呼吸衰竭

隨著群眾健康意識的增強，越來越多的患者在醫(yī)務人員的建議下開始使用無創(chuàng)呼吸機。這類設備的使用，可以大大緩解患者氣促，胸悶，喘憋等癥狀。但如果使用不規(guī)范，可能也會帶來器械相關性感染，甚至是窒息。下面主要從幾個方面來和大家聊聊設備的使用與維護。 使用無創(chuàng)呼吸機的患者，建議先連接管路與面罩，再佩戴無創(chuàng)面罩，調節(jié)帶子的松緊，以無明顯漏氣及無明顯皮膚壓迫感為宜。然后再開機送氣，啟動呼吸機的濕化加熱。一般夏天以較低擋位為主，冬天適當調高擋位，以增加氣道的濕化。如果需要無創(chuàng)呼吸機外接氧氣，則在無創(chuàng)呼吸機的面罩接頭或者管路接頭上接上預設流量的氧氣。 所有使用無創(chuàng)呼吸機進行機械通氣的患者，建議在使用開始時佩戴便攜式脈搏氧飽和度儀器，觀察脈氧情況。一般維持在脈氧88%～94%的水平即可。然后使用時長遵醫(yī)囑。 若中間需要間斷停止使用無創(chuàng)呼吸機，可以先取下無創(chuàng)面罩或鼻罩，至于清潔處，然后關閉設備，等后續(xù)繼續(xù)使用。 治療結束時，則關閉相關設備的開關，記錄使用的時間，及中間指脈氧和心率的變化，以及此次使用的其他情況。 如何清潔? 取下面罩后，用干凈的軟布蘸取適量的清水擦拭無創(chuàng)面罩。再用干凈的布擦拭，置于陰涼干燥處保存。對于面罩的帶子，同樣建議如此處置。建議帶子定期用稀釋后的中性洗滌劑清洗，再晾干。一般面罩和帶子建議使用1至3個月之后聯(lián)系廠家予以消毒處理。對于主機的外表面和管路，常規(guī)建議用干凈的軟布蘸取適量的清水擦拭，再用干凈的布擦拭，置于陰涼干燥處保存。對于濕化罐，建議每次使用完以后，倒干凈罐子內的水，再用清水沖刷干凈，然后晾干，置于陰涼干燥處保存。一般無創(chuàng)呼吸機使用壽命為5至10年，建議每個季度或每年找廠家的售后評估設備的相關性能，對儀器進行維護和保養(yǎng)（如更換空氣濾網，整機消毒等）。 希望大家合理利用相關設備，給大家?guī)頍o負擔的呼吸！如果仍有疑問可聯(lián)系呼吸危重癥治療團隊尋求專業(yè)幫助。最后提醒，家用呼吸機使用僅限病情穩(wěn)定狀態(tài)下，如病情加重或惡化，及早就醫(yī)。

危重患者終極武器-ECMO武漢作為新型冠狀病毒疫情的風暴中心，遭受了巨大的創(chuàng)傷，全國死亡病例中，80%以上在武漢。有研究顯示，進入ICU的危重病人，有60%可能面臨死亡，不得不說是件令人沮喪的事。大家都知道，全國各地的醫(yī)護人員馳援武漢，其實除了醫(yī)護人員和防護物資之外，全國的高精尖搶救設備也聚集在武漢，參與搶救危重病人，這其中有個終極武器就是-ECMO，俗稱“葉克膜”、“人工肺”。其全名是“Extracorporeal Membrane Oxygenation”，也就是體外膜肺氧合。ECMO技術被稱為生命支持技術，它是代表一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平的一門技術。人類自從有了這個救命“神器”后，心肺系統(tǒng)急重癥的救治率得到了顯著的提升。ECMO的歷史1950年代時，約翰·吉本最早發(fā)明了ECMO，但是當時單純的機械式體外支持系統(tǒng)并不成熟。直至1972年美國密歇根大學外科醫(yī)生羅伯特·巴列特將ECMO成功應用在急性呼吸窘迫癥患者治療方面。臺灣地區(qū)的ECMO技術領先于內地，現(xiàn)任的臺北市長柯文哲，曾是一位外科醫(yī)生，號稱是全世界做ECMO最多的醫(yī)生。ECMO工作原理人體心臟的功能是向全身各個臟器組織輸送富含營養(yǎng)和氧氣的動脈血，同時回收含代謝廢物和二氧化碳的靜脈血，心臟就相當于汽車發(fā)動機。肺的功能是通氣和換氣，肺的存在讓我們全身的臟器可以源源不斷地得到外界的氧氣，并向外界排出二氧化碳。心肺任何一方一旦出現(xiàn)持續(xù)的功能障礙，生命將很難維持下去。ECMO的本質就是人工心臟和人工肺，通過人工血泵，在體外模擬心臟的泵血功能，維持全身血液循環(huán)；通過生物膜肺在體外完成換氣過程，模擬肺功能。工作原理是先將體內血液引流至儲血罐，由機械泵將血泵入氧合器，經人工肺將血液氧合，排除二氧化碳，并加溫后通過另一管道回輸患者體內，從而達到完成氧合和排除二氧化碳的目的，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。ECMO適應癥各種原因導致的心跳呼吸驟停；心臟功能衰竭或低下時，如心臟外科手術、爆發(fā)性心肌炎等；肺功能衰竭、肺栓塞時出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時；肺移植術后；新生物呼吸窘迫綜合征、心衰；使用呼吸機后各種呼吸指標仍不正常時。ECMO屬于暫時性的替代心肺功能，所以對于病情無法逆轉的病人不建議使用，比如晚期惡性腫瘤病人。有顯著出血傾向者不可以使用。終極武器不是萬能的??！全國擁有ECMO技術的醫(yī)院一共只有223家，這種設備價格昂貴，損耗很大，使用ECMO搶救基本上需要10萬以上，雖然是終極武器，但并不是完美的萬能武器，使用ECMO救治肺炎重度感染的危重患者成功率只有20%-30%。而且ECMO應用的時間越長，并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率就越高，危險性也會更高。常見并發(fā)癥有出血、血栓、感染、神經系統(tǒng)、肝腎功能損害等。對危重新冠肺炎病人來說，ECMO只是一種輔助手段，它不是藥，而僅僅是向死神買時間的方式。

華州薛杲骨傷工作室 2020-02-03 ECMO是什么？ ECMO即體外膜肺氧合，也被稱為膜肺、人工心肺，又稱作“移動心肺儀”。ECMO是體外生命支持（ECLS）的一種方式，通過將體內血液引出經過體外的膜肺和血泵再輸回體內，對急性呼吸或循環(huán)衰竭的患者進行全部或部分的有效支持。ECMO可以體現(xiàn)一個醫(yī)院，甚至一個地區(qū)、一個國家的危重癥急救水平。　 原理:ECMO是走出心臟手術室的體外循環(huán)技術。其原理是將體內的靜脈血引出體外，經過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入病人動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。 ECMO的基本結構：血管內插管、連接管、動力泵（人工心臟）、氧合器（人工肺）、供氧管、監(jiān)測系統(tǒng)。臨床上常將可拋棄部分組成套包，不可拋棄部分綁定存放，并設計為可移動，提高應急能力。 氧合器（人工肺)其功能是將非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合器有硅膠膜型與中空纖維型兩種。硅膠膜型膜肺相容性好，少有血漿滲漏，血液成分破壞小，適合長時間輔助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。其缺點是排氣困難，價格昂貴。中空纖維型膜肺易排氣，2-3日可見血漿滲漏，血液成分破壞相對大，但由于安裝簡便仍首選為急救套包。如需要，穩(wěn)定病情后可于一至兩日內更換合適的氧合器。 動力泵（人工心臟）作用是形成動力驅使血液向管道的一方流動，類似心臟的功能。臨床上主要有兩種類型的動力泵：滾軸泵、離心泵。由于滾軸泵不易移動，管理困難。在急救專業(yè)首選離心泵作為動力泵。其優(yōu)勢是安裝移動方便，管理方便，血液破壞??；在合理的負壓范圍內有抽吸作用，可解決某些原因造成的低流量問題；新一代的離心泵對小兒低流量也易操控。 肝素涂抹表面（HCS）技術　在管路內壁結合肝素，肝素保留抗凝活性，這就是肝素涂抹表面（HCS）技術。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技術的成功對ECMO技術有強大的促進作用。使用HCS技術可以使血液在低ACT水平不在管路產生血栓；HCS技術可減少肝素用量、減少炎癥反應、保護血小板及凝血因子。因此HCS可減少ECMO并發(fā)癥延長支持時間。 區(qū)別:ECMO區(qū)別于傳統(tǒng)的體外循環(huán)有以下幾點：ECMO是密閉性管路無體外循環(huán)過程中的儲血瓶裝置，體外循環(huán)則有儲血瓶作為排氣裝置，是開放式管路；ECMO由于是由肝素涂層材質，并且是密閉系統(tǒng)管路無相對靜止的血液。激活全血凝固時間（ACT）120—180s，體外循環(huán)則要求ACT》480s，ECMO維持時間1-2周，有超過100天的報導，體外循環(huán)一般不超過8小時；體外循環(huán)需要開胸手術，需要時間長，要求條件高，很難實施。ECMO多數(shù)無需開胸手術，相對操作簡便快速。 以上特點使ECMO可以走出心臟手術室成為生命支持技術。低的ACT水平（120—180s）大大地減少了出血的并發(fā)癥，尤其對有出血傾向的病人有重要意義。例如肺挫傷導致的呼吸功能衰竭，高的ACT水平可加重原發(fā)癥甚至導致嚴重的肺出血。較低的ACT水平可在不加重原發(fā)病的基礎上支持肺功能，等待肺功能恢復的時機。長時間的生命支持向受損器官提供了足夠的恢復時間，提高治愈率。簡便快速的操作方法可在簡陋的條件下以極快的速度建立循環(huán)，熟練的團隊可將時間縮短到10分鐘以內，這使ECMO可廣泛應用于臨床急救。 主要方式 V-V轉流 經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一靜脈。通常選擇股靜脈引出，頸內靜脈泵入，也可根據(jù)病人情況選擇雙側股靜脈。原理是將靜脈血在流經肺之前已部分氣體交換，彌補肺功能的不足。V-V轉流適合單純肺功能受損，無心臟停跳危險 的病例?？稍谥С窒陆档秃粑鼨C參數(shù)至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O，從而阻斷為維持氧合而進行的傷害性治療。需要強調V-V轉流是只可部分代替肺功能，因為只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重復循環(huán)現(xiàn)象。重復循環(huán)現(xiàn)象是指部分血液經過ECMO管路泵入靜脈后又被吸入ECMO管路，重復氧合。 V-A轉流 經靜脈將靜脈血引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。成人通常選擇股動靜脈；新生兒及幼兒由于股動靜脈偏細選擇頸動靜脈；也可開胸手術動靜脈置管。V-A轉流是可同時支持心肺功能的連接方式。V-A轉流適合心功能衰竭、肺功能嚴重衰竭并有心臟停跳可能的病例。由于V-A轉流ECMO管路是與心肺并聯(lián)的管路，運轉過程會增加心臟后負荷，同時流經肺的血量減少。長時間運行可出現(xiàn)肺水腫甚至粉紅泡沫痰。這也許就是ECMO技術早期對心臟支持效果不如肺支持效果的原因。當心臟完全停止跳動，V-A模式下心肺血液滯留，容易產生血栓而導致不可逆損害。如果超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。兩條插管分別從左、右心房引出經氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入動脈。這樣可防止心肺內血栓形成并防止肺水腫發(fā)生。 ECMO方式的選擇是要參照病因、病情，靈活選擇。總體來說V-V轉流方法為肺替代的方式，V-A轉流方法為心肺聯(lián)合替代的方式。心臟功能衰竭及心肺衰竭病例選V-A；肺功能衰竭選用V-V轉流方法；長時間心跳停止選A-A-A模式。而在病情的變化過程中還可能不斷更改轉流方式。例如在心肺功能衰竭急救過程中選擇了V-A轉流方法，經過治療心功能恢復而肺還需要時間恢復。為了肺功能的快速恢復，轉為V-V模式。不合理的模式選擇則可能促進原發(fā)癥的進展，降低成功率；正確的模式選擇可對原發(fā)癥起積極作用，提高成功率。 適應癥:ECMO適應癥因其強大的心肺替代功能并且操作簡單而非常廣泛。由于ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，如ARDS。更令人振奮的是使許多令醫(yī)生束手無策的難題有了新的有效解決方法，如心跳呼吸驟停。 各種原因引起心跳呼吸驟停 在有ECMO條件的醫(yī)院，心跳呼吸驟停的搶救首選傳統(tǒng)急救同時實施V-AECMO。此方案的優(yōu)點：①最短的時間支持呼吸循環(huán)，保護重要臟器;②防止反復出現(xiàn)心跳呼吸驟停;③在安全的狀態(tài)下尋找并治療原發(fā)病。經過訓練的團隊可以將ECMO的啟動時間控制在8-15分鐘。在有效的心肺復蘇支持下，團隊密切合作盡快啟動循環(huán)，是可以保護重要臟器不發(fā)生不可逆損害。在實施ECMO后一般心跳會很快恢復，若長時間未恢復則可轉A-A-A模式。實施ECMO支持下尋找原發(fā)癥并積極治療。無原發(fā)癥的患者可在去處刺激因素后迅速脫離ECMO系統(tǒng)，如電擊、高血鉀等導致的心跳呼吸驟停。某些原發(fā)癥經過支持可以逐漸恢復，待恢復后可脫離ECMO系統(tǒng)例如重癥爆發(fā)性心肌炎。若有嚴重的原發(fā)癥且非自限性，如不治療心功能難以恢復，應迅速進一步治療如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科協(xié)作治療，盡快實施冠狀動脈脈搭橋手術或冠狀動脈脈支架植入術是可迅速恢復心功能的。此治療路徑的關鍵是：①確認排除腦損傷引起的心跳驟停；②迅速有效的心肺復蘇，迅速的ECMO啟動，保護重要臟器功能；③及時的后續(xù)治療。由于腦功能的喪失使一切治療失去意義，在這一臨床路徑中腦功能的確定喪失，是終止ECMO的重要指征之一。 急性嚴重心功能衰竭 嚴重的心功能衰竭不但會減少組織器官血供，更嚴重的是隨時會有心跳驟停的可能。ECMO可改善其他器官及心臟本身的氧合血供，控制了心跳驟停的風險。常見于重癥爆發(fā)性心肌炎、心臟外科手術后、急性心肌梗塞。需要進一步治療，必要時進行手術治療。在ECMO實施同時可實施主動脈內球囊反搏(IABP)可減輕心臟后負荷，改善冠脈循環(huán)，改善微循環(huán)，減輕肺水腫，促進心功能恢復。同時主動脈內球囊反搏(IABP)可作為脫離ECMO系統(tǒng)的過渡措施。在支持期間要密切關注心臟活動情況，超聲診斷下心臟完全停止跳動>3小時則應立即開胸手術置管轉換成A-A-A模式。如若治療無效果可考慮心臟移植。這類病例多數(shù)無其他臟器損害，器官移植的效果也很好。 急性嚴重呼吸功能衰竭 呼吸功能衰竭是ECMO支持實施最早成功率很高的病種。常見有感染、火災氣體吸入、刺激性氣體吸入、肺挫傷。大多數(shù)不用類似于搶救呼吸驟停那樣十萬火急，但仍要爭分奪秒。因為大多數(shù)嚴重呼吸功能衰竭病例隨時有心跳驟停的可能。一旦出現(xiàn)心跳驟?；蚱渌鞴贀p害則勢必影響愈后。治療原則還是盡快建立穩(wěn)定的生命支持，縮短器官缺氧時間。呼吸功能衰竭需要支持時間長，一般選擇V-V轉流，氧合器首選硅膠膜式氧合器。對于肺挫傷首選V-A轉流方法，可減少肺血流，同時可應對可能發(fā)生的肺出血。呼吸機治療的參數(shù)可在ECMO支持下，調至氧濃度《60%、氣道壓《40cmH2O的安全范圍內。有學者提出用低氣道壓將肺膨脹供氧，排除二氧化碳由人工膜肺完成。 各種嚴重威脅呼吸循環(huán)功能的疾患 酸堿電解質重度失衡、重癥哮喘、溺水、凍傷、外傷、感染。這些是常見的ECMO治療適應癥。有的雖然心肺功能尚好，但心肺功能隨時可受原發(fā)病影響。可導致功能下降甚至喪失。出于保障可預見性地實施ECMO支持，或準備隨時實施。 ECMO 對于一些心肺功能沒有恢復可能的病例，仍能通過日益強大的移植技術來脫離ECMO達到康復。這就使一些被認為是禁忌癥的疾患仍可延伸使用ECMO技術，并與移植技術結合形成一個理想的救治過程，甚至促進了移植技術的發(fā)展。這也很容易理解并形成了一個趨勢——人工臟器在移植技術中的重要地位。目前已有一些醫(yī)療中心在作這方面的探索，并取得了一定成績。而這一切工作的基礎就是其他器官的保護，避免多個器官損害是成功的關鍵。 近期武漢新型冠狀病毒肺炎病重患者的救治也在應用此項技術，所以希望大家了解一下。

心外傳奇-用實力托起希望 清華大學第一附屬醫(yī)院采用治療急性呼吸衰竭新方法，可提供25升每分鐘的氧氣流量，幾乎是可以達到吸入純氧氣治療急性呼吸衰竭。方案是儲氧罩剪一個一厘米孔接霧化面罩，兩種吸氧面罩接頭采用一次呼吸機管路直角接頭即可。

術前肺功能評估的目的：使用無創(chuàng)或者微創(chuàng)的方法，準確評估患者肺功能，預測患者接受根治性手術后，圍術期并發(fā)癥的風險及遠期生存風險，為外科手術切除范圍決策提供依據(jù)。根據(jù)評估結果，采取有效防治措施，從而降低相關并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠期生活質量。

說到呼吸機，普通人一般并不了解，那么呼吸機是做什么的？在什么情況下病人需要使用呼吸機呢？ 在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學領域內占有十分重要的位置。一般情況下，使用呼吸機最多的情況下就是剛剛進行手術過后，這個時候雖然患者已經蘇醒，但麻醉藥尚未完全代謝，且手術后病人身體特別虛弱，很容易出現(xiàn)呼吸抑制等術后并發(fā)癥，雖然也可以不使用呼吸機，但為了安全起見，還是應該在床旁備上呼吸機，嚴密監(jiān)測患者生命體征，讓患者平安渡過手術后危險期。重癥肺炎患者、慢阻肺急性加重、急性呼吸窘迫綜合征等患者呼吸功能嚴重受累，當吸氧等常規(guī)手段不能滿足患者需要時，就需要用到呼吸機。需要使用到呼吸機的情況還包括神經肌肉麻痹、窒息、心肺復蘇等。除此之外，打鼾或者是在睡眠過程中容易出現(xiàn)呼吸暫停的患者，也建議在夜間使用無創(chuàng)呼吸機，以免在睡眠過程中出現(xiàn)意外?？偟膩碚f，呼吸機是一種能夠起到預防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關重要的醫(yī)療設備。當病人出現(xiàn)急性呼吸衰竭時，呼吸機就是一種很好的治療手段。對大部分患者來說，使用呼吸機只是暫時的，病情緩解后就不需要再繼續(xù)使用了。

今天到山西太原開會，和同行一起討論一例以呼吸衰竭起病的先天性肌病，準備病歷前查閱了些資料，對神經系統(tǒng)疾病引起的呼吸受累甚至呼吸衰竭的情況進行了總結。 很多神經系統(tǒng)疾病都可能導致呼吸衰竭，在早期患者可能沒有感覺，得通過肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，常見的情況是肺活量明顯下降，而FEV1/FVC正常，提示限制性呼吸困難，在肺部沒有問題的情況下就是表示呼吸的泵有問題，也就是有可能呼吸肌的問題。 在早期，自己可以代償?shù)暮芎?，癥狀很輕，僅僅表現(xiàn)為稍微運動下就氣不夠用，呼吸困難，也有可能夜間出現(xiàn)低氧血癥二氧化碳潴留，白天容易犯困，注意力不集中，頭疼，記憶力下降等表現(xiàn)。再嚴重時，偶爾出現(xiàn)肺部感染，就很快出現(xiàn)呼吸衰竭，表現(xiàn)為明顯呼吸困難，渾身發(fā)紫，很快就呼吸衰竭，得趕緊心肺復蘇氣管插管等搶救。也有慢慢加重的呼吸困難，評估后得用無創(chuàng)呼吸機。呼吸衰竭，繼而因為肺部感染等問題而死亡，是很多嚴重神經肌肉病常見的死因，要引起足夠的重視，進行早期干預。 那么哪些神經系統(tǒng)疾病更容易引起呼吸衰竭呢？出現(xiàn)了呼吸肌的問題如何治療呢？下次再詳細討論下。如果您有癥狀，或者即使沒有也可以考慮完善肺功能檢查評估下。 接著往下介紹一些神經系統(tǒng)疾病導致的呼吸衰竭。其實從腦子到脊髓，周圍神經到神經肌肉接頭，還有最常見的肌肉的問題都可能會導致呼吸問題。中樞性，有些遺傳性低通氣，家族性致死性睡眠低通氣綜合征等；脊髓，大家都熟知的肌萎縮側索硬化，有一開始就表現(xiàn)為呼吸衰竭起病的，這種疾病，也是晚期因呼吸衰竭需要呼吸機輔助通氣支持。還有一些脊髓炎，高頸髓頸椎病等等；周圍神經，可以是膈神經損傷，格林巴利綜合征呼吸肌受累，遺傳性有一部分類型的遺傳性感覺運動性周圍神經病等；神經肌肉接頭，常見的重癥肌無力，出現(xiàn)危象需要插管上呼吸機。還有少見的打肉毒素過量中毒，遺傳性先天性肌無力綜合征，以及跟腫瘤相關的副腫瘤肌無力綜合征；最常見還是肌肉問題。 肌肉病，還是分后天獲得性自己遺傳性。常見的獲得性有危重癥神經肌肉病，一般見于ICU危重癥狀態(tài)患者，原發(fā)病好了，確出現(xiàn)拔管困難；炎癥性肌病，就是肌炎，肌炎患者有些是肺間質病變，比如皮肌炎合并MDA5抗體陽性，出現(xiàn)快速進展性間質肺進而呼吸衰竭。還有抗合成酶抗體綜合征等，比較少有呼吸肌炎癥導致的；還有一些淀粉樣變，羥氯喹中毒性等等肌肉損害導致。遺傳性肌肉病中，最常見呼吸受累最明顯的還是先天性肌病，包括桿狀體，中央核，軸空及多發(fā)軸空，先天性肌群比例失調，還有帽狀體等，都可以出現(xiàn)明顯呼吸問題，我們還遇到以呼吸衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的患者。其次是代謝性肌肉病，有糖原累積病II型，還有線粒體肌病等等，也很常見。還有其他類型肌營養(yǎng)不良，2A，2I等，肌原纖維肌病titin 基因突變等。 相關疾病比較多，出現(xiàn)呼吸衰竭而肺部大致正常，一定要小心神經系統(tǒng)疾病引起的！此外，一旦罹患神經系統(tǒng)疾病，要有關注呼吸情況的意識，有指征，及時篩查，早期干預，防止突然進展至需要搶救的情況。