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于代華主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU救命神器系列 —— 呼吸機(jī)在西安市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，患者王**的家屬正在為是否同意給患者上呼吸機(jī)猶豫不決。原來，他們家里老人因呼吸困難來我院急診科就診，診斷為重癥肺炎，收治入重癥醫(yī)學(xué)科，考慮到患者病情嚴(yán)重，主管醫(yī)生建議盡快進(jìn)行氣管內(nèi)插管，上呼吸機(jī)治療，家屬擔(dān)心一旦上了呼吸機(jī)就拿不下來了，一時(shí)半會(huì)兒拿不定主意?；颊呒覍賹?duì)呼吸機(jī)不了解，存在疑惑和擔(dān)心也是正常的。那么，上了呼吸機(jī)是不是就真的拿不下來了呢？ 患者因?yàn)榉尾扛腥镜仍驅(qū)е潞粑δ軠p弱甚至呼吸衰竭，血液中氧氣供應(yīng)減少了，會(huì)出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，呼吸急促、全身紫紺、大汗淋漓、意識(shí)不清等各種缺氧的表現(xiàn)，如果不及時(shí)糾正，全身各個(gè)器官長時(shí)間缺氧最終會(huì)導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。呼吸機(jī)是一種輔助呼吸的設(shè)備，能幫助患者快速改善缺氧癥狀，如果能及時(shí)用上呼吸機(jī)，患者呼吸順暢了，心腦肝腎等重要器官的缺氧也就改善了，患者就有活下來的希望。否則，如果堅(jiān)持不用呼吸機(jī)，患者將很快因呼吸衰竭死亡。呼吸機(jī)分為有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)兩種，通常臨床醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情選擇使用。有創(chuàng)呼吸機(jī)使用前需要先進(jìn)行氣管內(nèi)插管，治療效果好，但患者不容易耐受，通常需要配合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療；無創(chuàng)呼吸機(jī)不需要進(jìn)行氣管內(nèi)插管，患者耐受性較好，但通氣效果略差，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，也不便于護(hù)士吸痰。上呼吸機(jī)只是針對(duì)呼吸衰竭患者采取的臨時(shí)治療措施，大多數(shù)患者經(jīng)過3-5天，隨著肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能和咳痰能力逐漸恢復(fù)，是完全可以脫離呼吸機(jī)，恢復(fù)正常呼吸的?；颊咄?*經(jīng)過3天的呼吸機(jī)治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利脫離呼吸機(jī)，7天后康復(fù)出院。 按照陜西省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，呼吸機(jī)每小時(shí)收費(fèi)22元，已包含過濾器、延長管 、回路管等各種耗材以及氧氣費(fèi)。2021年07月27日
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2021年04月24日305
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曹澤主治醫(yī)師 北京博愛醫(yī)院 神經(jīng)外科 氣管被切開后由于情況不同，能否拔除氣管套管需經(jīng)過慎重評(píng)估（不是所有患者均能拔除）。下面就我科經(jīng)驗(yàn)介紹如下：中國康復(fù)研究中心(北京博愛醫(yī)院)神經(jīng)外科曹澤通常拔除前我們需要評(píng)估：1.肺部感染要先控制穩(wěn)定，無發(fā)熱，氣道分泌物不多；2.病人要有自主咳痰的能力，刺激時(shí)咳痰有力；3.間斷封堵氣管套管，評(píng)估病人是否能夠自主的將痰咳出或者至少咳到咽喉部；4.患者吞咽反射存在，痰液除可經(jīng)切開的氣道排出外也可自行吞咽下去無嗆咳；5.封堵氣管套管過程中血氧飽和度維持在92%以上，必要時(shí)可監(jiān)測(cè)血?dú)庋醴謮?0mmHg以上；6.日間均夜間封堵過程中均無缺氧癥狀。如果以上均符合可以拔除可能性大。拔管后需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者呼吸及血氧飽和度情況，床旁備氣切包，以備不時(shí)之需。補(bǔ)充一句，如果你的醫(yī)生和你說想給病人拔管需要簽字，那你簽就是了。他愿意付出努力，并且和你一起承擔(dān)拔管的風(fēng)險(xiǎn)，你還在猶豫什么(你不拔對(duì)我來說是最安全的)。2020年07月13日3996
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劉欣欣副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 臨床上經(jīng)常遇到一些患者，特別是老年患者在需要氧氣吸入的情況拒絕吸氧，理由是害怕上癮，以后離不開氧氣，明顯對(duì)吸氧存在誤區(qū)。氧是維持人體生命必須的物質(zhì)，但我們體內(nèi)存儲(chǔ)的氧僅夠3-4分鐘消耗，我們需要不斷從空氣中攝取，并通過我們的循環(huán)系統(tǒng)和血夜系統(tǒng)運(yùn)往全身的器官和組織。如果我們肺和心臟出現(xiàn)問題，或者貧血、中毒、甚至在高原的環(huán)境中都會(huì)造成人體缺氧，這個(gè)時(shí)候我們就需要吸氧治療了。如果是急性缺氧，原發(fā)病得到治療并好轉(zhuǎn)，很快就可以脫離氧氣；如果是慢性缺氧，就需要長期氧療了；但這不能稱之謂上癮，因?yàn)槲蹩梢詼p輕我們得臟器組織損傷和功能障礙，延長我們的生命。2020年05月09日3418
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 呼吸機(jī)的使用【目的】1.掌握呼吸機(jī)使用的適應(yīng)證和禁忌證；2.了解呼吸機(jī)工作原理及構(gòu)成；3.掌握呼吸機(jī)的使用方法。4.了解呼吸機(jī)使用的并發(fā)癥及處理。【適應(yīng)證】1.阻塞性通氣功能障礙:COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等；2.限制性通氣功能障礙:神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等;3.肺實(shí)質(zhì)病變: 急性呼吸窘迫綜合征、肺炎、心源性肺水腫等?！窘勺C】相對(duì)禁忌證為氣胸及縱隔氣腫未行引流者?！境ｎl呼吸機(jī)構(gòu)成】常頻呼吸機(jī)又包括：正壓呼吸機(jī)和負(fù)壓呼吸機(jī)，而我們最常用的就是氣道內(nèi)正壓呼吸機(jī)。一個(gè)完善的呼吸機(jī)由供氣裝置、控制裝置和病人氣路三部分構(gòu)成。1. 供氣裝置：由空氣壓縮機(jī)(提供高壓空氣)、氧氣供給裝置或氧氣瓶(提供高壓氧氣)和空氣、氧氣混合組成。主要提供給病人吸入的氧濃度在21%～100%的高含氧氣體。2. 控制裝置：由計(jì)算機(jī)對(duì)設(shè)置參數(shù)及實(shí)測(cè)值進(jìn)行智能化處理，通過控制器發(fā)出不同指令來控制各傳感器、呼出閥、吸氣閥來滿足病人呼吸的要求。3. 病人氣路：由氣體管道、濕化器、過濾器等組成?！竞粑鼨C(jī)選擇】1．呼吸模式選擇：首先要選擇病人呼吸模式，最常用的有三種模式：(1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)械隨呼吸啟動(dòng)，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動(dòng)由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令性通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號(hào)，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。(3)SPONT(自主呼吸)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。在以上三種基本模式下，各類呼吸機(jī)還都設(shè)計(jì)了針對(duì)各種疾病的呼吸功能，供使用時(shí)選擇。例如：①PEEP(呼吸終末正壓)：在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對(duì)氣道施加一個(gè)阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。 ②CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。 ③PSV(壓力支持)：在自主呼吸的條件下，每次吸氣都接受一定程度的壓力支持。④MMV(預(yù)定的每分鐘通氣量)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動(dòng)停止供氣。⑤BIPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓)：病人在不同高低的正壓水平自主呼吸?？梢暈镻SV＋CPAP＋PEEP。⑥APRV(氣道壓力釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開放低壓活瓣暫時(shí)放氣，降低氣道壓力而形成的通氣。2. 通氣方式選擇：在選擇好呼吸模式后，就要選擇通氣方式：(1)容量控制通氣(VCV)：設(shè)定一個(gè)潮氣量，由流量×吸氣時(shí)間來調(diào)節(jié)。(2)壓力控制通氣(PCV)：設(shè)定一個(gè)壓力，它是由吸氣平臺(tái)壓決定。3. 觸發(fā)方式選擇(1) 壓力觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的壓力達(dá)到一定的限值時(shí)，呼吸即切換。(2)流量觸發(fā)：當(dāng)管道內(nèi)的流速變化到一定值時(shí)，呼吸即切換。由于其靈敏度高、后滯時(shí)間短，已被廣泛應(yīng)用。(3)時(shí)間切換：由時(shí)間來控制，設(shè)定的時(shí)間一到，呼吸即切換?！竞粑鼨C(jī)參數(shù)】1. 潮氣量：容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5～15ml/kg，8～12 ml/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過35～40cmH2O。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng)高于8～12ml/kg。2. 機(jī)械通氣頻率：設(shè)定時(shí)應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一步調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓，將影響肺通氣/血流，增加患者自主呼吸能力等因素。對(duì)于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。3. 吸氣流率(1)容量控制/輔助通氣時(shí)，如有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100 L/min。由于吸氣流率的大小將直接影響患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40L/min；如患者患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。(2)壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。4. 吸呼比 設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。(1)存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1:2～1:1.5。(2)對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。(3)吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。5. 氣流模式：常見的有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式，壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制通氣中，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸時(shí)間一致的情況下，不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。6. 吸入氧濃度：一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。由于吸入高濃度氧可產(chǎn)生氧中毒性肺損傷，一般要求吸入氧濃度低于50％～60％。但是，在吸入氧濃度的選擇上，不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者，應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前提下，設(shè)置吸入氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度＞88％～90％。7. 觸發(fā)靈敏度：呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。由于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在較為敏感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敏度設(shè)置在-0.5～-1.5cmH20，而流量觸發(fā)的靈敏度設(shè)置在1～3L/min。8. 呼氣末正壓：應(yīng)用的主要目的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善氧合。呼氣末正壓能抵消內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的吸氣觸發(fā)功。呼氣末正壓可引起胸腔內(nèi)壓升高，導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù)荷降低。對(duì)于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及目標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(cè)（壓力-容積環(huán)）的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。9. 氣道壓力的監(jiān)測(cè)和報(bào)警設(shè)置(1)峰值壓力：即呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。(2)平臺(tái)壓力：為吸氣末屏氣0.5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時(shí)的氣道壓力，與肺泡峰值壓力較為接近。(3)平均壓力：為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。(4)呼氣末壓力：為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)?！静l(fā)癥】①呼吸機(jī)所致肺損傷如氣壓-容積傷、剪切傷和生物傷；②血流動(dòng)力學(xué)影響如血壓下降；③呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；④氣管-食管瘺。2020年04月03日13392
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陳晨主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 經(jīng)常有患者問我，醫(yī)生，這次住院前我就在吸氧，怎么越吸越難受呢？家用制氧機(jī)的使用，可以大大緩解患者氣促，胸悶，喘憋等癥狀。但科技是把雙刃劍，如果使用不規(guī)范，可能也會(huì)帶來很多的問題，對(duì)患者的健康帶來不利的影響。下面主要從幾個(gè)方面來和大家聊聊設(shè)備的使用與維護(hù)。 使用注意事項(xiàng)： 首先，是在每次使用設(shè)備前，檢查儀器的外觀有無異常，開機(jī)觀察設(shè)備是否正常送氣工作。如有異常，則聯(lián)系售后進(jìn)行維護(hù)。如無異常，則進(jìn)行下一步工作。 其次，對(duì)于制氧機(jī)，常規(guī)建議在氧氣的濕化瓶內(nèi)加入煮沸后冷卻的水，或者可以通過正規(guī)途徑購買滅菌注射用水，千萬不要嫌麻煩哦，很多病原體就是通過氣溶膠傳播的，用污染的水就相當(dāng)于慢性自殺，同時(shí)不要超過水位刻度最大值。 再次，對(duì)于制氧機(jī)，連接鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)氧流量至合適的流量。常規(guī)對(duì)于慢性阻塞性肺疾病、老慢支等慢性肺病的患者，氧流量不大于2L/min；對(duì)于心功能不全的患者，氧流量可以適當(dāng)放寬。然后佩戴吸氧的鼻導(dǎo)管，調(diào)節(jié)松緊進(jìn)行吸氧。 最后，所有使用制氧機(jī)氧療的患者，建議在使用開始時(shí)佩戴便攜式脈搏氧飽和度儀器，觀察脈氧情況。一般維持在脈氧88%～94%的水平即可。然后使用時(shí)長遵醫(yī)囑。 若中間需要間斷停止使用制氧機(jī)，可以先取下鼻導(dǎo)管，置于清潔處，然后關(guān)閉設(shè)備，等后續(xù)繼續(xù)使用。 治療結(jié)束時(shí)，則關(guān)閉相關(guān)設(shè)備的開關(guān)，記錄使用的時(shí)間，及中間指脈氧和心率的變化，以及此次使用的其他情況。 維護(hù)注意事項(xiàng)： 對(duì)于制氧機(jī)，取下鼻導(dǎo)管，用干凈的軟布蘸取少許清水把鼻導(dǎo)管擦拭干凈，再用干凈的布擦拭干，然后置于陰涼干燥處保存。如果導(dǎo)管有明顯的打折扭曲或者無法去除的污物，則建議更換。一般超過一定時(shí)間（常規(guī)為半個(gè)月至一個(gè)月）也建議更換。然后取下氧氣出口處的濕化瓶，倒出內(nèi)殘留的水，用清水沖洗干凈，必要時(shí)用稀釋100倍的84消毒液浸泡半小時(shí)，再用清水沖洗干凈。再置于陽光下晾干，然后置于陰涼干燥處保存。對(duì)于整機(jī)，用干凈的布蘸取適量的清水，擰的較干后予以擦拭，尤其是空氣濾網(wǎng)處。一般制氧機(jī)的空氣濾網(wǎng)使用完一定時(shí)間后需要定時(shí)更換，具體咨詢?cè)O(shè)備售后人員。設(shè)備內(nèi)部的分子篩網(wǎng)，常規(guī)使用1-2萬小時(shí)左右需要更換，具體咨詢?cè)O(shè)備售后人員。 以上是關(guān)于家庭制氧機(jī)使用的大體流程和使用中的注意事項(xiàng)，希望大家合理利用相關(guān)設(shè)備，給大家?guī)頍o負(fù)擔(dān)的呼吸！2020年03月04日28516
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陳晨主治醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 隨著群眾健康意識(shí)的增強(qiáng)，越來越多的患者在醫(yī)務(wù)人員的建議下開始使用無創(chuàng)呼吸機(jī)。這類設(shè)備的使用，可以大大緩解患者氣促，胸悶，喘憋等癥狀。但如果使用不規(guī)范，可能也會(huì)帶來器械相關(guān)性感染，甚至是窒息。下面主要從幾個(gè)方面來和大家聊聊設(shè)備的使用與維護(hù)。 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，建議先連接管路與面罩，再佩戴無創(chuàng)面罩，調(diào)節(jié)帶子的松緊，以無明顯漏氣及無明顯皮膚壓迫感為宜。然后再開機(jī)送氣，啟動(dòng)呼吸機(jī)的濕化加熱。一般夏天以較低擋位為主，冬天適當(dāng)調(diào)高擋位，以增加氣道的濕化。如果需要無創(chuàng)呼吸機(jī)外接氧氣，則在無創(chuàng)呼吸機(jī)的面罩接頭或者管路接頭上接上預(yù)設(shè)流量的氧氣。 所有使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者，建議在使用開始時(shí)佩戴便攜式脈搏氧飽和度儀器，觀察脈氧情況。一般維持在脈氧88%～94%的水平即可。然后使用時(shí)長遵醫(yī)囑。 若中間需要間斷停止使用無創(chuàng)呼吸機(jī)，可以先取下無創(chuàng)面罩或鼻罩，至于清潔處，然后關(guān)閉設(shè)備，等后續(xù)繼續(xù)使用。 治療結(jié)束時(shí)，則關(guān)閉相關(guān)設(shè)備的開關(guān)，記錄使用的時(shí)間，及中間指脈氧和心率的變化，以及此次使用的其他情況。 如何清潔? 取下面罩后，用干凈的軟布蘸取適量的清水擦拭無創(chuàng)面罩。再用干凈的布擦拭，置于陰涼干燥處保存。對(duì)于面罩的帶子，同樣建議如此處置。建議帶子定期用稀釋后的中性洗滌劑清洗，再晾干。一般面罩和帶子建議使用1至3個(gè)月之后聯(lián)系廠家予以消毒處理。對(duì)于主機(jī)的外表面和管路，常規(guī)建議用干凈的軟布蘸取適量的清水擦拭，再用干凈的布擦拭，置于陰涼干燥處保存。對(duì)于濕化罐，建議每次使用完以后，倒干凈罐子內(nèi)的水，再用清水沖刷干凈，然后晾干，置于陰涼干燥處保存。一般無創(chuàng)呼吸機(jī)使用壽命為5至10年，建議每個(gè)季度或每年找廠家的售后評(píng)估設(shè)備的相關(guān)性能，對(duì)儀器進(jìn)行維護(hù)和保養(yǎng)（如更換空氣濾網(wǎng)，整機(jī)消毒等）。 希望大家合理利用相關(guān)設(shè)備，給大家?guī)頍o負(fù)擔(dān)的呼吸！如果仍有疑問可聯(lián)系呼吸危重癥治療團(tuán)隊(duì)尋求專業(yè)幫助。最后提醒，家用呼吸機(jī)使用僅限病情穩(wěn)定狀態(tài)下，如病情加重或惡化，及早就醫(yī)。2020年03月04日4623
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸科 危重患者終極武器-ECMO武漢作為新型冠狀病毒疫情的風(fēng)暴中心，遭受了巨大的創(chuàng)傷，全國死亡病例中，80%以上在武漢。有研究顯示，進(jìn)入ICU的危重病人，有60%可能面臨死亡，不得不說是件令人沮喪的事。大家都知道，全國各地的醫(yī)護(hù)人員馳援武漢，其實(shí)除了醫(yī)護(hù)人員和防護(hù)物資之外，全國的高精尖搶救設(shè)備也聚集在武漢，參與搶救危重病人，這其中有個(gè)終極武器就是-ECMO，俗稱“葉克膜”、“人工肺”。其全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”，也就是體外膜肺氧合。ECMO技術(shù)被稱為生命支持技術(shù)，它是代表一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國家的危重癥急救水平的一門技術(shù)。人類自從有了這個(gè)救命“神器”后，心肺系統(tǒng)急重癥的救治率得到了顯著的提升。ECMO的歷史1950年代時(shí)，約翰·吉本最早發(fā)明了ECMO，但是當(dāng)時(shí)單純的機(jī)械式體外支持系統(tǒng)并不成熟。直至1972年美國密歇根大學(xué)外科醫(yī)生羅伯特·巴列特將ECMO成功應(yīng)用在急性呼吸窘迫癥患者治療方面。臺(tái)灣地區(qū)的ECMO技術(shù)領(lǐng)先于內(nèi)地，現(xiàn)任的臺(tái)北市長柯文哲，曾是一位外科醫(yī)生，號(hào)稱是全世界做ECMO最多的醫(yī)生。ECMO工作原理人體心臟的功能是向全身各個(gè)臟器組織輸送富含營養(yǎng)和氧氣的動(dòng)脈血，同時(shí)回收含代謝廢物和二氧化碳的靜脈血，心臟就相當(dāng)于汽車發(fā)動(dòng)機(jī)。肺的功能是通氣和換氣，肺的存在讓我們?nèi)淼呐K器可以源源不斷地得到外界的氧氣，并向外界排出二氧化碳。心肺任何一方一旦出現(xiàn)持續(xù)的功能障礙，生命將很難維持下去。ECMO的本質(zhì)就是人工心臟和人工肺，通過人工血泵，在體外模擬心臟的泵血功能，維持全身血液循環(huán)；通過生物膜肺在體外完成換氣過程，模擬肺功能。工作原理是先將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐，由機(jī)械泵將血泵入氧合器，經(jīng)人工肺將血液氧合，排除二氧化碳，并加溫后通過另一管道回輸患者體內(nèi)，從而達(dá)到完成氧合和排除二氧化碳的目的，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO適應(yīng)癥各種原因?qū)е碌男奶粑E停；心臟功能衰竭或低下時(shí)，如心臟外科手術(shù)、爆發(fā)性心肌炎等；肺功能衰竭、肺栓塞時(shí)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)；肺移植術(shù)后；新生物呼吸窘迫綜合征、心衰；使用呼吸機(jī)后各種呼吸指標(biāo)仍不正常時(shí)。ECMO屬于暫時(shí)性的替代心肺功能，所以對(duì)于病情無法逆轉(zhuǎn)的病人不建議使用，比如晚期惡性腫瘤病人。有顯著出血傾向者不可以使用。終極武器不是萬能的??！全國擁有ECMO技術(shù)的醫(yī)院一共只有223家，這種設(shè)備價(jià)格昂貴，損耗很大，使用ECMO搶救基本上需要10萬以上，雖然是終極武器，但并不是完美的萬能武器，使用ECMO救治肺炎重度感染的危重患者成功率只有20%-30%。而且ECMO應(yīng)用的時(shí)間越長，并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率就越高，危險(xiǎn)性也會(huì)更高。常見并發(fā)癥有出血、血栓、感染、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能損害等。對(duì)危重新冠肺炎病人來說，ECMO只是一種輔助手段，它不是藥，而僅僅是向死神買時(shí)間的方式。2020年03月01日11578
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薛杲主治醫(yī)師 渭南市華州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨科 華州薛杲骨傷工作室 2020-02-03 ECMO是什么？ ECMO即體外膜肺氧合，也被稱為膜肺、人工心肺，又稱作“移動(dòng)心肺儀”。ECMO是體外生命支持（ECLS）的一種方式，通過將體內(nèi)血液引出經(jīng)過體外的膜肺和血泵再輸回體內(nèi)，對(duì)急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進(jìn)行全部或部分的有效支持。ECMO可以體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院，甚至一個(gè)地區(qū)、一個(gè)國家的危重癥急救水平。 原理:ECMO是走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)。其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結(jié)構(gòu)：血管內(nèi)插管、連接管、動(dòng)力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設(shè)計(jì)為可移動(dòng)，提高應(yīng)急能力。 氧合器（人工肺)其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時(shí)間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點(diǎn)是排氣困難，價(jià)格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對(duì)大，但由于安裝簡(jiǎn)便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內(nèi)更換合適的氧合器。 動(dòng)力泵（人工心臟）作用是形成動(dòng)力驅(qū)使血液向管道的一方流動(dòng)，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動(dòng)力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動(dòng)，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動(dòng)力泵。其優(yōu)勢(shì)是安裝移動(dòng)方便，管理方便，血液破壞??；在合理的負(fù)壓范圍內(nèi)有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對(duì)小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術(shù) 在管路內(nèi)壁結(jié)合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術(shù)。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術(shù)的成功對(duì)ECMO技術(shù)有強(qiáng)大的促進(jìn)作用。使用HCS技術(shù)可以使血液在低ACT水平不在管路產(chǎn)生血栓；HCS技術(shù)可減少肝素用量、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時(shí)間。 區(qū)別:ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點(diǎn)：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲(chǔ)血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲(chǔ)血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質(zhì)，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對(duì)靜止的血液。激活全血凝固時(shí)間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s，ECMO維持時(shí)間1-2周，有超過100天的報(bào)導(dǎo)，體外循環(huán)一般不超過8小時(shí)；體外循環(huán)需要開胸手術(shù)，需要時(shí)間長，要求條件高，很難實(shí)施。ECMO多數(shù)無需開胸手術(shù)，相對(duì)操作簡(jiǎn)便快速。 以上特點(diǎn)使ECMO可以走出心臟手術(shù)室成為生命支持技術(shù)。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對(duì)有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導(dǎo)致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎(chǔ)上支持肺功能，等待肺功能恢復(fù)的時(shí)機(jī)。長時(shí)間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復(fù)時(shí)間，提高治愈率。簡(jiǎn)便快速的操作方法可在簡(jiǎn)陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團(tuán)隊(duì)可將時(shí)間縮短到10分鐘以內(nèi)，這使ECMO可廣泛應(yīng)用于臨床急救。 主要方式 V-V轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內(nèi)靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側(cè)股靜脈。原理是將靜脈血在流經(jīng)肺之前已部分氣體交換，彌補(bǔ)肺功能的不足。V-V轉(zhuǎn)流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險(xiǎn) 的病例。可在支持下降低呼吸機(jī)參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進(jìn)行的傷害性治療。需要強(qiáng)調(diào)V-V轉(zhuǎn)流是只可部分代替肺功能，因?yàn)橹挥幸徊糠盅罕惶崆把鹾希⑶夜艿来嬖谥貜?fù)循環(huán)現(xiàn)象。重復(fù)循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經(jīng)過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復(fù)氧合。 V-A轉(zhuǎn)流 經(jīng)靜脈將靜脈血引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。成人通常選擇股動(dòng)靜脈；新生兒及幼兒由于股動(dòng)靜脈偏細(xì)選擇頸動(dòng)靜脈；也可開胸手術(shù)動(dòng)靜脈置管。V-A轉(zhuǎn)流是可同時(shí)支持心肺功能的連接方式。V-A轉(zhuǎn)流適合心功能衰竭、肺功能嚴(yán)重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉(zhuǎn)流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運(yùn)轉(zhuǎn)過程會(huì)增加心臟后負(fù)荷，同時(shí)流經(jīng)肺的血量減少。長時(shí)間運(yùn)行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術(shù)早期對(duì)心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當(dāng)心臟完全停止跳動(dòng)，V-A模式下心肺血液滯留，容易產(chǎn)生血栓而導(dǎo)致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經(jīng)氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動(dòng)脈。這樣可防止心肺內(nèi)血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇?？傮w來說V-V轉(zhuǎn)流方法為肺替代的方式，V-A轉(zhuǎn)流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉(zhuǎn)流方法；長時(shí)間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉(zhuǎn)流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉(zhuǎn)流方法，經(jīng)過治療心功能恢復(fù)而肺還需要時(shí)間恢復(fù)。為了肺功能的快速恢復(fù)，轉(zhuǎn)為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進(jìn)原發(fā)癥的進(jìn)展，降低成功率；正確的模式選擇可對(duì)原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應(yīng)癥:ECMO適應(yīng)癥因其強(qiáng)大的心肺替代功能并且操作簡(jiǎn)單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時(shí)實(shí)施V-AECMO。此方案的優(yōu)點(diǎn)：①最短的時(shí)間支持呼吸循環(huán)，保護(hù)重要臟器;②防止反復(fù)出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經(jīng)過訓(xùn)練的團(tuán)隊(duì)可以將ECMO的啟動(dòng)時(shí)間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復(fù)蘇支持下，團(tuán)隊(duì)密切合作盡快啟動(dòng)循環(huán)，是可以保護(hù)重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實(shí)施ECMO后一般心跳會(huì)很快恢復(fù)，若長時(shí)間未恢復(fù)則可轉(zhuǎn)A-A-A模式。實(shí)施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導(dǎo)致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經(jīng)過支持可以逐漸恢復(fù)，待恢復(fù)后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴(yán)重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復(fù)，應(yīng)迅速進(jìn)一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實(shí)施冠狀動(dòng)脈脈搭橋手術(shù)或冠狀動(dòng)脈脈支架植入術(shù)是可迅速恢復(fù)心功能的。此治療路徑的關(guān)鍵是：①確認(rèn)排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復(fù)蘇，迅速的ECMO啟動(dòng)，保護(hù)重要臟器功能；③及時(shí)的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴(yán)重心功能衰竭 嚴(yán)重的心功能衰竭不但會(huì)減少組織器官血供，更嚴(yán)重的是隨時(shí)會(huì)有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術(shù)后、急性心肌梗塞。需要進(jìn)一步治療，必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。在ECMO實(shí)施同時(shí)可實(shí)施主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負(fù)荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進(jìn)心功能恢復(fù)。同時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關(guān)注心臟活動(dòng)情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動(dòng)>3小時(shí)則應(yīng)立即開胸手術(shù)置管轉(zhuǎn)換成A-A-A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴(yán)重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實(shí)施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災(zāi)氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭(zhēng)分奪秒。因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重呼吸功能衰竭病例隨時(shí)有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢(shì)必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時(shí)間。呼吸功能衰竭需要支持時(shí)間長，一般選擇V-V轉(zhuǎn)流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對(duì)于肺挫傷首選V-A轉(zhuǎn)流方法，可減少肺血流，同時(shí)可應(yīng)對(duì)可能發(fā)生的肺出血。呼吸機(jī)治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調(diào)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內(nèi)。有學(xué)者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴(yán)重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質(zhì)重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應(yīng)癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時(shí)可受原發(fā)病影響?？蓪?dǎo)致功能下降甚至喪失。出于保障可預(yù)見性地實(shí)施ECMO支持，或準(zhǔn)備隨時(shí)實(shí)施。 ECMO 對(duì)于一些心肺功能沒有恢復(fù)可能的病例，仍能通過日益強(qiáng)大的移植技術(shù)來脫離ECMO達(dá)到康復(fù)。這就使一些被認(rèn)為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術(shù)，并與移植技術(shù)結(jié)合形成一個(gè)理想的救治過程，甚至促進(jìn)了移植技術(shù)的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個(gè)趨勢(shì)——人工臟器在移植技術(shù)中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切工作的基礎(chǔ)就是其他器官的保護(hù)，避免多個(gè)器官損害是成功的關(guān)鍵。 近期武漢新型冠狀病毒肺炎病重患者的救治也在應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)，所以希望大家了解一下。2020年02月03日16673
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2020年01月28日1155
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呼吸衰竭相關(guān)科普號(hào)
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王智剛 主任醫(yī)師
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劉欣欣醫(yī)生的科普號(hào)
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