超聲診斷

B超(彩超、超聲)是乳腺的基本檢查/體檢工具，B超發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)是很常見的現(xiàn)象。對于結(jié)節(jié)如何診治，首先需要參考患者的BI-RADS分級的結(jié)果，其次要綜合考慮腫瘤隨訪危險因素和手術(shù)并發(fā)癥危險因素，權(quán)衡利弊后決定手術(shù)活檢還是隨訪觀察(見《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》)。這里主要講如何讀懂B超報告里的“多枚”或“數(shù)個”這類的字眼。B超報告上結(jié)節(jié)數(shù)目可能不確定B超報告包括描述部分和結(jié)論部分，很多患者首先看結(jié)論部分，看到“結(jié)節(jié)”之類詞匯，往往心中緊張，有些科普知識的緊接著看BI-RADS分級(分類)的信息，看到2或3先松口氣。然后會在B超描述部分挑數(shù)字看，比如12108mm之類的，數(shù)一下有幾處，然后就認(rèn)為自己有幾個結(jié)節(jié)。一般來說，這樣看報告是沒有問題的。乳房里的結(jié)節(jié)就是一枚或兩三枚，每枚結(jié)節(jié)在描述部分和結(jié)論部分都有專門提及。但有時候B超醫(yī)生發(fā)現(xiàn)多枚結(jié)節(jié)，只“抓重點”挑大的結(jié)節(jié)給出描述，比較小的結(jié)節(jié)就“被代表”不寫了。往往寫：“見多枚(數(shù)個)結(jié)節(jié)，較大者……”。我在門診有時會請患者再次仔細閱讀B超報告上到底有幾枚結(jié)節(jié)。患者采用這么挑著讀的方式，依然認(rèn)為就是自己計數(shù)結(jié)果，這并不少見；或者反過來問我有多少枚結(jié)節(jié)。我只能告訴他們，我也不知道具體多少枚。因為“多枚”、“數(shù)個”這樣的字眼是大約的數(shù)字，確實無法知道具體多少枚的。B超醫(yī)生把“較大者”列出來的標(biāo)準(zhǔn)彼此間可能不一樣，有的醫(yī)生每側(cè)乳房只寫1個，有的醫(yī)生會寫2-3個，寫更多個數(shù)的少見。這沒有明文規(guī)定，都不能算錯。這種情況下的結(jié)節(jié)一般都是BI-RADS3級，基本良性。如果某個結(jié)節(jié)不是最大的，但不確定因素比較大，BI-RADS分級比較高如4a級，B超醫(yī)生也會把它寫出來的。要相信B超醫(yī)生的專業(yè)能力和敬業(yè)精神。B超檢查的主觀性帶來更大的不確定性B超醫(yī)生檢查乳腺具有一定的主觀性，這在我以前的文章《B超檢查的乳腺結(jié)節(jié)會自動消失或再出現(xiàn)嗎》里提到過。主要指對于較小或邊界不清結(jié)節(jié)，有的B超醫(yī)生認(rèn)為是結(jié)節(jié)，另一些則認(rèn)為不算是結(jié)節(jié)。這種現(xiàn)象在多發(fā)結(jié)節(jié)的檢查時同樣存在，尤其是那些被省略不寫的“較小者”結(jié)節(jié)；較大結(jié)節(jié)是否存在的判讀一般結(jié)論趨于一致。這可能導(dǎo)致一個問題，比如兩個B超醫(yī)生檢查同一個多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，分別發(fā)現(xiàn)了10枚和20枚結(jié)節(jié)，但在寫報告是都采用上述“抓重點”的寫法，都寫成“多枚”結(jié)節(jié)，表面上看他們結(jié)論一致。其實在他們心目中，此“多枚”非彼“多枚”。還有一種主觀性，我以前的文章《B超復(fù)查發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)移位了是怎么回事》里提到過，不同B超醫(yī)生，對于同一枚結(jié)節(jié)的大小測量、位置描述、BI-RADS分級也有可能不一致。那么對于前述的多發(fā)結(jié)節(jié)中的較大者，雖然其是否存在沒有分歧，但被“抓重點”后的具體描述內(nèi)容彼此并不一致。有些患者喜歡“貨比三家”，短時間內(nèi)到幾家大醫(yī)院做乳腺B超，這種主觀性+“抓重點”的報告，導(dǎo)致每家醫(yī)院的報告各不相同：作為重點描寫的大結(jié)節(jié)數(shù)目不一樣，位置不大一致，大小也有差別。唯一相同的就是“多枚(數(shù)個)結(jié)節(jié)”這樣的字樣?；颊吆芾Щ竽酥磷タ瘛Ａ硪环矫妫和换颊唛g隔一段時間隨訪，在同一家/另一家大醫(yī)院做B超，前后對比，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)數(shù)目大小位置也不一致。不知道是這種主觀性+“抓重點”導(dǎo)致的，還是結(jié)節(jié)確實發(fā)生了變化；如果是部分結(jié)節(jié)活檢后的復(fù)查B超，還多了個結(jié)節(jié)是否復(fù)發(fā)或切錯了的問題，更加復(fù)雜化。接下來我“吐槽”一下由此帶來的種種問題。問題一：隨訪過程中最大的結(jié)節(jié)“轉(zhuǎn)移”了???曾有個多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，B超顯示最大結(jié)節(jié)位于右乳12點，865mm，BI-RADS3級，選擇隨訪。4月后復(fù)查B超，顯示多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)位于右乳6點，1287mm，BI-RADS3級?；颊唧@呼結(jié)節(jié)會轉(zhuǎn)移，肯定變癌了！在設(shè)定B超檢查都沒出錯的情況下，真相應(yīng)該是：以前的結(jié)節(jié)中的“老大”確實是在12點；6點處有個比較小的結(jié)節(jié)，作為馬仔“被代表”了沒寫出來?，F(xiàn)在的最大結(jié)節(jié)確實在6點，增大迅速明顯，馬仔成為黑馬嶄露頭角，把12點曾經(jīng)的“前老大”揪下馬來；輪到其被“代表”了。這樣的“黑馬”當(dāng)然應(yīng)該活檢。問題是假如“前老大”從865mm，增長為1077mm，也有所增大，也該建議活檢的，但復(fù)查B超報告里完全反映不出來；也許曾經(jīng)的“老二”的是位于10點的755mm，現(xiàn)在增大為986mm，其實也最好活檢，但在這樣風(fēng)格的報告里，全程都“被代表”了，根本不知道它的存在！問題二：無法發(fā)現(xiàn)需手術(shù)的次大結(jié)節(jié)一般來說，3級結(jié)節(jié)，如果沒有其它的危險因素(詳見三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》)，除了動態(tài)觀察結(jié)節(jié)是否增大之外，單次B超報告上結(jié)節(jié)的大小，是做活檢還是隨訪結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。一般認(rèn)為1cm以上的結(jié)節(jié)最好活檢。我曾經(jīng)看到外院報告，每側(cè)乳腺被“抓重點”出來的結(jié)節(jié)大小分別是：左側(cè)1077mm和右側(cè)181210mm。這兩個結(jié)節(jié)我建議患者活檢，我也很想知道右乳是否還有大于1cm的結(jié)節(jié)？結(jié)節(jié)中的“老二”具體是多大？只好我院重新做B超，請B超醫(yī)生多寫幾個。問題三：無法指導(dǎo)盡量多結(jié)節(jié)的活檢我在《三論B超示BI-RADS3級乳腺結(jié)節(jié)(腫塊)是否需要手術(shù)的問題》里提到，有些因素增加結(jié)節(jié)癌的風(fēng)險，傾向于手術(shù)。其中有些因素是全身性的，比如：計劃妊娠或長期服用雌孕激素，激素會增加每一個結(jié)節(jié)的未來惡變的風(fēng)險。一般來說，只要不是太小的也不是手術(shù)操作技術(shù)上不可行的結(jié)節(jié)，都建議結(jié)節(jié)切除，多發(fā)結(jié)節(jié)者建議盡量多切除些結(jié)節(jié)。這種“抓重點”的B超報告一般就每側(cè)寫1-2個，想盡量多切除些結(jié)節(jié)是不可能的。也只好重新做B超，請B超醫(yī)生多寫幾個。問題四：可能導(dǎo)致誤以為結(jié)節(jié)術(shù)后復(fù)發(fā)或沒切到多發(fā)結(jié)節(jié)患者的活檢一般是選擇性結(jié)節(jié)活檢，挑其中較大結(jié)節(jié)以及具備其它危險因素的結(jié)節(jié)。剩下的結(jié)節(jié)定期B超復(fù)查。B超報告上還是“見多枚(數(shù)個)結(jié)節(jié)，較大者……”，還是寫個1-2枚。患者以為結(jié)節(jié)數(shù)目沒有變化，醫(yī)生是不是開錯了或結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)了。尤其是如果本次B超“抓重點”的“新老大”較前有所增大，和被挖掉的“前老大”尺寸差不多，如果位置本來就和“前老大”鄰近，更加容易有這樣的懷疑了，平添了醫(yī)患之間的不信任乃至誤解。如何破局？首先的承認(rèn)，B超醫(yī)生這么“抓重點”的寫法有合理的成分，畢竟比如2-3mm的典型良性外觀的結(jié)節(jié)一般是不手術(shù)的，寫出來也不是很有必要。也有無奈的成分，病人很多的情況下，每個患者的多發(fā)結(jié)節(jié)一一詳細描述，時間上是來不及的。我曾經(jīng)看到密密麻麻寫了兩頁紙的B超報告，心中很同情那位B超醫(yī)生。但也建議如果B超醫(yī)生不太忙的情況下，最好把1cm以上的、增長較快的、以及具有其它危險因素的結(jié)節(jié)盡量多寫幾個。其次患者對于這種寫法的B超報告也要有充分的認(rèn)識，看報告需要精讀，不能快速瀏覽斷章取義。我曾和患者開玩笑說，要想語文考試做“閱讀理解”題那樣認(rèn)真。最后臨床醫(yī)生和B超醫(yī)生要成分溝通，如有特需需求，比如患者孕前希望結(jié)節(jié)盡可能多切除，需要在申請單上注明，請B超醫(yī)生多寫幾個，最好能結(jié)節(jié)用記號筆在皮膚上定位。等等。

腹部超聲檢查和腹部CT檢查重復(fù)嗎？可以相互代替嗎？腹部超聲和腹部CT檢查是不重復(fù)的，是不可以相互代替的。雖然都是屬于影像科，但是也是有明顯的區(qū)別。一是超聲檢查攜帶方便，不存在輻射的情況，而腹部的CT它是X線，存在一定的有輻射。至于CT、超聲的選擇，通常會根據(jù)不同的病癥，層次來加以選擇，若是腹部肝臟、膽囊的疾病，通常會首選超聲，在超聲不明確的情況下，可以酌情加做CT檢查。

胃超聲檢查主要是通過可視化觀察腹部組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，此項檢查是利用超聲波掃描產(chǎn)生的高頻聲波，捕獲人體內(nèi)部組織的圖像和視頻，顯示胃內(nèi)組織結(jié)構(gòu)變化，以及血管血液流動情況。胃超聲檢查的最大優(yōu)勢是聲束能穿透胃壁，從而可以顯示胃壁層次結(jié)構(gòu)。胃超聲是用來評估胃內(nèi)容物和誤吸風(fēng)險的。區(qū)域麻醉和疼痛治療操作通常在不同程度的鎮(zhèn)靜下進行，所以誤吸不得不防。標(biāo)準(zhǔn)低頻超聲探頭（2-5MHz）適用于成人患者的腹部超聲檢查。而在小兒或是腹壁薄弱的患者中，高頻超聲探頭（5-12MHz）可更清晰地顯示胃壁結(jié)構(gòu)以獲得最佳圖像。胃超聲如何放置探頭。胃竇水平的基本超聲解剖。A胃竇，Ao主動脈，L肝臟，P胰腺。很多臨床情況會使胃排空延遲，導(dǎo)致雖然已經(jīng)禁食但還是“飽胃”狀態(tài)，包括阿片依賴、分娩、糖尿病胃輕癱、重度肝腎功能不全、神經(jīng)肌肉疾病、腸梗阻、創(chuàng)傷、急診手術(shù)、病態(tài)肥胖、孕婦、兒童…另外，交流障礙、認(rèn)知功能障礙（譫妄或癡呆）、臨床病史不可靠的患者的禁食狀態(tài)難以評估。所以在鎮(zhèn)靜之前最好做一個胃超聲?？梢哉f胃超聲是金標(biāo)準(zhǔn)，它說是飽胃就是飽胃，它說不是飽胃就不是飽胃。已經(jīng)有文獻證明胃超聲可以改變麻醉的決策了。胃超聲的結(jié)果可以二分為“空”胃和“飽”胃?！翱铡蔽福菏侵笡]有明顯內(nèi)容物，或者低回聲液體量與基線胃液量一致（＜1.5?mL/kg）。“飽”胃或“非空”胃：是指能看到含有固體顆粒物的液體（混合回聲）、濃稠液體（高回聲）、或者清液體（低回聲）的容積超過正常基礎(chǔ)胃液量（＞1.5?mL/kg）。我們來看一下右邊的胃超聲解剖圖：（A）空腹胃竇。（B）清液體。（C）餐后早期，胃內(nèi)含有大量空氣。（D）餐后晚期，固體和液體混合。胃內(nèi)容物會聚集到胃里最低的位置，所以患者體位會影響胃竇的大小。右側(cè)臥位（RLD）或者頭高45°的半臥位會相對更準(zhǔn)確。仰臥位會低估胃內(nèi)容物。?正是因為這兩種體位對胃內(nèi)容物的影響，所以我們可以通過超聲評估仰臥位和右側(cè)臥位下胃竇是否存在液體，采用三分法來對胃內(nèi)容物進行半定量的評估。0級：兩個體位均無液體，代表空胃。1級：僅右側(cè)臥位可見液體，相當(dāng)于基礎(chǔ)胃液分泌量。0級和1級胃竇常見于禁食狀態(tài)。2級：仰臥位和右側(cè)臥位均可見液體，而且胃竇擴大，代表胃液量＞100mL。禁食狀態(tài)下通常不會出現(xiàn)2級。已經(jīng)有研究通過胃鏡下吸引來驗證超聲評估的胃液量。讓患者右側(cè)臥，在主動脈層面測量胃竇橫截面積（CSA），然后用這個公式計算胃液量：胃液量（mL）=27.0+14.6×RLDCSA?1.28×年齡。?參考文獻HaskinsSC,BronshteynY,PerlasA,El-BoghdadlyK,ZimmermanJ,SilvaM,BoretskyK,ChanV,KruisselbrinkR,ByrneM,HernandezN,BoublikJ,MansonWC,HoggR,WilkinsonJN,KalagaraH,NejimJ,RamsinghD,ShankarH,NaderA,SouzaD,NarouzeS.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineexpertpanelrecommendationsonpoint-of-careultrasoundeducationandtrainingforregionalanesthesiologistsandpainphysicians-partI:clinicalindications.RegAnesthPainMed.2021Dec;46(12):1031-1047.doi:10.1136/rapm-2021-102560.Epub2021Feb24.PMID:33632778.?您有什么感悟和思考？歡迎在留言區(qū)分享…?

超聲醫(yī)學(xué)是以人體解剖知識為基礎(chǔ)，以臨床醫(yī)學(xué)知識為依據(jù)，通過超聲圖像反映疾病的功能變化和解剖空間的發(fā)生發(fā)展過程，超聲診斷專業(yè)性很強，且與人體結(jié)構(gòu)及超聲檢查基礎(chǔ)知識聯(lián)系緊密，因此需要較強的解剖基礎(chǔ)及臨床診斷知識。超聲的基本概念1．聲源、介質(zhì)與超聲波A．能發(fā)聲的物體稱聲源，物體振動后產(chǎn)生聲波；B．在超聲成像中，探頭中晶片高頻振動時即產(chǎn)生超聲，所以探頭晶片即為聲源；C．氣體(空氣)、液體、固體是傳播聲音(可聞聲)的媒介物稱介質(zhì)，聲波必須在介質(zhì)中傳播，不能在真空中傳播。D．在超聲診斷中，人體臟器、器官都是介質(zhì)，介質(zhì)的聲學(xué)特性與成像的關(guān)系非常密切；E．超過正常人耳聽覺上限閾值頻率(20kHz)的聲音叫做“超聲”，也就是通常所稱的超聲波。2．超聲波的振態(tài)及超聲波的基本物理量A．超聲波的振態(tài)在固體中有縱波、橫波、表面波等多種振態(tài)；B．在液體和氣體中只有縱波振態(tài)；C．在超聲診斷中主要應(yīng)用超聲縱波；D．質(zhì)點從平衡位置到最大位移的距離稱為振幅或幅度、幅值；?3利用超聲儀器中的電子卡尺測距A．測量肝、膽、脾、胰誤差很小；B．測量脂肪組織大于真實值(偏大)；C．測量胎兒股骨長徑時小于真實性(偏小)；D．測量顱骨鈣化病灶值也偏?。籈．測量眼組織玻璃體、角膜、虹膜均有一定偏差。4．超聲成像的一般規(guī)律A．回聲不僅來自大的界面反射，也有散射回聲；B．物體衰減大小表現(xiàn)在后方回聲的強弱；C．囊性物體聲像圖特點是內(nèi)部無回聲，前、后壁回聲增強，側(cè)壁回聲失落即側(cè)聲影，后方有回聲增強；D．多重回聲反射表現(xiàn)為一系列間隔均勻、依次減弱的影像；E．采用非線性檢測可獲得二次諧波成像，成像質(zhì)量有明顯改善和提高。5醫(yī)學(xué)超聲波應(yīng)用范圍A．用于臨床診斷的頻率范圍為2．0～60MHz；B．3．5～5MHz用于成人心臟及腹部成像；C．7～10MHz用于小器官成像，如甲狀腺、乳腺、眼球等；D．10～40MHz應(yīng)用于皮膚及血管內(nèi)成像；E．40～60MHz用于生物顯微鏡成像，如眼球內(nèi)組織顯微鏡診斷。6超聲引導(dǎo)技術(shù)要求A合適的探頭可以提高軸向和橫向分辨率。我們至少需要熟悉線陣探頭和凸陣探頭。高頻線陣探頭（HFL）的圖像是矩形的，頻率高，分辨率高，適合淺表結(jié)構(gòu)，比如胸膜和氣道。凸陣探頭的圖像是扇形的，頻率低，分辨率低，但是穿透性強，適合深層結(jié)構(gòu)，而且遠場圖像更寬，適合檢查腹膜內(nèi)和腹膜后器官。胸內(nèi)結(jié)構(gòu)（如心臟和大血管）適合用低頻相控陣探頭，體型小，可以通過狹窄的肋間隙掃查心臟。還有一種探頭是電容式傳感器（CMUT）。與傳統(tǒng)壓電傳感器相比，CMUT傳感器的優(yōu)點是帶寬更大，生產(chǎn)成本更低。B了解超聲形成圖像的一般原則、常見的偽像、以及超聲解剖。C如果要檢查器官，比如超聲心動圖，我們會用到頻率更低的相控陣探頭。D醫(yī)用超聲是壓電換能器或者CMUT以高頻（＞20kHz）聲波形式發(fā)出的機械能。E多數(shù)波穿過了具有不同密度和聲阻抗的組織，一小部分反射回到換能器并改變壓電晶體的形狀，產(chǎn)生與信號強度成比例的電流，然后經(jīng)過處理形成二維圖像。F超聲偽像有時候會導(dǎo)致誤診，比如聲影、回聲增強、彗星尾、反響、鏡像等等。G在操作層面，我們需要熟練調(diào)節(jié)深度、焦點、增益，學(xué)會在不同的模式之間靈活切換。?參考文獻HaskinsSC,BronshteynY,PerlasA,El-BoghdadlyK,ZimmermanJ,SilvaM,BoretskyK,ChanV,KruisselbrinkR,ByrneM,HernandezN,BoublikJ,MansonWC,HoggR,WilkinsonJN,KalagaraH,NejimJ,RamsinghD,ShankarH,NaderA,SouzaD,NarouzeS.AmericanSocietyofRegionalAnesthesiaandPainMedicineexpertpanelrecommendationsonpoint-of-careultrasoundeducationandtrainingforregionalanesthesiologistsandpainphysicians-partI:clinicalindications.RegAnesthPainMed.2021Dec;46(12):1031-1047.doi:10.1136/rapm-2021-102560.Epub2021Feb24.PMID:33632778.您有什么感悟和思考？歡迎在留言區(qū)分享…