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唐政主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 腎臟病科 自從1951年Iversen和Brun首次開展經(jīng)皮腎活檢以來，腎活檢已成為診斷、指導治療腎實質(zhì)疾病必不可少的手段。 腎活檢技術(shù)不但對腎臟疾病的研究工作具有重大意義，而且對腎臟疾病的臨床工作也具有不可替代的重要指導作用，腎活檢病理檢查的臨床意義如下： 1）明確腎臟疾病的病理變化和病理類型，并結(jié)合臨床作出疾病的正確診斷； 2）根據(jù)病理變化、病理類型和嚴重程度制訂合適的治療方案； 3）根據(jù)病理變化、病理類型和嚴重程度判斷患者的預后； 4）通過重復腎活檢，探索該種腎臟疾病的發(fā)展規(guī)律，判斷治療方案的正確與否，為治療計劃的繼續(xù)實施或修正提供依據(jù)； 5）通過腎活檢病理檢查，進行腎疾病的病因和發(fā)病機制研究，進一步發(fā)現(xiàn)新的腎臟疾病，豐富腎臟病學的內(nèi)容。 對于腎功能正?；蚣毙阅I功能衰竭的腎炎患者，腎活檢的臨床意義已經(jīng)得到充分肯定。但是對于慢性腎功能衰竭（CRF）患者，腎活檢的意義一直有爭議。由于早期文獻報道CRF患者行腎活檢后，僅43％能明確診斷，腎活檢后改變治療方案并最終影響預后的比例極少，絕大部分病例均維持原保守治療或 等待腎移植，而且腎活檢后并發(fā)癥發(fā)生率高達58％，近年文獻報道的并發(fā)癥發(fā)生率也約為7％～15％。因此認為CRF患者腎活檢風險大，臨床意義不大。2021年05月12日
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祝勝郎主任醫(yī)師 深圳市南山區(qū)人民醫(yī)院 腎病內(nèi)科 急性腎功能衰竭(ARF)是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的由于腎小球濾過率極速下降而致的臨床綜合癥。 ARF可定義為原先腎功能正?；颊哐◆蝗簧呖缭?77umol/L或者原有腎功能異?；颊哐◆蝗簧呖缭皆鹊?0%并伴有尿素氮等氮質(zhì)代謝產(chǎn)物儲留。ARF分少尿(400ml/d)型和非少尿型，各類原發(fā)病引起的ARF在治療上有很大的不同，其預后于早期診斷和不錯治療密切相關(guān)，診治不妥可能導致腎功能損害進入不成逆階段，甚至需要維持性透析治療。 ARF診斷思緒ARF的診斷可分為兩部分，首先要明確ARF的病因，然后確定ARF的并發(fā)癥。ARF患者如能早期得到病因診斷，及時去除誘因，采取有效的治療措施，大部門患者可基本或者純粹恢復功能；而積極治療ARF的并發(fā)癥，可縮短患者腎功能的恢復時間，并可降低ARF的死亡率。 原發(fā)病的診斷：ARF病因很多，可分為腎前性ARF、腎本色性ARF及腎后性ARF。上述分類只是代表了疾病診斷時的病因，有些ARF患者可由多種原因所致，有些患者難以確切地歸到某一類，而在疾病發(fā)展過程當中腎前性也可轉(zhuǎn)為腎性ARF，腎后性ARF如長時間得不到治療也可轉(zhuǎn)為慢性腎衰。在診斷過程當中，一般首先應(yīng)鑒別是不是為慢性腎功能不全急性加劇，然后按順序鑒別有否腎后性ARF或者腎前性ARF，最后再對腎性疾病進行逐一地鑒別診斷。 慢性腎功能不全急性加劇原先已有慢性腎臟疾病，由于腎功能急劇惡化而表現(xiàn)為急性腎衰。其原因可能為原來的慢性腎臟急劇進展(如持續(xù)進展性的免疫損傷)或者有突然增加的腎損害傷害因素(如感染、尿路梗阻、使用腎毒性藥物、高蛋白飲食、高鈣血癥、高尿酸血癥及血壓急劇增高等)。鑒別診斷時應(yīng)注意既往是不是有高血壓、尿撿異常、浮腫、夜尿增多、重復的泌尿系感染及腎臟家族史等。輔助查發(fā)現(xiàn)腎臟縮小、貧血也提示有慢性腎功能不全，鑒別困難時可做腎活撿明確有無慢性腎臟病變。腎后性尿路梗阻腎后性因素較易被鑒別，當然也常被忽視。 引起梗阻的原因包括泌尿系結(jié)核、腫瘤、前列腺肥大等。一般雙側(cè)輸尿管梗阻或者一側(cè)腎喪失功能伴對側(cè)輸尿管梗阻才表現(xiàn)為ARF。臨床上除原發(fā)病表現(xiàn)外，常表現(xiàn)為無尿?；颊呒韧捎信拍蚶щy、尿頻等癥狀，可有泌尿系手術(shù)病史。查體有時候可觸及膨脹的膀胱，腎區(qū)叩擊痛陽性，直腸及盆腔檢查也可有陽性發(fā)現(xiàn)。尿常規(guī)多顯示少量蛋白尿，尿沉渣鏡檢無異?；蛘呱贁?shù)白細胞。可疑患者需留置導尿管，B型超聲檢查對腎后性梗阻診斷有很大幫忙，有時候需要做X線腹部平片、靜脈腎盂造影、放射性核素顯像等影像學檢查明確病因及病變部位。腎前性ARF也稱腎前性氮質(zhì)血癥，是ARF最常見的原因。腎前性ARF是由于腎小球灌注下降所致，腎小球結(jié)構(gòu)并無明顯損害，當腎血流灌注恢復后，腎小球濾過功能可恢復正常。 診斷腎前性ARF必須有導致腎小球灌注不足的因素，若有效細胞外液容量下降或者應(yīng)用影響腎臟自身調(diào)節(jié)功能的藥物等。前者包括出血，經(jīng)胃腸道、皮膚、腎臟中第三腔隙液體丟失而導致的血容量減少，心力衰竭、心包填塞等所致的心輸出量下降及藥物、敗血癥、肝功能衰竭等導致的全身血管擴張。后者首要為引起腎小球入球小動脈收縮或者出球小動脈擴張的藥物，包括非甾體類固醇抗炎藥、環(huán)孢素A、兩性霉素B、腎上腺素、去甲腎上腺素，和ACEI、血管緊張素II的I型受體拮抗劑等。診斷腎前性ARF時，必須就其病因詢問病史及用藥史。 患者體檢可發(fā)現(xiàn)低血壓、心率增快、脈搏細速、皮膚干燥、彈性消失(首先出現(xiàn)在前臂和胸前上部，老年人可檢查前額部和胸骨柄部)、舌頭干燥、眼眶下陷等，有些患者可有心衰的表現(xiàn)。對于腎前性因素，尿液檢查可提供診斷線索。患者尿比重多在1.020以上，尿滲透壓常大于500mOsm/(kg,H2O)，尿沉渣鏡檢常無明顯異常。如尿鈉20mmol/L、尿肌酐/血肌酐40、濾過鈉排泄分數(shù)1%、腎衰指數(shù)小于1也提示腎前性ARF。對血容量不足引起的腎前性氮質(zhì)血癥患者，警惕地補液至血容量糾正，腎前性腎衰竭?？苫謴?。如尿量不增加，腎功能無改善。則應(yīng)考慮診斷急性腎小管壞死。 腎性疾病引起ARF的腎性疾病可分為腎血管病變、腎小球疾病及腎小管間質(zhì)疾病。臨床上應(yīng)按腎血管疾病(包括腎臟大血管及小血管病變)、腎小球及腎間質(zhì)病變的順序進行排除，如能排除上述病因，最后應(yīng)考慮急性腎小管壞死的診斷。腎臟大血管疾病包括雙側(cè)腎靜脈血栓形成、雙側(cè)腎動脈血栓形成或者栓塞及單側(cè)腎無功能，對側(cè)腎大血管病變。應(yīng)注意尋找產(chǎn)生動脈栓塞的基礎(chǔ)疾病，如細菌性心內(nèi)膜炎，心房纖顫及近期有否行心臟介入治療操作等。 患者常突然起病，有嚴重的血尿(多有肉眼血尿)、中~重度的蛋白尿、劇烈的腰痛或者上腹痛、腎區(qū)叩擊痛。腎梗死者可有發(fā)熱、白細胞升高。放射性核素腎顯像，腎動靜脈多普勒彩超有助于診斷，必要時可行腎血管造影。腎小球疾病和腎臟小血管病變可引起ARF的腎小球疾病包括急進性腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、IgA腎病、伴有重度腎病綜合癥的其它原發(fā)性腎小球疾病和狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球疾??；腎小血管疾病則首先包括系統(tǒng)性血管炎、溶血尿毒癥綜合癥、血栓性血小板削減性紫癜、惡性高血壓等。這類疾病水腫、高血壓、大量蛋白尿、少尿的表現(xiàn)較突出，尿沉渣鏡檢可見較多腎小球性紅細胞，有時候可見紅細胞管型。發(fā)現(xiàn)毛細血管病性溶血性貧血、血小板減少和免疫學檢查異常有助于鑒別診斷。 急性腎小球腎炎常指急性鏈球菌感染后腎小球腎炎，兒童和青少年多見，前驅(qū)感染1~4周后出現(xiàn)急性腎炎癥綜合癥如明顯血尿、水腫、高血壓，伴蛋白尿，腎功能惡化程度比急進性腎小球腎炎癥輕。血清補體常降低，抗鏈O常陽性。而急進性腎小球腎炎常起病急驟，以明顯少尿或者無尿為主，尿液中有明顯的畸形紅細胞、腎小球性蛋白尿，可有迅速發(fā)展的貧血，低蛋白血癥，伴有高血壓，腎功能惡化迅速。 急性腎小管間質(zhì)疾病包括急性間質(zhì)腎炎及急性腎小管壞死。急性間質(zhì)性腎炎癥可由過敏、感染及特發(fā)性因素等引起。其中藥物過敏引起的過敏性急性間質(zhì)性腎炎癥應(yīng)有近期用藥史，可有全身過敏表現(xiàn)(發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等)，化驗尿沉渣可見白細胞、嗜酸性粒細胞增多，血嗜酸性粒細胞和血IgE增高。 急性腎小管壞死常有腎缺血或者腎毒性(如抗生素、造影劑、重金屬)等致病因素，常有特征性的病程經(jīng)過，如出現(xiàn)少尿，1~3周后進入多尿期等。急性腎小管壞死的尿指標對判斷腎前性ARF及急性腎小管壞死有幫助：急性腎小管壞死時尿比重多在1.018以下、尿滲透壓小于350mOsm/(kg,H2O)、尿鈉40mmol/L、尿肌酐/血肌酐20、FENa 1%、腎衰指數(shù)大于1。急性腎小管壞死時蛋白尿較輕，尿沉渣鏡檢無明顯異常。特殊類型ARF在ARF的鑒別診斷中，還應(yīng)注意到一些特殊類型的ARF，如急性腎皮質(zhì)壞死(多見于妊娠并發(fā)癥)、流行性出血熱、肝腎綜合癥、敗血癥等。ARF的重要并發(fā)癥包括電解質(zhì)及酸堿均衡紊亂(首要是高鉀血癥、代謝性酸中毒)、急性左心衰竭、感染、消化道出血、神經(jīng)系統(tǒng)異常等。對這些并發(fā)癥應(yīng)及時進行診斷并采取相應(yīng)的治療措施。2012年08月18日5663
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