜80fl）Hb合成所需的鐵不足，主要原因是厭食導致的鐵攝入不足、吸收不足（如胃切除術）、失血性鐵丟失過多、慢性感染和炎癥等。小細胞性貧血患者網(wǎng)織紅細胞計數(shù)低，表明其造血功能低下。（2）正常細胞性貧血（紅細胞平均體積MCV：80~100fl）①在CRA的早期階段通常表現(xiàn)為正常細胞性貧血。②溶血性貧血：最常見的原因是抗腫瘤藥物或其他藥物誘導引起，如化療藥物順鉑。另外還有自身免疫或自身酶缺陷、腫瘤破壞等因素。③化療或放療直接導致RBC生成減少：骨髓抑制導致多能干細胞枯竭，RBC生成減少。④腫瘤本身或化療藥物損害腎功能，導致EPO減少，引起RBC生成減少。（3）大細胞性貧血（紅細胞平均體積MCV＞100fl）RBC成熟障礙，主要原因是飲食攝入的維生素B12和葉酸不足?？鼓[瘤藥物如葉酸代謝的拮抗劑（羥基脲、甲氨蝶呤、培美曲塞）可能導致葉酸不足。3、CRA的病因分類（1）非化療相關腫瘤造成的失血、出血、直接侵犯骨髓、鐵代謝異常、腎功能損傷、腫瘤相關的各細胞因子對骨髓造血功能的影響引起CRA。（2）化療相關細胞毒性藥物，尤其是鉑類藥物導致骨髓抑制是CRA的重要因素。靶向藥物如PARP抑制劑等也可能引起貧血。放療也可能導致貧血。CRA的評估原則（1）啟動評估的時機：血紅蛋白≤110g/L或低于基線值≥20g/L（2）病情評估的原則化療相關性貧血的治療1、化療相關性貧血的治療原則推薦EPO類藥物治療（1A類推薦）：①輕度貧血②中度貧血，不伴有嚴重癥狀，通過休息和加強營養(yǎng)可以改善癥狀③進行姑息性化療同時需改善輕中度貧血④輸血過敏史推薦輸血（1A類推薦）：①重度及以上貧血②中度貧血伴有嚴重癥狀③進行姑息性化療，需改善重度貧血④應用促紅細胞生成素無效2、輸血治療輸血治療的原則：輸血治療作為臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時的治療，不應作為腫瘤患者糾正貧血的首選治療手段，若患者明確存在缺鐵，應補充鐵劑。若鐵利用障礙，可注射EPO糾正貧血。輸血存在病毒感染的風險，同時輸血能增加腫瘤患者血栓形成，應參考相關指南進行血栓管理。3、紅細胞生成刺激劑治療啟動時機：Hb≤100g/L，目標值為110~120g/L（若超過120g/L需根據(jù)個體情況減量停用）EPO的目的在于減少輸血需求，提高患者生活質(zhì)量。期待療效是Hb平穩(wěn)上升（每4周10~20g/L）。4、鐵劑治療缺鐵可分為3個階段：儲鐵缺乏、缺鐵性紅細胞生成、缺鐵性貧血。診斷除符合小細胞低色素性貧血外，需符合鐵缺乏的診斷。包括血清鐵蛋白（SF）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）、血清鐵、總鐵結合力（TIBC）等。TSAT＜20%提示循環(huán)可利用鐵不足，包括絕對性鐵缺乏（SF＜30ng/ml）或功能性鐵缺乏（SF正常或升高）。血清鐵蛋白越低，患者存在真實鐵缺乏性貧血的可能性越高，但應排除慢性炎癥導致的鐵蛋白假性升高?？诜F劑：使用方便，但吸收率較低，胃腸道刺激較重。靜脈鐵劑：效果較好，但應用不便。對于功能性鐵缺乏患者靜脈鐵劑效果較好。參考資料：中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤相關性貧血臨床實踐指南.2022/中國臨床腫瘤學會指南工作委員會組織編寫.-北京：人民衛(wèi)生出版社,2022.4敬請注意：本文僅列舉指南部分內(nèi)容，與原文相比有較大改變。如需獲取完整內(nèi)容應參見原文。本文不作為診療意見，如出現(xiàn)文中所示的任何癥狀請立即咨詢醫(yī)生，如不遵醫(yī)囑自行處理后果自負。撰稿：趙赤審校：張俊平排版：郜志孟溫馨提示：了解腦腫瘤化療診療相關知識，可關注腦腫瘤化療張俊平醫(yī)生微信公眾號：nzlhl-zjp出診時間：周二上午、周四上午門診預約電話：010-62856916010-62856788

最近連續(xù)接診了幾位重度貧血的患者，原因是平時有便血沒引起重視，逐漸發(fā)現(xiàn)成貧血，直到出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、乏力、動則心慌氣短方來醫(yī)院就診，一檢查已經(jīng)是重度貧血，嚴重者危及生命。所以今天我們來分享一下關于痔瘡便血的一些常識：便血是內(nèi)痔最主要的癥狀，可表現(xiàn)為廁紙帶血、大便帶血、便時噴血或者滴血。早期內(nèi)痔以便血為主，晚期內(nèi)痔因痔黏膜表面纖維化加重便血反而減少，但是當痔瘡進一步加重、內(nèi)痔粘膜糜爛時亦可出現(xiàn)便血，而且出血量偏多，若不及時治療也可能繼發(fā)貧血。除了痔瘡可引起便血，常見的還有肛裂、直腸息肉、炎性腸病、消化道出血、結直腸腫瘤等，但是不同疾病便血的表現(xiàn)各不相同，還會有一些相應的伴隨癥狀。所以當遇到便血的情況應當及時就醫(yī)，通過簡單的肛門鏡檢、指檢即可明確有無痔瘡、肛裂等肛門疾病、是否需要進一步檢查？如有情況可以在早期及時用藥治療，防止病情進一步加重。

????孕期對鐵的需求量比平時月經(jīng)期要高3倍，且隨著孕期的進展，鐵元素需求量增加。因此孕期需多吃紅肉、魚類及禽類等，同時水果、土豆、胡蘿卜、白菜等食物VC含量較高，可促進鐵的吸收。輕度、中度貧血者可以通過調(diào)節(jié)飲食、多吃富含鐵的食物。????除飲食外輕、中度貧血需補充口服鐵劑。常用鐵劑如多糖鐵復合物、琥珀酸亞鐵、蛋白琥珀酸鐵等制劑。1）琥珀酸亞鐵，每日補充鐵劑70-140mg；2）多糖鐵復合物每日150-300mg；3）蛋白琥珀酸鐵口服液每次補充鐵元素40-80mg，每日兩次。????鐵劑避免與其他藥物同時服用，須間隔1小時以上。????礦物質(zhì)鐵劑長期服用可能出現(xiàn)便秘，可以適當減少服用量或停藥。????服用鐵劑期間會出現(xiàn)黑便，停藥可以恢復正常。????服用鐵制劑相關飲食禁忌：咖啡、茶、牛奶、豆制品等飲料影響鐵的吸收，須避免同時服用?????

富血小板血漿(PRP)和濃縮生長因子(CGF)被統(tǒng)稱為“濃縮血小板治療”，是一種非手術治療脫發(fā)的方法。PRP和CGF由自體全血經(jīng)離心后濃縮生成，富含高濃度血小板及其分泌的生長因子和細胞因子，如血小板衍生生長因子（PDGF）、表皮生長因子（EGF）及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等，能誘導毛乳頭細胞增殖，延長細胞成活時間，促進毛囊血管化及進入生長期。濃縮血小板含有的其他成分還可以減輕炎癥，調(diào)節(jié)免疫，防止毛囊過早進入退行期，激活促炎癥信號通路，影響肌細胞和脂肪細胞功能。治療過程：采血-離心-提取-注射。治療建議1次/月，3個月1個療程。沈陽市第七人民醫(yī)院毛發(fā)治療中心現(xiàn)開展CGF治療項目，有治療需求的脫發(fā)患者可以來院咨詢。（圖文部分來自網(wǎng)絡，如有身體不適，請及時就醫(yī)。）

腎性貧血(RA)是慢性腎臟病（CKD）最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率與嚴重程度隨CKD的進展而逐漸增加。腎性貧血主要與腎臟病變導致紅細胞生成素生成減少有關。紅細胞生成素由腎臟產(chǎn)生，慢性腎功能衰竭時，紅細胞生成素生成減少或質(zhì)量改變，影響了紅細胞生成，是腎性貧血的主要原因；此外，腎功能不良致體內(nèi)代謝廢物積蓄、抑制了紅細胞成熟并損傷紅細胞，尿毒癥時各類毒素對骨髓抑制，使紅細胞壽命縮短、出血傾向、高凝狀態(tài)等，更兼腎衰時患者厭食、腹瀉，造成營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，從而引起紅細胞生成障礙而致貧血。目前，臨床上治療CKD合并腎性貧血的常用藥物為重組人促紅細胞生成素（EPO)，但該藥易受EPO抵抗、炎癥反應、難以控制的高血壓、長期用藥安全性等多種因素的影響，具有一定的局限性。羅沙司他于2018年12月在我國獲批上市，是一種新型的小分子低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑，該藥可通過模擬機體的低氧狀態(tài)來促進內(nèi)源性EPO的生成，同時可通過上調(diào)轉鐵蛋白受體活性而增加鐵的吸收和利用，可借助多種途徑綜合發(fā)揮抗貧血的作用。CKD中醫(yī)古籍中尚未給具體命名，因其癥狀有水腫、腰膝酸軟、口有尿氨味、尿量失常、煩躁不安、尿中紅色、面色口唇無華、爪甲色白，身體發(fā)麻、肌膚甲錯等，中醫(yī)將其歸為虛勞病、水腫、關格、腎勞等范疇。RA因以面色淡白，眼瞼口唇無色或蒼白，頭暈無力、心悸不寐、肢體麻木感、舌苔白、脈細無力等為主要表現(xiàn)，故可將其歸為“血虛”“虛勞”“腎勞”等范疇。雖然RA病機多樣，并沒有脫離“本虛標實”這一根本病機。關于RA發(fā)病臟腑，《素問·陰陽應象大論》記載“腎生骨髓，髓生肝”，依據(jù)中醫(yī)五行相生理論，腎為肝之母，肝者藏血，腎精生髓，髓化肝血，是“精血同源”理論的具體體現(xiàn)；中醫(yī)認為精血互生為，精不足則血無源生，血不足則精無以保。且有腎者主水，精血并屬于水，取汁于水谷，精血互化理論?！鹅`樞·決氣篇》指出中焦脾胃接受水谷精微，變?yōu)闉檠?，因此是血液生成的原動力，RA的發(fā)生與脾腎兩臟最為密切，病性包括本虛和標實。腎之為先天，藏精，主骨生髓，精髓充足可化生血液。脾之為后天，脾胃健運有常，后天得養(yǎng)，谷氣得充，氣血生化源源不斷。由此得出，腎性貧血的發(fā)病與脾腎心肝皆有密切聯(lián)系。CKD早期，貧血程度尚輕微，以虛證為多，若不及時有效的治療，病情發(fā)展到后期，出現(xiàn)本虛與標實同時存在，本虛者常常累及五臟之陰陽，標實者臨床癥狀表現(xiàn)多與濕、毒、瘀等病邪有關。RA虛實夾雜的病理情況加重腎損害的程度，嚴重影響患者的身心健康。根據(jù)其病位主要在腎脾兩臟的特點，治療應以腎為根本，以脾為關鍵，腎脾相顧，標本兼治。以健脾益氣、補腎填髓、活血祛瘀、柔肝養(yǎng)血健脾、祛濕除毒等治法為主。根據(jù)病癥進行辨證施治，對于五臟本虛，以腎脾為主，并加以取舍輕重。同時注意濕、毒、瘀等實證的出現(xiàn)，隨證治之。

1.紅棗、桂圓等食物并不能改善貧血。2.改善貧血方面，紅棗的效果不僅不如動物血（豬血、鴨血）和動物內(nèi)臟，也不如豬、牛、羊等紅肉。3.動物性食物里面的鐵元素以血紅素鐵為主，容易被吸收，其利用率也較高。4.預防貧血建議每天攝入120~200g動物性食物，每周一次50g動物內(nèi)臟；每天攝入300-500g蔬菜和200g的水果補充維生素C和有機酸等物質(zhì)提高非血紅素鐵的利用率。

【關鍵詞：妊娠，貧血，補鐵】1.我一直都貧血的，沒事的，我沒有不舒服。不，妊娠期的貧血你必須重視！妊娠期不同于非孕，血流動力血的改變會讓貧血癥狀更加凸顯，并且影響你最關注的寶寶的近期和長遠發(fā)育！（對母親）面色蒼白，乏力，心慌，頭暈，呼吸困難，煩躁等，疲勞、易怒、注意力下降及脫發(fā)、產(chǎn)后抑郁（對寶寶）：生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎、同時對寶寶未來發(fā)育也構成一定影響（子代心理和精神運動功能檢測結果不佳等）。2.為什么我指標都正常的，還給我宣教要補鐵呀？目前建議對孕婦進行缺鐵性貧血篩查，除存在某些遺傳性疾病如血友病外，給予普遍的鐵劑來滿足妊娠期鐵需求。理由：妊娠期生理性貧血（妊娠期血漿體積增加）+胎兒/胎盤需要+分娩的預期失血，補鐵治療既可以維持母親鐵儲備，又可能有益于新生兒的鐵儲備。3.補鐵三部曲（1）食補：含血紅素鐵的食物（紅肉、動物血、肝臟）：如鴨血，豬肝，牛肉、魚類、禽類等。同時維生素C促進鐵的吸收：綠葉蔬菜、胡蘿卜、水果如獼猴桃、草莓、葡萄柚、橙汁等。【注意事項】（a）食補不是越多越好，因為動物內(nèi)臟除了含鐵，還含有較豐富的維生素A、膽固醇等物質(zhì)，過量會引起維生素A過量、高脂血癥、妊娠期高血壓、糖尿病等。（b）牛奶、酸奶、豆類、堅果、茶、咖啡等會影響鐵的吸收，最好不要把這些食物和鐵劑一起吃；（c）另外，不要同時補鈣和補鐵，因為鈣會影響人體對鐵的吸收?？梢藻e開時間服用。（2）口服鐵劑：如果非貧血（血紅蛋白＞110g/L）但鐵蛋白＜30ug/L，應攝入元素鐵60mg/天（有些復合維生素，如愛樂維一粒，含鐵60mg；具體看各自復合維生素里的鐵含量，輔助食補或鐵劑）；明確診斷缺鐵性貧血（血紅蛋白＜110g/L，鐵蛋白＜30ug/L），應補充100~200mg/天，需要專門的鐵劑補充（看所買鐵劑的說明書含量）。【注意事項】服用鐵劑期間，可能會產(chǎn)生惡心、便秘、黑便等胃腸道不良反應。不用緊張，必要時咨詢醫(yī)生對癥處理。（3）靜脈補充或者輸血治療：這個需要醫(yī)生評估指征，一般是住院治療了。4.我的貧血指標經(jīng)過積極治療，都正常了，終于可以不用補鐵了！不！治療至血紅蛋白恢復正常后，應繼續(xù)口服鐵劑3~6個月或至產(chǎn)后3個月?！耙姾镁褪铡辈贿m合補鐵治療得原則。5.最后強調(diào)：并非所有貧血都是缺鐵，并非所有孕婦都適合補鐵。首先要看指標是否貧血，其次要篩查貧血原因，比如溶血性貧血，地中海貧血，基因遺傳問題等，這些患者就不是單純刻板的補鐵了，如果鐵蛋白過高，還是補鐵的禁忌呢！而有些患者的貧血篩查除了補鐵，還要額外補充葉酸，維生素B12等。具體情況得醫(yī)生結合病史、家族史、指標等綜合評估?！緦庒t(yī)生小結】孕期貧血要重視，排除禁忌普遍補鐵；關注食補忌過量，動態(tài)評估延長治療！