腦血栓

腦血栓是在各種原因引起的血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈的管腔狹窄、閉塞，進(jìn)而發(fā)生血栓形成，引起腦局部血流減少或中斷，腦組織由于缺血、缺氧而發(fā)生壞死。

多發(fā)于 50 歲以上的，伴有高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等基礎(chǔ)疾病的中老年人，常有偏癱、失語、口角歪斜或意識(shí)模糊等癥狀。

基本病因

腦血栓形成的病因主要是動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎，另外還有一些少見的原因，例如血液系統(tǒng)疾病、腦淀粉樣血管病、煙霧病等。

動(dòng)脈粥樣硬化

• 正常情況下，腦部動(dòng)脈負(fù)責(zé)供給腦組織營養(yǎng)和氧氣。
• 當(dāng)腦動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，血管壁內(nèi)形成斑塊，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而形成血栓。

動(dòng)脈炎

• 很多疾病可以導(dǎo)致動(dòng)脈炎癥，使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞。
• 這些疾病包括結(jié)締組織病、抗磷脂抗體綜合征，以及細(xì)菌、病毒、螺旋體感染等。

其他少見的原因

• 藥物相關(guān)：如可卡因、安非他明。
• 血液系統(tǒng)疾?。喝缂t細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血、鐮狀細(xì)胞貧血、抗凝血酶 III 缺乏、纖溶酶原激活物不全釋放伴發(fā)的高凝狀態(tài)等。
• 其他疾?。耗X淀粉樣血管病、煙霧病、顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤等。

危險(xiǎn)因素

• 超重或肥胖
• 缺乏運(yùn)動(dòng)
• 大量飲酒
• 高血壓
• 血脂異常
• 糖尿病
• 吸煙
• 睡眠呼吸暫停
• 高同型半胱氨酸血癥
• 藥物濫用

腦血栓患者根據(jù)其梗塞部位及梗死面積會(huì)表現(xiàn)出不同的臨床癥狀，部分患者有短暫性腦缺血發(fā)作前驅(qū)癥狀，如突然出現(xiàn)偏側(cè)上下肢麻木無力、口眼歪斜、言語不清等癥狀。

典型癥狀

• 單眼或雙眼一過性黑矇或視物模糊、視物成雙或眩暈、或雙眼向一側(cè)凝視。
• 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐、或眩暈伴嘔吐。
• 一側(cè)手、腳或面部麻木或肢體無力。
• 舌頭發(fā)笨，說話不清楚，口角歪斜、流涎。
• 沒有任何預(yù)感突然跌倒，或短時(shí)神志不清，或抽搐。

并發(fā)癥

腦血栓形成可能引起偏癱或者喪失運(yùn)動(dòng)能力、言語或者吞咽困難、記憶力或者思考能力下降，嚴(yán)重的可能會(huì)致殘或者死亡。

• 控制血壓，將血壓盡量控制在正常水平。
• 積極治療基礎(chǔ)疾病，對已有高血脂、糖尿病、高尿酸等疾病的患者，應(yīng)長期預(yù)防治療。
• 改掉不良習(xí)慣，戒煙、戒酒。
• 定期體檢。
• 健康飲食。
• 拒絕熬夜。
• 拒絕久坐，多運(yùn)動(dòng)。
• 保持良好情緒。

本病主要依靠臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

實(shí)驗(yàn)室檢查

• 血常規(guī)、尿常規(guī)和糞便常規(guī)檢查：幫助患者確認(rèn)身體狀況，查看是否有其他并發(fā)癥，同時(shí)還能幫助找出發(fā)生腦血栓的原因，對下一步治療也有很大的幫助。
• 生化檢查：主要包括血糖、心肌缺血標(biāo)志物、氧飽和度、活化部分凝血活酶時(shí)間等檢查。生化檢查同樣也是腦血栓疾病診斷的重要方法，這種檢查方法同樣可以幫助患者確診病因。

影像學(xué)檢查

• 頭部 CT：頭部 CT 對明確梗死部位，大小及周圍腦水腫情況有較大價(jià)值。
• 頭顱 MRI：頭顱 MRI 可以彌補(bǔ)頭部 CT 在 24 小時(shí)內(nèi)不能發(fā)現(xiàn)病灶，及對某些部位病灶顯示不良的缺陷。需要注意的是，若患者體內(nèi)有不能取出的金屬物品，如心臟起搏器、金屬牙齒、骨折釘?shù)炔荒苓M(jìn)行此項(xiàng)檢查。

腦血栓的治療原則是迅速恢復(fù)缺血區(qū)的供血，防止血栓進(jìn)一步發(fā)展，減小梗塞范圍。治療方法與患者病情輕重、就診是否及時(shí)密切相關(guān)。

急性期治療

急性期治療要力爭在 4.5 小時(shí)黃金時(shí)間內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，降低腦代謝、控制腦水腫及保護(hù)腦細(xì)胞，挽救缺血半暗帶。急性期治療主要如下：

• 吸氧和通氣支持以糾正缺氧。
• 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)并及時(shí)處理心臟病變。
• 積極進(jìn)行溶栓（4.5 小時(shí)黃金時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行）和/或取栓，以達(dá)到血管再通的目的。
• 抗血小板、抗凝治療。
• 積極控制感染并防止或糾正體溫過高，控制血壓、血糖、重視營養(yǎng)支持等。

此外，發(fā)生大面積腦血栓時(shí)，經(jīng)醫(yī)生謹(jǐn)慎評估，明確指征后應(yīng)盡快進(jìn)行外科減壓術(shù)，可降低病死率及致殘程度。

一般治療

• 保持呼吸道通暢，安靜臥床。
• 定期翻身、拍背、吸痰，注意肢體位置和大小便處理，防止褥瘡、肺炎、便秘和尿路感染，同時(shí)，注意患者體內(nèi)營養(yǎng)和水、電解質(zhì)的平衡。
• 積極治療原發(fā)?。横槍υl(fā)病（如高血壓、糖尿病、冠心病等）制定切實(shí)可行的防治措施，以預(yù)防復(fù)發(fā)。如積極治療冠心病及其他心臟病，糾正心律失常等。

藥物治療

使用藥物進(jìn)行溶栓、抗凝、抗血小板、抗腦水腫等治療，以保證患者機(jī)體的血液循環(huán)、微循環(huán)，預(yù)防血栓再發(fā)生，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞?；颊呖稍卺t(yī)生指導(dǎo)下使用以下藥物進(jìn)行治療。

靜脈溶栓類藥物

• 重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：3 小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可有效提高治愈率。有導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。
• 尿激酶：可有效抑制血栓形成，但會(huì)加重出血風(fēng)險(xiǎn)。

抗血小板類藥物

• 阿司匹林：可降低致死、致殘率，減少復(fù)發(fā)率。
• 氯吡格雷：聯(lián)合阿司匹林可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
• 這兩種藥物均會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

抗凝類藥物

• 肝素類：可降低復(fù)發(fā)率。
• 阿加曲班：可通過抑制凝血酶，從而抑制血栓形成。
• 這兩種藥物也會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

降纖類藥物

• 降纖酶：可改善神經(jīng)功能，降低復(fù)發(fā)率，但會(huì)增加顱內(nèi)外出血風(fēng)險(xiǎn)。
• 巴曲酶：可降低致死、致殘率， 但有導(dǎo)致出血傾向。

控制血脂類藥物

• 他汀類藥物：可改善預(yù)后并用于預(yù)防復(fù)發(fā)，但偶爾會(huì)發(fā)生橫紋肌溶解從而引發(fā)腎功能衰竭。

改善微循環(huán)類藥物

• 丁苯酞：可改善缺血區(qū)循環(huán)及神經(jīng)功能缺損，其嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)尚未監(jiān)測到。
• 人尿激肽原酶：可改善腦動(dòng)脈循環(huán)。

手術(shù)治療

• 緊急血管內(nèi)手術(shù)：考慮到某些影響因素，根據(jù)血栓位置，有些患者可以通過在阻塞的血管內(nèi)治療的方法治療腦血栓。
• 腦室減壓引流術(shù)：是將穿刺針或者帶芯引流管穿入腦室，引流腦脊液從而降低顱內(nèi)壓的手術(shù)。對于嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，經(jīng)積極藥物治療病情仍加重，尤其是意識(shí)水平降低的患者，可考慮行減壓術(shù)。該手術(shù)可降低病死率，減少殘疾率，提高患者生活自理率。

• 肥胖的病人應(yīng)限制主食的攝入量，將體重降至正?；蚪咏鼧?biāo)準(zhǔn)體重。一般控制在每天 300 克左右的主食量。如吃不飽可用蔬菜、豆制品補(bǔ)充，盡量養(yǎng)成吃八成飽的習(xí)慣。
• 少吃或不吃動(dòng)物脂肪和動(dòng)物內(nèi)臟，如肥肉、肥腸、肚，這些食品含有很高的膽固醇及飽和的脂肪酸，容易加重動(dòng)脈硬化。
• 多吃優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如牛奶、魚類、蛋類（蛋黃應(yīng)少吃）、豆制品，少吃豬、牛、羊肉，且以瘦肉為好。
• 多吃富含維生素的食品，飲食應(yīng)以清淡為主，避免過咸，最好不吃咸菜。吃得過咸，容易引起高血壓。
• 多吃纖維素多的食物，如芹菜、粗糧等，可增加胃腸蠕動(dòng)，避免大便干燥。

• 確保家中的環(huán)境安全，適合患者的日?；顒?dòng)，防止跌倒。
• 鍛煉肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)，必要時(shí)在家人協(xié)助下完成。
• 確保肢體處于正確的位置，無論是坐位還是臥位。
• 如果長期臥床或需要坐輪椅，需要預(yù)防皮膚潰瘍或褥瘡發(fā)生。每天注意檢查足跟、踝關(guān)節(jié)、尾骨、肘關(guān)節(jié)等有無褥瘡。經(jīng)常改變體位有助于預(yù)防褥瘡發(fā)生。
• 多飲水，盡可能多活動(dòng)，吃富含纖維的食物，以避免發(fā)生便秘。

• 早期康復(fù)治療多在發(fā)病后 14 天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期，家屬在醫(yī)生指導(dǎo)下學(xué)習(xí)患者肢體正確位置的擺放，為患者進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，及幫助患者練習(xí)早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。
• 鼓勵(lì)患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿。
• 臥床期應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下，循序漸進(jìn)地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題。
• 臥床期應(yīng)堅(jiān)持肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體，避免機(jī)械性損傷。
• 后續(xù)如果入住康復(fù)中心和綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，進(jìn)行的康復(fù)鍛煉包括坐位平衡、站立、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、實(shí)用步行、手杖使用及上下樓梯等。
• 經(jīng)過一段時(shí)間的訓(xùn)練，需要康復(fù)醫(yī)生對康復(fù)效果進(jìn)行評價(jià)。如果效果不好，需要查找無效原因，以便決定下一步的康復(fù)措施。

腦血栓預(yù)后受年齡、伴發(fā)基礎(chǔ)疾病、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等多種因素影響。

存活者復(fù)發(fā)率較高，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高。

常見疑問

問：腦血栓復(fù)發(fā)的可能性大嗎？

答：復(fù)發(fā)指同一病癥再次出現(xiàn)，腦血栓復(fù)不復(fù)發(fā)和確診后的護(hù)理關(guān)系密切，如果能夠謹(jǐn)遵醫(yī)囑，并且調(diào)整生活習(xí)慣，加強(qiáng)護(hù)理，復(fù)發(fā)的可能性會(huì)大大減小。如果護(hù)理不當(dāng)，則復(fù)發(fā)可能性變大。

預(yù)防腦血栓的復(fù)發(fā)，應(yīng)針對腦血栓的危險(xiǎn)誘發(fā)因素進(jìn)行有效的預(yù)防和干預(yù)。