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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 高流量氧療是指通過無需密封的鼻塞導(dǎo)管直接將一定氧濃度的加溫加濕后的空氧混合高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。一、高流量氧療的特點1、提供濕熱的空氧混合氣體；2、可以提供不同濃度的氧氣，甚至是純氧；3、可以提供超過60L/分的高流量氣體，起到不超過6cmH2O的無創(chuàng)CPAP的作用，可以沖刷呼吸道的生理死腔，輕微的改善二氧化碳潴留。二、高流量氧療的原理經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療儀它的恒定氧濃度可以在21％～100％之間調(diào)節(jié)，流量最高可達60L／min，氣道溫度可在31、34、37℃三檔溫度之間調(diào)節(jié)，濕度也可以根據(jù)患者病情有六檔調(diào)節(jié)。高流量由流量感受器及渦輪系統(tǒng)、可加溫的濕化水罐、內(nèi)置加熱線路的呼吸管、與病人連接的鼻塞組成。佩戴時根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置合適的氣體流量，按空氧比例形成一定氧濃度，空氧混合氣體通過有加熱功能的底座及水罐加溫加濕，再由內(nèi)置加熱線路的呼吸管與鼻塞連接，病人就能順利的吸入高流量氧氣。三、高流量氧療的優(yōu)勢高流量氧療有一個無創(chuàng)通氣無可比擬的優(yōu)勢，那就是舒適性和依從性。高流量氧療使用的是如下圖所示的鼻塞，不同廠家的產(chǎn)品會有所不同。不同于無創(chuàng)通氣使用的面罩，患者使用的鼻塞沒有幽閉感，非常柔軟,患者依從性相對于無創(chuàng)通氣來說，非常好。但是這樣的柔軟的鼻塞，極易在鼻孔內(nèi)打折，機器出現(xiàn)堵塞報警，如下圖所示。如果患者在使用過程中頻繁出現(xiàn)堵塞報警，可以嘗試在鼻塞紅框標注的位置剪2個小孔。這樣即便管道打折，也能保證正常的供氣。四、高流量氧療的適應(yīng)癥1.急性呼吸功能不全急性低氧性呼吸衰竭是使用高流量的首選，哮喘、心衰、肺纖維化、肺炎同樣適用。2.慢性呼吸衰竭高流量可用于慢性氣道疾病的患者，如慢阻肺和支氣管擴張；高流量或可應(yīng)用于氣管切開的患者；高流量可嘗試在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSASH)患者中應(yīng)用。3.其他應(yīng)用在呼吸道相關(guān)的有創(chuàng)操作實施過程中，高流量可以作為一種較為便捷的支持措施。這主要包括應(yīng)用在氣管插管前的氧預(yù)充和纖維支氣管鏡檢查過程中。這種鼻塞式給氧不會干擾喉鏡或氣管鏡的操作。五、高流量氧療的禁忌癥1.無自主呼吸及內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂2.伴有高碳酸血癥的急性呼吸衰竭患者(Ⅱ型呼吸衰竭)，高流量需慎重選擇。對于慢阻肺患者要注意吸入氧濃度的設(shè)定，避免給予高濃度氧療。六、高流量氧療的參數(shù)設(shè)置高流量氧療的參數(shù)設(shè)置非常簡單，重要的參數(shù)就3個，溫度、流量、氧濃度。患者上機后使用步驟如下：1、設(shè)定溫度設(shè)定一般接近于體溫37℃。2、使用高流量氧療的患者往往存在不同程度的呼吸衰竭，所以氧濃度先設(shè)置為純氧。3、對于成人來說30-40L/分的流速是比較常用的。如果擔(dān)心患者不能耐受也可以從更低的流速開始逐漸上調(diào)，達到30L/分以上的流速。流量固定以后再根據(jù)氧飽和度，逐漸下調(diào)氧濃度，使得氧飽和度在90-95%之間。如果一定流速下，純氧設(shè)定依然不能使得氧飽和度高于90%，可以繼續(xù)上調(diào)流速，直到患者氧飽和度好轉(zhuǎn)。一般高流量氧療可以達到的流速最高60-70L/分。七、高流量氧療的報警處理高流量氧療的報警很簡單，重要的報警會有聲音提示，包括：堵塞報警和管道脫落報警。溫度和氧濃度異常往往作為次要報警，可能不會有聲音提示，因此需要監(jiān)測氧飽和度，定期觀察機器界面，評估監(jiān)測參數(shù)有無異常。如下圖所示，溫度和氧濃度異常的紅色字體提示。部分高流量氧療機器不能通過旋鈕直接設(shè)定氧濃度高低，而是通過流量計設(shè)定。如下圖所示。其設(shè)定氧濃度的原理是，如果機器設(shè)定流量是30L/分，氧流量設(shè)定為30L/分以上，那么機器供給患者的就是30L/分的純氧。如果機器設(shè)定流量30L/分，氧流量設(shè)定為15L/分，那么機器供給患者的就是50%的空氧混合氣體，流量是30L/分。機器會適時監(jiān)測空氧混合氣體的氧濃度，如紅色方框標示。使用者只需要根據(jù)實測氧濃度的高低，調(diào)節(jié)氧流量的高低。氧流量設(shè)置多高，最終還是以患者氧飽和度為準，保證患者氧飽和度在90%以上即可。八、高流量氧療的注意事項1.保證濕化，及時添加或更換濕化液。避免濕化過度或濕化不足，密切觀察氣道分泌物性狀變化，按需吸痰，防止痰堵窒息等緊急事件的發(fā)生。注意管路積水現(xiàn)象并及時處理，警惕誤入氣道引起嗆咳和誤吸，保持患者鼻塞位置的高度高于機器和管路水平，一旦報警，應(yīng)及時處理管路冷凝水。2.注意溫度調(diào)節(jié)，如患者無法耐受的異常高溫，應(yīng)停機檢測，避免灼傷氣道。3.建議成人最低流量最好不小于15L/min。4.防止鼻塞脫落。注意調(diào)節(jié)鼻塞固定帶松緊，避免固定帶過緊引起顏面部皮膚損傷。5.注意顯示是否正常（待機、預(yù)熱中、工作中、干燥管路、關(guān)閉氧氣。）使用過程中如有機器報警，及時查看并處理，直至報警消除。6.觀察血氧飽和度和血氣變化。經(jīng)鼻高流量氧療在這次應(yīng)對新冠疫情中表現(xiàn)卓越，從目前已有的研究結(jié)果來看，相較于傳統(tǒng)氧療而言，主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療改善氧合的效果更好；而相較于無創(chuàng)通氣而言，主動溫濕化的經(jīng)鼻高流量氧療患者舒適性更好。適當(dāng)應(yīng)用經(jīng)鼻高流量氧療具有潛在降低氣管插管的益處。對于輕中度缺氧的成人患者或姑息治療的患者來說，經(jīng)鼻高流量氧療也許是一個不錯的選擇。九、高流量氧療的誤區(qū)讀者對于高流量氧療存在不少誤區(qū)，導(dǎo)致高流量氧療的應(yīng)用不足。誤區(qū)一：二型呼衰不能使用高流量氧療教科書上常說高濃度吸氧會抑制二型呼衰患者的呼吸，所以大家對于高流量氧療應(yīng)用于二型呼衰比較擔(dān)心。其實抑制呼吸的不是高濃度氧，而是高氧分壓。二型呼衰的患者吸氧濃度以患者氧飽和度為準，保證氧飽和度在90%以上，哪怕給予純氧吸入。高流量氧療≠高濃度吸氧，高流量氧療可以給很高的流量，但可以給低濃度的氧，比如21%的空氣。因此高流量氧療同樣可以用于有二型呼吸衰竭的患者，特別是當(dāng)患者無法耐受無創(chuàng)呼吸機時，高流量氧療也許是一種合適的替代方案。誤區(qū)二：有V60了就可以不用高流量氧療雖然V60能夠?qū)崿F(xiàn)高流量氧療的所有功能，但V60不是所有患者都能耐受。對于輕中度的ARDS患者來說，無創(chuàng)通氣療效與高流量氧療療效相近，既然如此，選擇舒適性高的高流量氧療更合適。高流量氧療和V60不是可以相互替代的。V60是比高流量氧療更高級的呼吸支持手段。對于高流量氧療不能解決的II型呼吸衰竭患者，可以升級為V60治療，無創(chuàng)通氣無效再考慮氣管插管有創(chuàng)通氣。但對于高流量氧療不能解決的I型呼吸衰竭患者來說，可能直接插管有創(chuàng)通氣會更合適。尤其是對于重度的ARDS患者來說，一味的使用無創(chuàng)通氣延遲插管時機，可能會導(dǎo)致更差的預(yù)后。高流量氧療舒適性高，結(jié)構(gòu)、操作、報警簡單，幾乎沒有使用的禁忌癥。對于常規(guī)氧療無效的患者，可以盡可能的多嘗試。也許患者使用后效果理想，無需使用復(fù)雜的無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣了。2024年01月30日
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于代華主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 ICU救命神器系列 —— 呼吸機在西安市第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，患者王**的家屬正在為是否同意給患者上呼吸機猶豫不決。原來，他們家里老人因呼吸困難來我院急診科就診，診斷為重癥肺炎，收治入重癥醫(yī)學(xué)科，考慮到患者病情嚴重，主管醫(yī)生建議盡快進行氣管內(nèi)插管，上呼吸機治療，家屬擔(dān)心一旦上了呼吸機就拿不下來了，一時半會兒拿不定主意?；颊呒覍賹粑鼨C不了解，存在疑惑和擔(dān)心也是正常的。那么，上了呼吸機是不是就真的拿不下來了呢？ 患者因為肺部感染等原因?qū)е潞粑δ軠p弱甚至呼吸衰竭，血液中氧氣供應(yīng)減少了，會出現(xiàn)呼吸費力，呼吸急促、全身紫紺、大汗淋漓、意識不清等各種缺氧的表現(xiàn)，如果不及時糾正，全身各個器官長時間缺氧最終會導(dǎo)致多器官功能衰竭甚至死亡。呼吸機是一種輔助呼吸的設(shè)備，能幫助患者快速改善缺氧癥狀，如果能及時用上呼吸機，患者呼吸順暢了，心腦肝腎等重要器官的缺氧也就改善了，患者就有活下來的希望。否則，如果堅持不用呼吸機，患者將很快因呼吸衰竭死亡。呼吸機分為有創(chuàng)呼吸機和無創(chuàng)呼吸機兩種，通常臨床醫(yī)生會根據(jù)患者病情選擇使用。有創(chuàng)呼吸機使用前需要先進行氣管內(nèi)插管，治療效果好，但患者不容易耐受，通常需要配合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療；無創(chuàng)呼吸機不需要進行氣管內(nèi)插管，患者耐受性較好，但通氣效果略差，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，也不便于護士吸痰。上呼吸機只是針對呼吸衰竭患者采取的臨時治療措施，大多數(shù)患者經(jīng)過3-5天，隨著肺部感染逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸功能和咳痰能力逐漸恢復(fù)，是完全可以脫離呼吸機，恢復(fù)正常呼吸的?；颊咄?*經(jīng)過3天的呼吸機治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，順利脫離呼吸機，7天后康復(fù)出院。 按照陜西省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，呼吸機每小時收費22元，已包含過濾器、延長管 、回路管等各種耗材以及氧氣費。2021年07月27日3711
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 在臨床實踐中，會碰到不注意清洗和養(yǎng)護家用呼吸機面罩導(dǎo)致肺部感染（甚至嚴重感染）的患者。因此清洗和養(yǎng)護家用呼吸機面罩非常重要。家用呼吸機面罩，與你如此親密，自然需要更潔凈，三分戴七分養(yǎng)，面罩也怕被冷落，科學(xué)的清洗和養(yǎng)護，能讓面罩的效用更出色。清洗前，需要確認部件是否完好，面罩組件盡量完全分離，接氧口蓋要打開，自己務(wù)必分清楚頭帶、硅膠墊、支架、罩體等，可以對著無創(chuàng)呼吸機廠商的說明書小心分拆。如果清洗較勤，面罩較干凈，可以采用整體浸泡的方式，每次5分鐘左右，浸泡溶液比為一勺中性洗滌劑（5毫升）溶于4升清水，如果面罩較臟，對于污垢較多的地方，可以用軟毛刷輕輕刷去。對于面罩頭帶，面罩清洗時可用清水或中性洗劑溶液，如果較臟則輕輕揉搓避免變形，如清洗后不易干的話，則每周清洗一次。對于鼻墊和口鼻墊，建議每天用清水清洗，至少2-3天清洗一次，如果殘留油脂較多，可用中性洗滌劑（如洗潔精等）的稀釋溶液清洗，洗凈后置于陰涼通風(fēng)處晾干。不要將面罩或管路暴露于陽光直射下，否則會加速材質(zhì)老化。清洗過程中，因為家用呼吸機面罩的特殊材質(zhì)，清洗的水溫應(yīng)該為常溫水，不可使用過熱的水清洗，不能使用含有醋、漂白劑、酒精、芳香劑、保濕劑、抗菌劑、香油等成分的溶液清洗面罩和管路，這些溶液可能會造成損害、降低產(chǎn)品使用壽命。清洗后在陰涼通風(fēng)處晾干，避免日光照射、暴曬和高溫烘干，避免利器刮劃。面罩除常規(guī)清洗保養(yǎng)需注意外，也要避免與毛線、棉線制品混放，以免魔術(shù)貼黏住毛線纖維削減頭帶粘合功效。平時面罩養(yǎng)護，除了日常養(yǎng)護外，需要定期更換面罩，讓治療效果體驗收效最大化。一般面罩作為耗材，須定期更換，一般更換的周期建議是6個月。面罩屬于耗材，任何部件出現(xiàn)的損壞，都應(yīng)該及時更換以免降低使用功效。本文系王智剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月15日13022
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 面罩如何選配？隨手抓還是認真挑？呼吸機治療成敗在此一“戴”。首先什么是面罩？簡單說是無創(chuàng)呼吸機的人機連接裝置。面罩到底怎么選？我們的人臉的臉型有錐子臉、大眾臉、圓臉等，根據(jù)臉型選擇一款大小適合你的面罩類型，這對于呼吸機的使用效果來說至關(guān)重要。選擇面罩要注意四個原則和要點：安全有效、耐受性好、死腔量少、漏氣量少。如果選擇了一款不適合你的面罩，會出現(xiàn)尺寸不合適、出現(xiàn)幽閉恐懼癥、出現(xiàn)漏氣嚴重現(xiàn)象、出現(xiàn)壓迫面部不適感等，總之面罩合適與否，將直接影響到無創(chuàng)通氣效果。面罩有多種類。鼻罩，使得鼻尖或整個鼻部被覆蓋，這是一種較為常用的面罩類型，性價比高，適用于普通阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者睡眠通氣治療，對于部分經(jīng)口呼吸少的呼吸衰竭患者也適用，理想狀態(tài)下，鼻罩治療效果最好，但是舒適性較低?？诒敲嬲?，是鼻部和口均被覆蓋的面罩，對于張口的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者適用，對于普通慢性呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣治療是首選，對于下頜短小、面部消瘦、皮膚松弛、無法閉口呼吸的患者適合。鼻枕，接觸面積最少，僅僅托住鼻翼部分，對于幽閉恐懼癥的患者是首選，用鼻枕視野開闊，適合輕中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者，適合中低水平壓力的治療。全面罩，即全臉面罩，這種面罩全臉被覆蓋，對于面部或鼻部有創(chuàng)傷或者解剖異?；颊哌m用，對于不可糾正的其他款型局部漏氣的患者適用。頭盔式面罩，這種面罩將整個頭部被覆蓋，有宇航員的既視感，對于面部或鼻部有創(chuàng)傷或解剖異常的患者適用，但是，因為費用比較高，體積較大方便性欠佳等，因此應(yīng)用范圍并不廣泛。本文系王智剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年01月15日9724
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