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武曼群主任醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 這群朋友問(wèn)到醫(yī)生您好，銷瘦體重不增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)吸收不良，請(qǐng)問(wèn)服用哪些藥物可以增強(qiáng)自己的吸收率嗎？呃，您看我不知道您這個(gè)銷售是你你指的你的體型一直很瘦啊，從小孩兒從小到大都是這樣，還是突然體重下降，那么如果是突突然體重下降，那你要高度重視，要進(jìn)行一些呃檢查來(lái)檢明確這個(gè)體重下降的原因，如果指的只是體型消瘦啊，一直都很瘦，呃或者吃吃了吃了東西以后，呃排便容易拉肚子，或者排泄物里頭就有，就有那個(gè)吃下去的，呃，比如說(shuō)蔬菜啊，沒(méi)有吸很好吸收的感覺(jué)，那么是我們是可以吃一些益生菌或者一些消化酶制劑，比如說(shuō)我們的米曲菌胰酶片啊，我們的復(fù)方消化酶，我們的復(fù)方阿氫米特，還有我們的益生菌，那么枯草呀，雙歧呀啊，這些都是可以考慮吃吃一些，那么它有可能幫助你能夠消化吸收體重。進(jìn)而。 增長(zhǎng)，那么同時(shí)你可能還需要進(jìn)行一下一些微量元素的檢測(cè)，看是不是缺乏一些微量元素啊，總之呃，銷售是一個(gè)呃表象，它不好說(shuō)是病態(tài)的，還是一個(gè)我們所說(shuō)的一個(gè)胃腸，胃腸道呃功能的紊亂，或者或者西醫(yī)說(shuō)的脾胃的運(yùn)化能力比較不太呃或者中醫(yī)講的脾胃的運(yùn)化能力不太好這種情況，所以還是要具體情況具體對(duì)待，但總體來(lái)說(shuō)，呃我們建議可以吃一些消化酶制劑，吃一些益2023年03月16日
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劉安雷副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 急診科 老年人營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估和管理診斷：美國(guó)營(yíng)養(yǎng)與飲食學(xué)會(huì)曾在共識(shí)指出營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)準(zhǔn)診斷：具備以下6個(gè)特征中的2個(gè)或以上：1能量攝入不足，2體重減輕，3肌肉量減少，4皮下脂肪減少，5可能掩蓋體重減輕的局部或全身積液，6握力測(cè)量顯示功能狀態(tài)下降。體重減輕原因：對(duì)于老年人，比起無(wú)體重減輕或?qū)MI維持在25-30，體重減輕會(huì)使BMI低于30的老年人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。然而，肥胖(BMI≥30)依舊會(huì)對(duì)老年人群的并發(fā)癥和死亡產(chǎn)生負(fù)面影響。對(duì)于有骨關(guān)節(jié)炎、活動(dòng)耐力受損、糖尿病或冠心病的肥胖老年人.符合以下參數(shù)的體重減輕被視為有臨床意義：1個(gè)月減輕≥2%的基線體重;3個(gè)月體重減輕≥5%，或者6個(gè)月體重減輕≥10%.非自愿體重減輕可能由多種因素導(dǎo)致，包括：攝食不足;食欲降低(厭食);肌肉廢用或萎縮(肌少癥);疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì)),或上述因素的組合。其他重要軀體性病因包括：內(nèi)分泌疾病(甲狀腺功能亢進(jìn)、新發(fā)糖尿病)；終末器官疾病(充血性心力衰竭、終末期腎病、慢性阻塞性肺疾病、肝衰竭)；胃腸道疾病(乳糜瀉、缺血性腸病、炎癥性腸病、胰腺功能不全、消化性潰瘍病、胃食管反流病)；感染(結(jié)核病)；風(fēng)濕性疾病(風(fēng)濕性多肌痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病(帕金森病、慢性疼痛)；阿爾茨海默病(尤其是對(duì)于伴有行為和心理癥狀者)；酒精或其他物質(zhì)依賴；藥物副作用；另外，老年人的軀體疾病或牙科疾病可能影響進(jìn)食的能力。腦卒中引起的癱瘓、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、手震顫和癡呆可能導(dǎo)致患者需要?jiǎng)e人輔助日常進(jìn)食。治療：確定體重減輕的基礎(chǔ)病因后，如抑郁、軀體疾病或不能咀嚼食物，治療相應(yīng)疾病顯然很重要。熱量和蛋白質(zhì)需求?：老年人的熱量需求[估計(jì)能量需求可用下面的公式計(jì)算：●女性：354.1–[6.91×年齡(y)]+PAC×[9.36×體重(kg)+726×身高(m)]●男性：661.8–[9.53×年齡(y)]+PAC×[15.91×體重(kg)539.6×身高(m)]身體活動(dòng)系數(shù)按如下方式確定：●久坐PAC=1.0●低水平活動(dòng)PAC=1.12●活動(dòng)PAC=1.27●大量活動(dòng)PAC=1.45蛋白攝入量＞0.8g/(kg·d)有保存四肢骨骼肌量和握力的作用，且能降低功能性殘疾的風(fēng)險(xiǎn)。食物攝入量不足?：如果患者的食物攝入量不足：●應(yīng)盡可能解除飲食限制。對(duì)于年齡較大且營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的糖尿病患者，定期監(jiān)測(cè)血糖和調(diào)整用藥優(yōu)于飲食控制甚至是“無(wú)糖”飲食處方?！裨谶m當(dāng)情況下，要確保患者可得到用餐或購(gòu)物的協(xié)助?！翊_保膳食符合個(gè)人口味。建議提供符合患者種族或地區(qū)偏好的食品?！窨紤]補(bǔ)充患者飲食的方法。提高食物的營(yíng)養(yǎng)密度。例如，通過(guò)添加奶粉、乳清蛋白(可在許多保健食品店里買到)、蛋清或豆腐來(lái)增加蛋白質(zhì)含量。在制備醬汁、新鮮或煮熟的蔬菜和谷物/面食時(shí)，通過(guò)添加橄欖油(或其他“優(yōu)質(zhì)脂肪”)來(lái)增加脂肪含量。如果體重沒(méi)有增加，可在兩餐之間提供日間零食?！衩咳战o予復(fù)合維生素和礦物質(zhì)補(bǔ)充劑，直到明確攝入不足的原因?！窨紤]使用液體膳食補(bǔ)充劑。食欲刺激藥：可考慮使用食欲刺激劑(開(kāi)胃藥)，但需結(jié)合患者器官功能及疾病狀態(tài)謹(jǐn)慎使用。多潘立酮、莫沙必利等需要參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)選擇使用，醋酸甲地孕酮是一種孕激素類藥物，已證明該藥能使厭食或惡病質(zhì)的患者體重增加。已證實(shí)醋酸甲地孕酮能增加癌癥惡病質(zhì)患者的體重并改善其食欲。米氮平是一種抗抑郁藥，與選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitor,SSRI)類抗抑郁藥相比，米氮平可使患者的體重增加更多，常用于治療老年人抑郁和體重減輕。食欲刺激素類似物(生長(zhǎng)激素促分泌素)?—?食欲刺激素是一種內(nèi)源性生長(zhǎng)激素促分泌素，已證實(shí)可刺激食欲和增加去脂體重。一項(xiàng)關(guān)于卡普瑞林的試驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)受試者的功能性能力增強(qiáng)，如踵趾步態(tài)行走距離和爬樓梯能力。食欲刺激素類似物的不良反應(yīng)包括高血糖、頭暈和惡心。老年人的微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥維生素B12缺乏癥?：老年人維生素B12缺乏癥的患病率為10%-20%，維生素B12缺乏癥患者通?？煽诜S生素B12治療，增加食物中維生素B12的攝入也可使其獲益。因?yàn)槔夏耆酥谐Ｒ?jiàn)維生素B12吸收不良，且維生素B12缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)可能有顯著影響，所以推薦51歲以上的人群服用含有維生素B12的補(bǔ)充劑，或食用維生素B12強(qiáng)化食品。提倡每日攝入10-15μg維生素B12維生素D缺乏癥?：由于缺乏日照、皮膚合成維生素D原的能力受損，以及隨著年齡增長(zhǎng)腎臟的羥基化作用下降，許多老年人處于維生素D缺乏邊緣。維生素D不足與肌無(wú)力、功能障礙、抑郁，以及跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)老年人，推薦監(jiān)測(cè)血清25-OHD水平，使其達(dá)到≥30ng/mL的目標(biāo)。70歲及以下的成年人維生素D的RDA為600IU，71歲以后增加至800IU。鈣攝入不足?：鈣的營(yíng)養(yǎng)狀況受年齡影響很大。60歲以后胃腸道對(duì)鈣的吸收效率顯著下降。70-90歲老年人對(duì)鈣的吸收比較年輕成人大約低1/3?？紤]到缺鈣對(duì)骨皮質(zhì)丟失的影響，51歲以上人群鈣的適宜參考攝入量已經(jīng)從800mg/d(1989年的RDA)上升至1200mg/d?？偨Y(jié)與推薦●非自愿體重減輕–老年人在1年中平常體重非自愿減輕超過(guò)5%-10%是一個(gè)重要的臨床體征，提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此應(yīng)關(guān)注體重減輕，并尋找原因?！穹亲栽阁w重減輕的原因–非自愿體重減輕通常與以下4種情況的一種或多種相關(guān)：膳食攝入不足、食欲減退(厭食)、肌肉萎縮(肌少癥)或疾病的炎癥反應(yīng)(惡病質(zhì))。?膳食攝入不足可能與社會(huì)、心理、醫(yī)療以及生理方面的問(wèn)題有關(guān)。一些研究發(fā)現(xiàn)，抑郁是最常見(jiàn)的相關(guān)疾病，而癌癥則是第二常見(jiàn)原因。?促炎癥細(xì)胞因子在老年人中常見(jiàn)，在惡病質(zhì)患者中格外升高。肌少癥常與睪酮和雌激素的減少以及胰島素抵抗的增加相關(guān)?！裨u(píng)估–體重減輕的評(píng)估內(nèi)容應(yīng)該包括連續(xù)的體重測(cè)量、膳食或食欲評(píng)估、病史、體格檢查、篩查性實(shí)驗(yàn)室檢查[全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(CBC)、生化指標(biāo)、甲狀腺檢測(cè)]。應(yīng)根據(jù)初始評(píng)估結(jié)果進(jìn)一步檢查，對(duì)早飽患者可行上消化道內(nèi)鏡檢查，對(duì)不明原因持續(xù)體重減輕的患者可行胸/腹/盆腔CT?！裰委煥C治療應(yīng)該針對(duì)基礎(chǔ)病因(即治療抑郁)，并進(jìn)行飲食調(diào)整。應(yīng)解除營(yíng)養(yǎng)限制；糖尿病患者可較好適應(yīng)普食和恰當(dāng)監(jiān)測(cè)。應(yīng)提供高熱量的食物。對(duì)于調(diào)整配餐及飲食后仍不能恢復(fù)體重的患者，我們建議提供口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑?！駹I(yíng)養(yǎng)過(guò)剩-對(duì)于70歲以上的老年人，BMI較高(25.0-29.9)對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著影響。對(duì)于超重的老年人，減重建議應(yīng)因人而異，要評(píng)估體重過(guò)多對(duì)其生存質(zhì)量的影響，并且應(yīng)該考慮是否需要規(guī)律鍛煉。●微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏?維生素B12缺乏–美國(guó)60歲以上的老年人中約有15%存在維生素B12缺乏，大多與食物-蛋白質(zhì)-維生素B12復(fù)合物吸收不良有關(guān)。每日口服維生素B12補(bǔ)充劑1000μg，通常能夠糾正老年人的維生素B12缺乏癥。推薦50歲以上人群通過(guò)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食品每日攝入10-15μg維生素B12。?維生素D和鈣缺乏–維生素D缺乏在老年人中也很常見(jiàn)。應(yīng)該使用維生素D補(bǔ)充劑或強(qiáng)化食品為老年人提供600-800IU/d的維生素D。此外，每日應(yīng)提供1200mg/d元素鈣。?2023年02月22日149
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 不少患者在治療的階段中會(huì)發(fā)現(xiàn)化驗(yàn)單上的白蛋白（血清白蛋白）小于30，這樣的結(jié)果通常是偏低的。白蛋白，其實(shí)就是血液中的一種蛋白質(zhì)，正常情況下我們的肝臟會(huì)源源不斷地把吃進(jìn)去的各種氨基酸轉(zhuǎn)化成白蛋白。但是當(dāng)患者經(jīng)歷手術(shù)或者各種治療時(shí)，首先肝臟的功能會(huì)受到影響，產(chǎn)生的白蛋白減少，然后身體受到手術(shù)等比較大的打擊時(shí)，會(huì)消耗更多的白蛋白；所以最終導(dǎo)致了血液里的白蛋白含量降低。那么白蛋白低應(yīng)該怎么糾正？ 白蛋白的主要作用就是修復(fù)發(fā)生損害的身體組織和維持正常的生理功能；也是酶和激素的重要組成，酶和激素雖然數(shù)量不多，但是在人體或活動(dòng)中占據(jù)非常重要的作用；在營(yíng)養(yǎng)運(yùn)輸中也有白蛋白的身影；而且穩(wěn)定血液中的水，不至于全部從血管里漏出去；白蛋白在人體中遇到重金屬離子時(shí)，會(huì)自動(dòng)和重金屬離子結(jié)合，減少對(duì)人體的毒性。白蛋白降低會(huì)導(dǎo)致體重下降，身體消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力下降，甚至?xí)绊懟颊呤中g(shù)后恢復(fù)。而且長(zhǎng)期白蛋白低，血液中的水份漏到組織中間，患者會(huì)發(fā)現(xiàn)身體越來(lái)越腫，同時(shí)還老是口渴。 白蛋白低應(yīng)該如何糾正呢？ （1）輕度降低：這時(shí)候可以通過(guò)食物補(bǔ)充蛋白來(lái)提高白蛋白的含量。 ①首先要保證三餐都要吃，而且每頓飯最好都有蛋白質(zhì)，尤其是高質(zhì)量的蛋白質(zhì)：牛肉、羊肉、豬肉、雞肉、魚(yú)肉、雞蛋等。雖然吃肉補(bǔ)充蛋白質(zhì)很重要，但是也要注意營(yíng)養(yǎng)均衡，每天也要注意補(bǔ)充水果、蔬菜、碳水化合物和攝入。 ②奶制品：奶制品中的蛋白質(zhì)含量也很高，可以自己制作干蛋白奶昔，把杏仁奶或者米奶和自己喜歡的水果混合在一起，兩餐之間可以當(dāng)作零食來(lái)吃，但是最好不要影響三餐吃飯。 ③雞蛋：雞蛋中含有蛋白質(zhì)是人體最容易接受的，所以可以每天吃兩個(gè)雞蛋補(bǔ)充蛋白質(zhì)。 （2）輸注人血白蛋白：如果患者白蛋白過(guò)低已經(jīng)影響到患者的身體健康，醫(yī)生會(huì)給患者輸注人血白蛋白，這種治療不到萬(wàn)不得已是不會(huì)使用的。因?yàn)槿搜椎鞍资菑娜搜锾崛〕鰜?lái)的，輸?shù)交颊叩纳眢w可能會(huì)有輕微的排異，所以不可以大量輸注；而且人血白蛋白因?yàn)椴荒芄I(yè)化生產(chǎn)，來(lái)源比較少，導(dǎo)致價(jià)格非常昂貴；所以當(dāng)患者的白蛋白有點(diǎn)下降時(shí)盡可能自己吃飯補(bǔ)充，安全有效還便宜。2020年11月24日5308
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康軍仁副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng)科 對(duì)于想要增重或者已經(jīng)由醫(yī)生判定為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)/不良者，可以參考下面的策略。第一，正規(guī)醫(yī)院的消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、外科、心理科和營(yíng)養(yǎng)科就診，明確病因，別“頭痛醫(yī)頭”，治標(biāo)不治本。經(jīng)常能看見(jiàn)因?yàn)椤伴]經(jīng)”輾轉(zhuǎn)各大醫(yī)院婦科，激素和中藥齊上，折騰好幾年，最后無(wú)意中一看營(yíng)養(yǎng)科才發(fā)現(xiàn)是神經(jīng)性厭食，白白浪費(fèi)了寶貴的治療時(shí)間，越拖越重……第二，可以考慮對(duì)癥治療，比如使用促進(jìn)消化的藥物和胃腸動(dòng)力藥物等。第三，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。增重一定不是單純一句使勁兒吃就能解決的問(wèn)題，直白點(diǎn)，有效的話早就胖了。這種時(shí)候在排除病因的同時(shí)，可以考慮加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。名為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，實(shí)則是藥品。對(duì)于部分疾病而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅是營(yíng)養(yǎng)支持，而是治療手段。通俗的說(shuō)就是按照制藥工藝把各種營(yíng)養(yǎng)素匯總到一塊兒，同普通食物相比，成分更明確，營(yíng)養(yǎng)更全面，稍加消化或無(wú)需消化即可吸收，往上溯源，是開(kāi)發(fā)出來(lái)給宇航員使用的。目前國(guó)內(nèi)逐步規(guī)范化，一部分沒(méi)有藥品注冊(cè)的，也叫做特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。形式多樣，有粉狀的，像小朋友喝的奶粉一樣；有液體的，像瓶裝飲料。味道有甜的，有苦的，有比豆汁還難喝的，滿足各種口味和需求。有糖尿病專用的，有腫瘤專用的。通常在醫(yī)院里開(kāi)具，使用上應(yīng)遵醫(yī)囑。還有兩個(gè)細(xì)節(jié)可能有幫助：一是要足量，沒(méi)有劑量關(guān)系都是耍流氓；二是慢慢喝，啜飲更佳。經(jīng)口增加體重，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是不二選擇。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者，甚至需要胃管等鼻飼來(lái)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，更嚴(yán)重的還要靜脈輸注腸外營(yíng)養(yǎng)。這些更加專業(yè)，多在醫(yī)院里進(jìn)行。增減體重，我們是認(rèn)真的。2020年02月29日2012
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錢素云主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，已成為危重患兒治療的重要組成部分，營(yíng)養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)也越來(lái)越受到關(guān)注。營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥包括與營(yíng)養(yǎng)支持通路相關(guān)的機(jī)械性損傷、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受和代謝性并發(fā)癥。這些并發(fā)癥大部分可以預(yù)防，評(píng)估和控制風(fēng)險(xiǎn)因素是最有效的預(yù)防方法，預(yù)防和治療并發(fā)癥是保證成功進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持、改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。下面就腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥及預(yù)防方法做簡(jiǎn)單介紹。1、喂養(yǎng)管位置不當(dāng)和機(jī)械性損傷經(jīng)鼻(口)放置胃、鼻十二指腸或空腸置管者，可能誤將喂養(yǎng)管置入氣管、支氣管內(nèi)。插管時(shí)機(jī)械性刺激或長(zhǎng)期留置導(dǎo)管壓迫鼻咽、食管、胃或小腸黏膜可致黏膜損傷。長(zhǎng)期置管妨礙鼻竇口通氣引流及壓迫咽鼓管開(kāi)口可引起鼻竇炎或中耳炎。嚴(yán)格執(zhí)行插管操作程序和原則，輸注營(yíng)養(yǎng)液前應(yīng)作x線檢查以確定導(dǎo)管位置是否正確并仔細(xì)標(biāo)記、固定。選用質(zhì)地軟、口徑細(xì)的導(dǎo)管，操作輕柔，是避免黏膜損傷的主要方法。注意清潔鼻腔可減少鼻竇炎或中耳炎的發(fā)生率。2、喂養(yǎng)管堵塞、脫出、拔出困難堵管的常見(jiàn)原因是膳食或藥物殘?jiān)じ接诠芮粌?nèi)，或是藥物與膳食混合液凝固。喂養(yǎng)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，固定不牢，或患者躁動(dòng)、嚴(yán)重嘔吐均可使喂養(yǎng)管脫出。EN時(shí)，導(dǎo)管可嵌入胃腸壁黏膜或在胃腸內(nèi)扭結(jié)，造成拔除困難。預(yù)防喂養(yǎng)管堵塞的方法主要是僅喂養(yǎng)液體食物；喂食藥物前應(yīng)以液體將藥物充分溶解；每次喂養(yǎng)前后用適量的水沖洗喂養(yǎng)管。發(fā)生堵塞后可用溫水、胰酶等沖洗，必要時(shí)可用導(dǎo)絲疏通管腔。置管后牢固固定、加強(qiáng)護(hù)理與觀察，可避免喂養(yǎng)管脫出。喂養(yǎng)管拔除困難時(shí)，可剪斷導(dǎo)管，讓其隨大便自行排出。3、誤吸和吸人性肺炎是EN常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率很高。發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括：昏迷、吞咽功能障礙、存在胃食管反流或胃腸功能紊亂。預(yù)防的關(guān)鍵是對(duì)患兒做出誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并根據(jù)其誤吸風(fēng)險(xiǎn)采用適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)途徑。預(yù)防措施主要包括：若無(wú)禁忌證將床頭抬高30一45。；采用小腸內(nèi)喂養(yǎng)；胃潴留量多時(shí)及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方案。Metheny等觀察發(fā)現(xiàn)，接受機(jī)械通氣及EN支持的患者應(yīng)用上述措施后，誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率分別為39％和19％，采用常規(guī)護(hù)理的患者則分別高達(dá)88％和48％。另一項(xiàng)研究證實(shí)，與喂養(yǎng)管頂端放置在胃內(nèi)相比，將頂端置于十二指腸第一段時(shí)，誤吸發(fā)生率下降11．6％，置于十二指腸第二、三段時(shí)，誤吸發(fā)生率下降13．2％，置于更遠(yuǎn)端時(shí)則下降18．o％；吸人性肺炎的發(fā)生率則在喂養(yǎng)管頂端置于十二指腸第二段以下時(shí)明顯降低。鼻胃管和經(jīng)口喂養(yǎng)相比、間斷鼻胃管喂養(yǎng)和持續(xù)鼻胃管喂養(yǎng)相比，誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率則無(wú)明顯差別。一旦發(fā)生吸人性肺炎，須立即停用EN，并盡量吸盡胃內(nèi)容物，改行PN；立即吸出氣管內(nèi)的液體或食物顆粒；積極治療肺水腫；應(yīng)用有效的抗生素防治感染。4、 EN不耐受廣義的EN不耐受包括物理性不耐受和代謝性不耐受，輕者僅引起患者不適，嚴(yán)重者可危及生命。為敘述方便，本處僅敘述物理性不耐受，代謝性并發(fā)癥在其后單獨(dú)討論。物理性不耐受主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，原因與患者本身因素及喂養(yǎng)的方式、方法和營(yíng)養(yǎng)制劑配方等有關(guān)?；颊弑旧淼囊蛩匕ǎ?1)休克、膿毒癥及使用血管活性藥物導(dǎo)致的胃腸缺血，嚴(yán)重的缺血可致胃腸黏膜壞死甚至腸穿孔；(2)胃腸動(dòng)力減弱：危重患兒常存在胃腸動(dòng)力減弱，蠕動(dòng)無(wú)力、緩慢，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；(3)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂和高血糖。Nguyen等¨刮報(bào)道血糖高于10 mmol／L的危重病患者喂養(yǎng)不耐受的比例遠(yuǎn)高于血糖正常者。(4)低白蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良等也是常見(jiàn)原因。營(yíng)養(yǎng)制劑本身的問(wèn)題主要為滲透壓過(guò)高、脂肪含量過(guò)多和營(yíng)養(yǎng)制劑味道不適合患者。喂養(yǎng)方式、方法不當(dāng)主要是喂養(yǎng)速度過(guò)快、喂養(yǎng)量過(guò)多、營(yíng)養(yǎng)液的溫度過(guò)高或過(guò)低等。預(yù)防和治療喂養(yǎng)不耐受應(yīng)根據(jù)病因給予相應(yīng)處理。喂養(yǎng)方式、方法不當(dāng)時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整，避免速度過(guò)快、喂養(yǎng)量過(guò)多，保持營(yíng)養(yǎng)液的溫度適宜，避免營(yíng)養(yǎng)液被污染。若患兒不能接受營(yíng)養(yǎng)制劑的氣味，可加入調(diào)味劑或更改營(yíng)養(yǎng)制劑品種。若營(yíng)養(yǎng)制劑滲透壓過(guò)高或脂肪含量過(guò)多，可更換配方或適當(dāng)稀釋。Chan 提出，應(yīng)首先祛除導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)的可逆性原因，如積極糾正休克、低氧血癥等導(dǎo)致的胃腸灌注不足，使用藥物抑制過(guò)度的炎癥反應(yīng)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，控制血糖，減少或停用不必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。在此基礎(chǔ)上，可使用胃腸動(dòng)力藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，常用藥物包括紅霉素、西沙比利和甲氧氯普胺。Nguyen等認(rèn)為紅霉素較甲氧氯普胺具有更好的作用。Raphael等則報(bào)道西沙比利可改善短腸綜合征患兒的胃腸動(dòng)力。兒童以紅霉素應(yīng)用最為廣泛，須注意靜脈使用時(shí)必須按要求進(jìn)行稀釋，且要注意用量適當(dāng)。研究表明紅霉素調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的作用與紅霉素的血漿濃度在一定范圍內(nèi)呈負(fù)相關(guān)，用量過(guò)大可能抑制胃腸蠕動(dòng)，造成喂養(yǎng)不耐受。5、代謝并發(fā)癥1）、血糖和電解質(zhì)代謝紊亂PN時(shí)更多見(jiàn)。低血糖多因營(yíng)養(yǎng)液輸入突然中斷或輸入葡萄糖速度過(guò)慢所致，嚴(yán)重低血糖可致腦損害。高血糖則多因輸入葡萄糖速度過(guò)快引起，也可因應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生“胰島素拮抗”致使糖代謝紊亂引起。電解質(zhì)紊亂則常見(jiàn)鉀、磷、鎂、氯的異常。EN時(shí)高血糖常見(jiàn)于接受高熱卡喂養(yǎng)者；低血糖則多見(jiàn)于突然停止EN，也未及時(shí)靜脈補(bǔ)充葡萄糖者。對(duì)所有營(yíng)養(yǎng)支持的患兒均需監(jiān)測(cè)血糖和電解質(zhì)EN時(shí)應(yīng)先以低熱量開(kāi)始喂養(yǎng)，逐漸增加；PN則應(yīng)根據(jù)患兒對(duì)葡萄糖的耐受情況，先以較低的葡萄糖輸入速度維持血糖在正常范圍，而后逐漸增加葡萄糖輸入速度，以防止高血糖。上述方法不能控制高血糖時(shí)，可加用胰島素。盡量避免突然中斷營(yíng)養(yǎng)支持，必須中斷時(shí)應(yīng)注意靜脈補(bǔ)充葡萄糖，以避免發(fā)生低血糖。開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前應(yīng)首先糾正電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂應(yīng)查明原因并予相應(yīng)處理。2）高脂血癥和脂肪超負(fù)荷綜合征多見(jiàn)于PN脂肪乳劑輸入量大或速度過(guò)快，少數(shù)可能與患者脂肪代謝異常有關(guān)。輕度高脂血癥可無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重者脂肪在肺毛細(xì)血管和巨噬細(xì)胞內(nèi)積聚，表現(xiàn)為發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大、消化道出血、肺部彌漫性浸潤(rùn)，甚至發(fā)生抽搐、休克，稱脂肪超負(fù)荷綜合征。監(jiān)測(cè)血清甘油三酯水平最為重要。PN時(shí)脂肪乳劑應(yīng)以小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸增加劑量；控制脂肪乳劑的輸入速度，每日的脂肪乳劑輸入時(shí)間至少應(yīng)在6 h以上，最好24 h勻速輸入。一旦發(fā)現(xiàn)血清甘油三酯水平增高，應(yīng)及時(shí)減少脂肪乳劑的劑量、降低輸入速度，嚴(yán)重者應(yīng)暫時(shí)停用。3）膽汁淤積和肝功能異常膽汁淤積和肝功能異常是長(zhǎng)期PN的主要并發(fā)癥之一，其表現(xiàn)形式和發(fā)生率在成人和兒童明顯不同。Kelly總結(jié)文獻(xiàn)資料后發(fā)現(xiàn)，接受PN的患者，嬰兒40％～60％發(fā)生膽汁淤積，成人40％～55％發(fā)生肝臟脂肪變性，膽道結(jié)石則在成人和兒童中均可發(fā)生。發(fā)生PN相關(guān)性肝功能損害和膽汁淤積的原因非常復(fù)雜，目前多認(rèn)為與PN持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、PN期間發(fā)生膿毒癥、使用單純以大豆油為原料的脂肪乳劑等有關(guān)。盡量縮短PN時(shí)間，及早開(kāi)始EN，是預(yù)防PN相關(guān)陛肝功能損害和膽汁淤積的最好方法。Rangel等心21在總結(jié)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上提出：(1)盡管膿毒癥是接受PN患者肝功能損害和膽汁淤積的危險(xiǎn)因素，但目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持常規(guī)使用抗生素來(lái)預(yù)防感染；(2)在兒童PN相關(guān)的肝功能損害和膽汁淤積患者，使用以魚(yú)油為原料的脂肪乳劑安全有效，可逆轉(zhuǎn)病情；(3)相對(duì)于持續(xù)輸入營(yíng)養(yǎng)液，周期性PN有可能降低PN相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率，但應(yīng)注意發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)；(4)不推薦常規(guī)使用辛卡利特(sincalide)預(yù)防或治療PN相關(guān)性膽汁淤積；口服膽汁酸可改善PN相關(guān)性膽汁淤積；應(yīng)用紅霉素可改善患兒對(duì)EN的耐受，有助于預(yù)防PN相關(guān)性膽汁淤積。5、再進(jìn)食綜合征（refeeding syndrome)見(jiàn)于長(zhǎng)時(shí)間禁食后開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的患者，主要與饑餓導(dǎo)致的病理生理改變有關(guān)，幾乎影響全身所有的器官和組織，臨床主要為電解質(zhì)異常和低血糖引起的相關(guān)表現(xiàn)，常見(jiàn)為低鉀血癥、低鎂血癥、低磷血癥?；颊呖捎蟹α?、貧血等，由于免疫功能受抑制容易發(fā)生感染，嚴(yán)重者發(fā)生心力衰竭和呼吸衰竭，可導(dǎo)致死亡。Byrnes和Stangenes認(rèn)為，開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估以預(yù)防再進(jìn)食綜合征最為重要，評(píng)估的內(nèi)容主要是全面測(cè)定電解質(zhì)的水平，如有異常予以糾正。開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)從低熱量開(kāi)stream 始，逐漸增加，目前尚無(wú)資料提示最佳的初始熱量，但多認(rèn)為按預(yù)計(jì)熱量需求的20％～75％供給權(quán)力遺宜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥多種多樣，如果家長(zhǎng)還有其他問(wèn)題，可以預(yù)約電話咨詢與我聯(lián)系。2012年11月19日21939
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實(shí)現(xiàn)重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營(yíng)養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對(duì)于補(bǔ)充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。2011年11月10日5162
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王新良主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 兒科 對(duì)于已經(jīng)患上了維生素C缺乏癥的孩子，我們應(yīng)該進(jìn)行怎樣的護(hù)理呢？輕癥孩子口服維生素C，每次100~150毫克，每日3次。重癥孩子靜脈注射每日一次500毫克，待癥狀減輕后改為口服。一般需持續(xù)用藥2~3周，其后應(yīng)保證每日膳食需要量。同時(shí)應(yīng)供給含維生素C豐富的水果或蔬菜，如橘汁，西紅柿汁等。有骨骼病變者應(yīng)固定患肢。本病維生素C療效顯著，治療后24~48小時(shí)癥狀改善，一周后癥狀消失，一年后骨骼結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常。治愈后一般不遺留畸形。如合并貧血可加大維生素C劑量，并視情況補(bǔ)充鐵劑或葉酸。摘自《兒童營(yíng)養(yǎng)疾病家庭養(yǎng)護(hù)》，人民軍醫(yī)出版社，2009年，王新良主編2010年06月20日4322
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