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2024年10月22日
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2024年05月30日104
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楊中華主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心 卒中后大多數(shù)患者都有吞咽困難，這可能引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良和功能結(jié)局不良。旨在減少這些并發(fā)癥的保護(hù)性干預(yù)措施仍然是治療的基石。飲食調(diào)整和口腔衛(wèi)生有助于降低吸入性肺炎的風(fēng)險，補(bǔ)充營養(yǎng)，包括管飼，可以防止?fàn)I養(yǎng)不良?？祻?fù)干預(yù)旨在增強(qiáng)吞咽功能，不同的行為策略在小型研究中顯示出前景。一些研究已經(jīng)探索了藥物治療的作用，如辣椒素和其他可改變咽部感覺的Transient-Rreceptor-Potential-Vanilloid-1（TRPV-1）感覺受體激動劑。神經(jīng)刺激技術(shù)，如經(jīng)顱直流電刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和咽部電刺激，可能會促進(jìn)感覺運動吞咽網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的神經(jīng)可塑性。進(jìn)一步了解卒中后和康復(fù)期間吞咽困難患者的中樞和外周感覺運動機(jī)制，將有助于優(yōu)化治療方案。介紹吞咽困難是指將食物、飲品和唾液從口腔送到胃入口過程中存在障礙。由于吞咽需要皮層、皮層下和腦干網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行中央控制，吞咽困難通常發(fā)生在卒中的急性期，卒中病例的患病率高達(dá)75%。吞咽困難不僅會影響生活質(zhì)量，還會導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。由于侵入氣道，與吸入性肺炎的關(guān)聯(lián)已得到充分證實。除了肺炎，卒中后吞咽困難還會造成口腔攝入困難而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。由于這些嚴(yán)重并發(fā)癥，吞咽困難與住院死亡率和醫(yī)療系統(tǒng)的成本增加有關(guān)。吞咽困難的并發(fā)癥通常發(fā)生在卒中早期，因此及時處理非常重要。臨床篩查方案結(jié)合儀器金標(biāo)準(zhǔn)的評估（如軟式內(nèi)視鏡評估和視頻透視吞咽檢查）在分級診斷中具有決定性作用。在之前的綜述中，我們詳細(xì)描述并討論了卒中后吞咽困難的診斷問題。在這篇綜述中，我們重點關(guān)注卒中后吞咽困難患者的治療策略。盡管吞咽困難具有重要臨床意義，但多年來一直被忽視，這是因為以前缺乏證據(jù)或證據(jù)存在異質(zhì)性。不過，這種情況已經(jīng)發(fā)生了顯著變化，因為現(xiàn)在發(fā)表了許多研究為卒中后吞咽困難的治療提供了證據(jù)。為了實施這些循證治療的方案，本文對可用的治療策略進(jìn)行了全面總結(jié)。我們首先提出一個通用的最低治療標(biāo)準(zhǔn)，甚至適用于資源有限的情況。然后，深入到先進(jìn)的附加療法。最后，本文概述了該領(lǐng)域未來的研究方向。飲食干預(yù)改變食物和液體的質(zhì)地是解決吞咽困難的治療基石，其原理是不同粘稠度食團(tuán)的吸入風(fēng)險是不同的。飲食干預(yù)的證據(jù)受到不同研究采用的非標(biāo)準(zhǔn)食團(tuán)的一致性的限制。自2017年以來，國際吞咽困難飲食標(biāo)準(zhǔn)化倡議提供了食團(tuán)質(zhì)地標(biāo)準(zhǔn)化定義和術(shù)語的框架。該框架定義了從低粘度到高粘度的八個連續(xù)性稠度水平。該框架的0–4級為飲品，3–7級為食物。級別3和4表示重疊粘稠度（overlappingconsistencies）。該框架還包括易于掌握的測試程序，以便確定各自的粘稠度級別。質(zhì)地改良，如飲品增稠和將固體食物制成糊狀，是管理吞咽困難的常用方法。在一項針對西班牙120名卒中患者的研究中，通過將飲品增稠，隨著吞咽食團(tuán)粘稠度的增加，誤吸的頻率逐步下降。在一項納入了454名日本卒中患者的研究中，采用個性化飲食干預(yù)措施，結(jié)合改變食物的質(zhì)地，飲食處方的頻率與營養(yǎng)狀況的改善、身體功能的改善和住院時間的縮短獨立相關(guān)。一項關(guān)于改變口咽吞咽困難患者食物質(zhì)地的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，飲品增稠會降低誤吸頻率，但改變質(zhì)地也會導(dǎo)致咽部殘留物增加。在一項納入了443名日本卒中患者的回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)攝入低質(zhì)地食物與營養(yǎng)不良和少肌癥有關(guān)。這可能是由于質(zhì)地改變降低了患者的食欲，以及降低了患者對這種飲食的可接受性程度。由于長期不良影響，改變質(zhì)地最適合于吞咽困難急性期的短期早期干預(yù)。因此，吞咽功能訓(xùn)練可以在吞咽困難康復(fù)的早期開始（例如，即使仍然需要管飼喂養(yǎng)）。飲食干預(yù)措施應(yīng)個體化，最好采用儀器診斷測試。在panel1中概述了國際指南中提出的治療建議。panel1：自2017年以來發(fā)表的關(guān)于卒中后吞咽困難治療的國際指南推薦意見歐洲卒中組織和歐洲吞咽障礙學(xué)會卒中后吞咽困難診斷和治療指南?根據(jù)合理的吞咽評估，推薦攝入改變質(zhì)地的飲食。吞咽困難管理推薦行為吞咽訓(xùn)練，針灸，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑，或者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險這給予腸內(nèi)營養(yǎng)，同時進(jìn)行口腔健康干預(yù)。推薦在臨床試驗環(huán)境中進(jìn)行藥物和神經(jīng)刺激治療。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會神經(jīng)病學(xué)臨床營養(yǎng)指南?存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者推薦口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑。該指南指出，關(guān)于質(zhì)地改良飲食和液體增稠對結(jié)局影響的數(shù)據(jù)不足。因此，只有在吞咽評估后，以及在監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)攝入時，才推薦使用質(zhì)地改良飲食和液體增稠。對于預(yù)期長期嚴(yán)重吞咽困難的患者，推薦采用早期腸內(nèi)管飼。當(dāng)腸內(nèi)喂養(yǎng)超過28天時，推薦進(jìn)行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口置管。營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)干預(yù)的目標(biāo)是防止?fàn)I養(yǎng)不良的負(fù)面影響。對于無法吞咽食物、飲品或藥物的嚴(yán)重吞咽困難患者，有必要進(jìn)行管飼，以確保攝入足夠的蛋白質(zhì)和熱量。FOOD研究組由三項多中心隨機(jī)對照試驗組成，這些試驗探討了卒中患者的營養(yǎng)干預(yù)措施。在FOOD-2試驗中，納入了來自15個國家的859名卒中患者，與入院后超過7天的延遲管飼相比，早期管飼組的死亡減少了5.8%（p=0.09，未達(dá)顯著性）。在許多患者中，無論是否立即開始進(jìn)食，給藥時通常都需要置入喂養(yǎng)管。然而，管飼并不能降低吸入性肺炎的發(fā)病率，因為吸入含口腔病原體的唾液也會造成吸入性肺炎。這種風(fēng)險也反映在長期接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者的高死亡率上。哪種熱量方案最適合管飼患者尚存在爭議。一項納入了中國315名嚴(yán)重卒中患者的隨機(jī)對照試驗表明，與改良的全腸內(nèi)方案（在該方案中，充足的熱量攝入與促動力劑一起使用）相比，低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)與死亡率增加有關(guān)。在兩項試驗（英國和伊朗）中，使用甲氧氯普胺或多潘立酮作為促動力藥物降低了卒中后患者的肺炎發(fā)病率，盡管甲氧氯普胺的作用在大型歐洲PRECIOUS試驗中沒有得到證實（歐洲卒中組織會議，2023年5月）。在一項針對中國卒中后危重患者的回顧性觀察性研究中，蛋白質(zhì)攝入（而非熱量攝入）與30天和6個月時的死亡率降低有關(guān)，這表明充足的蛋白質(zhì)攝入可能特別重要。根據(jù)現(xiàn)有研究，是否以及何時通過鼻胃管或經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）提供腸內(nèi)營養(yǎng)，目前尚無最終回答。FOOD-3試驗納入了來自11個國家的321名參與者，發(fā)現(xiàn)早期接受PEG治療的患者的死亡和不良功能結(jié)局的絕對風(fēng)險比接受鼻胃管喂養(yǎng)的患者高7.8%（p=0.05）。不過，值得注意的是，在該研究162名接受PEG治療的患者中，導(dǎo)管放置時間明顯晚于159名接受鼻胃管喂養(yǎng)的患者。相比之下，Cochrane綜述得出結(jié)論，鼻胃管喂養(yǎng)和PEG喂養(yǎng)與病死率和依賴性的差異無關(guān)；事實上，與鼻胃管喂養(yǎng)相比，PEG喂養(yǎng)與更少的治療失敗、更少的胃腸道出血和更高喂養(yǎng)輸送有關(guān)?？紤]到實用性，卒中后不立即進(jìn)行更具有創(chuàng)性的PEG似乎是合理的，因為大多數(shù)患者的經(jīng)口進(jìn)食在30天內(nèi)恢復(fù)。因此，如果在卒中的穩(wěn)定期預(yù)計管飼時間超過28天，則應(yīng)植入PEG，這得到了廣泛共識。鑒于卒中后營養(yǎng)不良的危害，以口服補(bǔ)充劑的形式提供額外的能量是一種營養(yǎng)干預(yù)措施。FOOD-1試驗在15個國家招募的4023名卒中患者，在未經(jīng)篩選（就營養(yǎng)不良風(fēng)險而言）的卒中后口服營養(yǎng)的患者中，補(bǔ)充口服營養(yǎng)對死亡率或功能結(jié)局沒有獲益。然而，在一些患者中，口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑是有益的。一項針對日本454名卒中患者的前瞻性觀察性研究，基于營養(yǎng)評估的個體化方法探討了質(zhì)地改變的飲食干預(yù)措施，包括口服能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充。發(fā)現(xiàn)，這種方法與肌肉質(zhì)量的增加、身體功能的改善和住院時間的縮短獨立相關(guān)。一項在中國進(jìn)行的173名卒中患者的隨機(jī)對照試驗評估了個體化營養(yǎng)支持，包括基于計算熱量需求的個體化營養(yǎng)計劃。經(jīng)過干預(yù)后，干預(yù)組的身體成分比未接受干預(yù)組的身體成分的瘦體重和相位角更高，以及血清蛋白質(zhì)、白蛋白和血紅蛋白濃度水平更高。因此，研究結(jié)果表明，個體化的營養(yǎng)支持，包括監(jiān)測熱量攝入，可能會改善一些患者的營養(yǎng)狀況?？傊?，現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重吞咽困難患者應(yīng)考慮早期管飼并攝入足夠的熱量。如果管飼需要超過4周，應(yīng)考慮放置PEG。此外，應(yīng)密切監(jiān)測和個體化管理熱量攝入。只有在口服攝入足夠安全的情況下，才應(yīng)在一些有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者中使用口服補(bǔ)充營養(yǎng)?？谇恍l(wèi)生吸入含口腔病原體污染的唾液是急性腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的關(guān)鍵機(jī)制。根據(jù)這一機(jī)制，新西蘭的一項研究進(jìn)行PCR分析表明，腦卒中后口腔細(xì)菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌）的濃度增加，出院時的總細(xì)菌水平（用qPCR測量的）與肺炎有關(guān)。相反，口腔衛(wèi)生干預(yù)的目的是減少口腔病原體的定植。在一項對中國84名患者進(jìn)行的隨機(jī)對照試驗中，強(qiáng)化口腔衛(wèi)生項目包括每天用氯己定刷牙和口腔軟組織3次，肺炎的發(fā)病率從32%下降到14%（p=0.052）。在一項納入了2771名日本急性卒中患者的回顧性觀察性研究中，與沒有系統(tǒng)性口腔護(hù)理的時期相比，實施系統(tǒng)性口腔護(hù)理與肺炎顯著減少有關(guān)。在不同的護(hù)理時期（不同程度的強(qiáng)化牙科護(hù)理），肺炎減少的比值比從0.24到0.49不等。然而，其他較老的試驗報告稱，要么沒有統(tǒng)計學(xué)上顯著的效果，要么改善了口腔衛(wèi)生但對呼吸道并發(fā)癥沒有影響。一項納入了口腔衛(wèi)生干預(yù)研究的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)降低了肺炎發(fā)生率（p=0.06），口腔健康結(jié)局也有所改善。因此，對于卒中后吞咽困難的患者，應(yīng)在現(xiàn)有護(hù)理能力范圍內(nèi)盡可能優(yōu)化口腔衛(wèi)生。行為療法行為練習(xí)和動作是吞咽困難患者最廣泛使用的治療方法，言語和語言治療師可以使用幾種不同的操作方法。補(bǔ)償操作是在吞咽過程中改變身體和頭部的位置，優(yōu)化生理吞咽過程和食團(tuán)流量，以實現(xiàn)即時改善。康復(fù)吞咽練習(xí)是指通過肌肉訓(xùn)練或優(yōu)化吞咽機(jī)制以達(dá)到長期的效果。然而，許多行為操作同時具有短期補(bǔ)償效果和長期療效，這取決于練習(xí)項目中的管理。一些研究采用個性化方法探討了行為吞咽困難療法的療效。一項針對臺灣2994名卒中患者的回顧性研究，研究者采用傾向評分匹配，發(fā)現(xiàn)吞咽治療與降低肺炎發(fā)病率和提高長期生存率之間存在關(guān)聯(lián)。在接受吞咽治療的患者中，持續(xù)治療超過1個月與肺炎發(fā)病率下降有關(guān)，這表明吞咽治療存在強(qiáng)度依賴性效應(yīng)。一項對澳大利亞306名卒中患者進(jìn)行的較老但高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗，比較了常規(guī)吞咽困難治療、標(biāo)準(zhǔn)低強(qiáng)度吞咽治療（吞咽補(bǔ)償策略和飲食調(diào)整）和標(biāo)準(zhǔn)高強(qiáng)度吞咽治療（高頻直接吞咽練習(xí)和飲食調(diào)整）。在標(biāo)準(zhǔn)吞咽治療組中，胸部感染、死亡或住院在統(tǒng)計學(xué)上顯著減少。高強(qiáng)度組也顯示，恢復(fù)正常飲食或恢復(fù)吞咽功能的患者比例更高。在一項Cochrane薈萃分析中，40種不同的行為干預(yù)措施與吞咽能力的提高有關(guān)，并降低了卒中后吞咽困難患者的比例。一些研究評估了特定動作或練習(xí)方案的效果。其中一項技術(shù)是改良低頭吞咽動作（chin-tuckmanoeuvre）。在最初低頭吞咽動作中，低頭將下巴抵向胸部。這個動作通過改變姿勢進(jìn)而改善了吞咽機(jī)制。這項技術(shù)已被修改為對抗阻力的長期效果練習(xí)方案。一項納入了八項隨機(jī)對照試驗的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與對照干預(yù)措施相比，低頭抵抗阻力（chin-tuckagainstresistance）可提高吞咽的安全性（五項研究）和經(jīng)口攝入量（三項研究）。在一項亞組分析中，低頭抵抗阻力干預(yù)在提高吞咽安全性方面比Shaker練習(xí)（四項研究）更有效，Shaker練習(xí)一項抬頭訓(xùn)練方法，可以抬高喉部和保持上食道括約肌開放。在一項針對韓國32名卒中患者的隨機(jī)對照試驗中，研究人員發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)吞咽困難治療組相比，Shaker練習(xí)可以改善Penetration-AspirationScale和功能性經(jīng)口攝食。最后，加強(qiáng)口腔、面部或呼吸肌肉的練習(xí)方案。一項針對瑞典19名卒中患者的試驗探討了口腔神經(jīng)肌肉訓(xùn)練的作用，發(fā)現(xiàn)其對吞咽速率和嘴唇力量有積極影響；然而，在視頻熒光鏡吞咽檢查（VideofluoroscopicSwallowingStudy）的分析中沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。一項納入了韓國35名卒中患者的研究利用視頻熒光鏡吞咽檢查比較了舌-腭阻力訓(xùn)練與傳統(tǒng)療法的作用，發(fā)現(xiàn)可以改善舌肌力量和口咽參數(shù)。另一項針對美國19名卒中患者的試驗報告稱，設(shè)備輔助舌訓(xùn)練可以增加功能口腔攝入。在另一項隨機(jī)對照試驗中，對韓國29名卒中患者進(jìn)行了阻力張口訓(xùn)練（resistivejawopening），發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的飲料滲透（penetrations）和吸入減少，但干預(yù)組和對照組之間沒有統(tǒng)計學(xué)上的顯著差異。吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練可以改善咳嗽反射和吞咽功能。在一項針對西班牙109名卒中患者的研究中，吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練能夠增強(qiáng)肌肉力量，減少呼吸道并發(fā)癥。一項針對韓國27名患者的研究表明，呼氣肌肉力量訓(xùn)練有助于減少液體的滲透和吸入，并提高經(jīng)口攝入量。同樣，一項納入了11項隨機(jī)對照試驗的薈萃分析得出結(jié)論，呼吸肌訓(xùn)練降低了呼吸并發(fā)癥的風(fēng)險，并減少了具有一定粘稠度飲料的滲透和吸入。吞咽障礙的肌電圖或視覺生物反饋可視化治療儀可優(yōu)化吞咽機(jī)制或增加吞咽肌肉的肌電振幅。此外，各種薈萃分析表明針灸具有積極的治療效果。然而，盡管進(jìn)行了幾項大型研究，但由于方法學(xué)的異質(zhì)性，缺乏高質(zhì)量的方法學(xué)，以及針灸治療的機(jī)制尚不清楚，所以針灸治療的證據(jù)水平質(zhì)量較低?？傊?，有幾種方案可用于行為吞咽困難的治療。簡單易行的練習(xí)方案可以改善卒中后的吞咽困難，包括低頭阻抗（chin-tuckagainstresistance）、shaker練習(xí)和呼氣肌肉力量訓(xùn)練（圖1）。行為治療應(yīng)基于個體化的吞咽困難模式，并在治療過程中根據(jù)具體情況評估其有效性。圖1：卒中后吞咽困難的行為吞咽練習(xí)。（A）shaker練習(xí)，患者平躺在地板上，使用舌骨上和舌骨下肌群抬頭1分鐘。Thisexerciseisrepeated3timesfor1min,following30headlifts,3timesadayfor6weeks。（B）低頭阻抗練習(xí)（Chin-tuckagainstresistance），即低頭對抗阻力（即放置在下巴下方的物體），涉及到舌骨上肌群和舌骨下肌群。每節(jié)課必須重復(fù)此練習(xí)幾次。（C）呼氣肌力量訓(xùn)練（Expiratory-Muscle-Strength-Training，EMST），需要咽肌群參與，將空氣吹入具有阻抗的設(shè)備。每節(jié)課必須重復(fù)多次此練習(xí)：藥物治療盡管發(fā)現(xiàn)了有希望的結(jié)果，但由于薈萃分析缺乏明確證據(jù)，藥物治療僅能在研究環(huán)境中使用。藥物治療包括在外周感覺水平或中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平對吞咽具有神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的藥物。辣椒素是一種作用于外周的吞咽困難治療藥物，是一種藥物感覺刺激的方法。辣椒素是TRPV-1受體的激動劑，并介導(dǎo)神經(jīng)肽物質(zhì)P從感覺神經(jīng)末梢的釋放。在自然界中，辣椒素存在于辣椒中，產(chǎn)生辛辣的味道。在一項針對中國92名卒中患者的隨機(jī)對照試驗中，對辣椒素聯(lián)合冰塊與單獨冰塊刺激進(jìn)行了比較。冰刺激包括使用冰刷刺激特定區(qū)域，包括軟腭、腭弓、咽后壁和舌頭后部。每天兩次，在午餐和晚餐前進(jìn)行。通過咽水試驗和臨床吞咽評估，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的吞咽困難有了更大的改善。此外，與對照組相比，干預(yù)組的血清物質(zhì)-P濃度更高。另一項針對60名患者的隨機(jī)對照試驗也在中國進(jìn)行，研究了辣椒素聯(lián)合觸覺熱刺激的作用。觸覺熱刺激是指使用棉簽將4°C溶液涂抹在口咽粘膜上。在這項研究中，通過問卷調(diào)查和咽水試驗發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組的吞咽功能比對照組改善更明顯。另一項納入了中國53名出血性卒中患者的隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn)，使用辣椒素溶液霧化方案可以改善咳嗽功能和減少咽部殘留。相比之下，在納入了36名西班牙卒中后吞咽困難患者的研究中，給予辣椒素后立即使用視頻熒光透視吞咽檢查評估吞咽情況，未檢測到其對吞咽生理功能的影響，但研究人員發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)了運動皮層的興奮性。除了辣椒素外，胡椒堿和薄荷醇也能刺激TRPV-1受體或功能相似的受體，能夠改善不同病因吞咽困難患者的吞咽功能。其他種類的藥物也正在研究中，結(jié)果不具結(jié)論性，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，它可以抑制P物質(zhì)的降解并使咳嗽反射敏感（ACE抑制劑的已知副作用），還有多巴胺能藥物，它可以縮短吞咽反應(yīng)的潛伏期。神經(jīng)刺激為了誘導(dǎo)吞咽網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)可塑性的變化，已經(jīng)開發(fā)了不同的外周和中樞神經(jīng)刺激方法（procedures）。這些變化可能會改善卒中后的吞咽功能（Panel2）。Panel2.神經(jīng)刺激的方法：無創(chuàng)腦刺激?經(jīng)顱直流電刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）是無創(chuàng)的腦刺激方法。?tDCS，通過電極，電流施加在顱骨上，可逆地影響皮層的興奮性。具體效果取決于電極放置的極性。陽極刺激增加皮層興奮性，陰極刺激降低皮層興奮性。?rTMS，放置在頭皮上的線圈產(chǎn)生磁場。不同頻率的磁場具有促進(jìn)或降低皮層興奮性的作用。高頻rTMS（如＞5Hz）通常會增強(qiáng)皮層活動，而低頻rTMS則會降低皮層活動。?除了用于吞咽困難康復(fù)外，這些方法還用于調(diào)節(jié)各種神經(jīng)和精神疾病中的大腦活動?？谘释庵艽碳し椒?咽部電刺激（Pharyngealelectricalstimulation，PES）和神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscularelectricalstimulation，NMES）是對咽部和吞咽肌肉的外周刺激。?PES，通過導(dǎo)管，電流施加到咽下部的粘膜，進(jìn)行感覺刺激。?NMES應(yīng)用于頸部區(qū)域，通過經(jīng)皮刺激軸突運動或感覺神經(jīng)末梢和肌肉纖維來激活參與吞咽功能的神經(jīng)或肌肉。?盡管外周神經(jīng)刺激方法的確切機(jī)制尚未完全闡明，但據(jù)信這些技術(shù)可能對整個吞咽網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生次級（secondary）調(diào)節(jié)作用。鑒于需要進(jìn)一步的臨床驗證和新證據(jù)的出現(xiàn)，建議在臨床試驗環(huán)境中優(yōu)先使用這些神經(jīng)刺激方法。經(jīng)顱直流電刺激各種薈萃分析探討過經(jīng)顱直流電刺激（Transcranialdirectcurrentstimulation，tDCS）對腦卒中吞咽康復(fù)的療效，這些分析表明tDCS對吞咽功能有積極作用。在亞組分析中，發(fā)現(xiàn)不同刺激部位的療效存在差異。在一項薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)同側(cè)、對側(cè)或雙側(cè)陽極（興奮性）刺激有積極作用，只是對側(cè)受到刺激時的效果比同側(cè)受到刺激更大。在另一項薈萃分析中，發(fā)現(xiàn)只有對側(cè)興奮性刺激才能改善吞咽困難。相比之下，一項薈萃分析得出結(jié)論，同側(cè)刺激比對側(cè)刺激的效果更明顯。還有薈萃分析沒有發(fā)現(xiàn)差異。個別研究表明，tDCS對腦干卒中患者的吞咽困難也有積極影響。這些患者吞咽功能的改善可能是通過促進(jìn)皮層神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激各種薈萃分析得出結(jié)論，重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激（repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS）可以改善吞咽功能。在亞組分析中，報告了刺激特定位置或卒中所在半球的療效沒有差異，或與對側(cè)刺激相比同側(cè)高頻刺激的療效更大。此外，隨機(jī)對照試驗的結(jié)果表明，小腦刺激也可以改善吞咽困難，rTMS的治療效果可能受到皮質(zhì)球束結(jié)構(gòu)完整性的調(diào)節(jié)。神經(jīng)肌肉電刺激一些薈萃分析表明，神經(jīng)肌肉電刺激對吞咽功能有治療作用。一項針對韓國31名卒中患者的研究調(diào)查了不同的電極放置方案。結(jié)果表明，與垂直放置電極相比，水平放置在舌骨上和舌骨下肌肉上的電極獲得了最佳的治療效果。在一項針對26名韓國患者的研究中，與舌骨下電極放置相比，舌骨上患者的滲透和吸入更少。在另一項納入了40名患者的韓國試驗中，通過視頻熒光鏡吞咽檢查進(jìn)行評估，接受咬肌和舌骨上肌肉刺激的組與單獨接受舌骨上肌刺激的組之間的總體吞咽困難嚴(yán)重程度沒有差異。咽部電刺激一項納入了六項隨機(jī)對照試驗的薈萃分析顯示，咽部電刺激可改善吞咽功能，并可增加拔除鼻飼管的比例。另一項薈萃分析納入了五項研究，發(fā)現(xiàn)咽部電刺激對吞咽功能產(chǎn)生了積極影響，只是差一點才能達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著性閾值。盡管如此，來自兩項研究針對氣管切開患者的數(shù)據(jù)顯示，咽部電刺激有利于拔除氣管切開套管。另外兩項薈萃分析（每項分析都有兩項研究中的數(shù)據(jù)）沒有確定咽部電刺激的治療效果（未考慮拔除氣管套管）。相反，納入了八項評估氣管切開和非氣管切開患者的研究的薈萃分析，報告了咽部電刺激對吞咽困難的統(tǒng)計學(xué)顯著改善，而拔管成功被認(rèn)為是一種治療效果。因此，在評估咽部電刺激的治療效果時，區(qū)分危重氣管切開患者和病情較輕的非氣管切開患者至關(guān)重要。根據(jù)這一發(fā)現(xiàn)，一項納入了卒中后氣管切開的歐洲多中心隨機(jī)對照試驗顯示干預(yù)組的拔管率（達(dá)到49%）高于對照組（9%），具有統(tǒng)計學(xué)意義。在另一項德國試驗中，納入了60名卒中患者，這些患者在拔管后4小時內(nèi)接受刺激治療，與假刺激相比，咽部電刺激與拔管后吞咽困難的改善、肺炎發(fā)病率的降低、出院時管飼需求的減少以及住院時間的縮短有關(guān)?？傊?，許多隨機(jī)對照試驗研究了神經(jīng)刺激的方法，表明其對吞咽功能有積極影響。對其他重要結(jié)局參數(shù)的影響，如吸入性肺炎、管飼或死亡率，很少報道。此外，哪種方法最適合哪些患者群體，仍然是一個問題。兩項比較不同神經(jīng)刺激方法效果的薈萃分析得出結(jié)論，rTMS對吞咽功能的影響最大，排在神經(jīng)肌肉電刺激和tDCS前面，而對咽部電刺激沒有顯示出統(tǒng)計學(xué)上的顯著影響。與這一發(fā)現(xiàn)一致，另一項側(cè)重于tDCS和rTMS的薈萃分析顯示rTMS治療效果最好。一項薈萃分析還顯示rTMS的效果最好，其次是咽部電刺激和tDCS，而沒有分析神經(jīng)肌肉電刺激。咽部電刺激療效差異的一個原因是，除了關(guān)注吞咽評分外，后一項meta分析還將拔除氣切套管作為結(jié)局參數(shù)。在同一薈萃分析中，根據(jù)刺激定位調(diào)查了無創(chuàng)腦刺激的效果。雙側(cè)刺激效果最大。對于單側(cè)刺激，tDCS和rTMS的結(jié)果是不同的，rTMS對同側(cè)的影響更大，而tDCS僅對對側(cè)的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。一項針對土耳其40名卒中患者的試驗表明，rTMS聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激可以產(chǎn)生額外的積極治療反應(yīng)。產(chǎn)生部分矛盾結(jié)果的原因可能是由于研究方案的刺激頻率、部位、刺激目標(biāo)、持續(xù)時間和重復(fù)次數(shù)的差異，以及研究隊列的不同造成的。此外，作為吞咽困難的恢復(fù)機(jī)制，補(bǔ)償性神經(jīng)可塑性存在不同的理論模型甚至部分矛盾的理論模型，所以才發(fā)展了不同的刺激方案（圖2）。由于部分?jǐn)?shù)據(jù)相互矛盾，需要進(jìn)一步研究。圖2：單側(cè)卒中后吞咽困難恢復(fù)的假設(shè)模型及其相應(yīng)的無創(chuàng)腦刺激方案。在健康的大腦中，吞咽的大腦活動位于感覺運動皮層和小腦的兩側(cè)（從綠色到黃色的彩色區(qū)域，活性逐漸增加）。在對側(cè)代償模型中，單側(cè)卒中后吞咽網(wǎng)絡(luò)被破壞（紅色同心圓）。根據(jù)該模型，吞咽功能的恢復(fù)基本上是由對側(cè)半球的神經(jīng)可塑性驅(qū)動的。因此，興奮性對側(cè)刺激可促進(jìn)吞咽困難的康復(fù)。在半球間抑制模型中，對側(cè)半球?qū)ν瑐?cè)半球施加抑制。因此，根據(jù)該模型，對側(cè)半球的抑制性刺激或同側(cè)半球的興奮性刺激可以促進(jìn)吞咽困難的恢復(fù)。在神經(jīng)機(jī)能聯(lián)系不能模型中，隨著整個網(wǎng)絡(luò)的崩潰，卒中病變會導(dǎo)致吞咽網(wǎng)絡(luò)的廣泛崩潰。根據(jù)該模型，在這些情況下，雙側(cè)興奮性刺激或小腦的興奮性刺激可以促進(jìn)吞咽網(wǎng)絡(luò)的恢復(fù)：從實用的角度來看，并考慮到各種方法在方法學(xué)上的優(yōu)缺點，可以進(jìn)一步得出其適用于某些患者的結(jié)論：咽部電刺激特別適用于卒中、咽感覺減退和吞咽反射延遲的氣管切開患者。TDCS和神經(jīng)肌肉電刺激可以作為行為干預(yù)的輔助治療方法。相比之下，rTMS作為行為干預(yù)的輔助手段，在技術(shù)上要求很高，通常需要轉(zhuǎn)運到專門的設(shè)施中。因此，它可以考慮用于病情嚴(yán)重但穩(wěn)定的患者。結(jié)論和展望吞咽困難在卒中患者中非常普遍，并可能與嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。卒中后吞咽困難的早期治療對于降低死亡率和提高患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。有各種基本療法可供選擇，應(yīng)大規(guī)模應(yīng)用（在所有環(huán)境中）。此外，還有一些療效證據(jù)越來越多的附加療法需要進(jìn)一步探索，特別是在臨床試驗環(huán)境中。在治療上，既定的基本干預(yù)措施主要旨在避免吞咽困難的并發(fā)癥，而不是針對吞咽功能本身。其中一些干預(yù)措施旨在改善口腔健康，減少口腔中呼吸道病原體的負(fù)荷。調(diào)整食團(tuán)稠度的飲食干預(yù)以吞咽安全為目標(biāo)，旨在防止誤吸，并用于早期吞咽訓(xùn)練。監(jiān)測營養(yǎng)狀況和補(bǔ)充劑或經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)可以預(yù)防營養(yǎng)不良。此外，有幾種行為治療練習(xí)方法具有補(bǔ)償機(jī)制，或旨在長期改善吞咽功能。已經(jīng)開發(fā)了觸發(fā)和促進(jìn)神經(jīng)可塑性的不同刺激方法。這些方法包括直接腦刺激，如tDCS或rTMS，也包括外周刺激干預(yù)，如神經(jīng)肌肉或咽部電刺激。幾項研究顯示了有希望的結(jié)果，有證據(jù)表明這些方法可以改善吞咽功能。然而，探索這些方法對其他臨床結(jié)局（如肺炎、功能性結(jié)果或死亡率）的高質(zhì)量研究很少。除了神經(jīng)刺激外，藥物（尤其是辣椒素）也顯示出了有希望的結(jié)果，表明藥理學(xué)感覺刺激促進(jìn)了吞咽功能或咳嗽的改善。圖3顯示了根據(jù)卒中入院時間量身定制的吞咽困難治療的關(guān)鍵管理選項。圖3.吞咽困難的全面管理。由于疾病早期并發(fā)癥率很高，在吞咽困難的急性期以預(yù)防并發(fā)癥為主的保護(hù)措施占主導(dǎo)地位。由于患者可能會從吞咽困難中恢復(fù)，因此應(yīng)通過鼻胃管提供腸道營養(yǎng)。在急性期后和慢性期，應(yīng)使用所有吞咽困難療法，包括改善吞咽功能恢復(fù)的措施。慢性吞咽困難患者的腸道營養(yǎng)可以通過PEG提供。在慢性期應(yīng)謹(jǐn)慎使用飲食措施，因為長期使用有副作用的風(fēng)險。PEG=經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)：對于吞咽困難康復(fù)，吞咽網(wǎng)絡(luò)的部位、方向性和半球協(xié)調(diào)性尚不完全清楚。知識的缺乏限制了神經(jīng)調(diào)控程序的優(yōu)化，產(chǎn)生了各種刺激方案，所以引起研究結(jié)果的不一致。此外，誰可以或應(yīng)該進(jìn)行這些干預(yù)也缺乏數(shù)據(jù)，擔(dān)心風(fēng)險，比如tDCS和rTMS誘導(dǎo)癲癇發(fā)作，監(jiān)管障礙和制藥行業(yè)缺乏興趣，這些因素阻礙了進(jìn)一步的發(fā)展。然而，從機(jī)制的角度來看，考慮到吞咽的雙中心特征，神經(jīng)可塑性介導(dǎo)的康復(fù)潛力特別高。更詳細(xì)地了解吞咽困難康復(fù)中的中樞控制和神經(jīng)可塑性將推動神經(jīng)刺激的進(jìn)一步改進(jìn)。為此，臨床聯(lián)合神經(jīng)影像學(xué)研究將是至關(guān)重要的。此外，基于證據(jù)的療法進(jìn)入到臨床實踐中，是至關(guān)重要的。在這種情況下，越來越多的儀器診斷使臨床醫(yī)生能夠描述吞咽困難患者的表現(xiàn)，從而深入了解吞咽障礙的機(jī)制模式。值得注意的是，與幕上梗死患者相比，在延髓卒中患者中觀察到的吞咽困難通常表現(xiàn)為梨狀竇中聚集性殘留物。這種獨特的特征可能歸因于食道上括約肌的過度收縮所致。對于具有這種特殊病因的患者，采取針對性的干預(yù)措施（例如手術(shù)干預(yù)措施），比如減輕食道上括約肌的高收縮性可以帶來臨床益處。除了描述吞咽困難的表現(xiàn)外，未來可能會對吞咽困難的個體原因進(jìn)行更詳細(xì)的探索。這種細(xì)致入微的探索將對制定適當(dāng)?shù)闹委煾深A(yù)措施發(fā)揮關(guān)鍵作用。因此，年齡相關(guān)的吞咽功能變化可能發(fā)生在吞咽困難之前。因此，肌肉減少和吞咽肌量減少已被確定為卒中后吞咽困難的關(guān)鍵機(jī)制。具體而言，對于卒中后7天以上發(fā)生的延遲吞咽困難，肌肉減少可能是主要的吞咽困難機(jī)制。對于因肌肉減少所致吞咽困難，全身肌肉計劃可能對吞咽困難康復(fù)有效，正如日本一項對148名患者的回顧性研究所表明的那樣，該研究發(fā)現(xiàn)改善食物攝入水平與椅子站立練習(xí)的頻率之間存在關(guān)聯(lián)。因此，未來的研究應(yīng)該考慮到吞咽困難的原因和機(jī)制，促進(jìn)個性化治療。加強(qiáng)吞咽困難治療，減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高大多數(shù)患者的生活質(zhì)量。文獻(xiàn)出處：LancetNeurol.2024Apr;23(4):418-428.doi:10.1016/S1474-4422(24)00053-X.Dysphagiaafterstroke:researchadvancesintreatmentinterventions2024年05月13日385
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丁力主管技師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科 隨著對康復(fù)的認(rèn)識增強(qiáng)，神經(jīng)內(nèi)科的腦卒中早期康復(fù)介入也越來越多，越來越早。但很多時候，受限于環(huán)境和條件，腦卒中早期康復(fù)并沒有完全落實到位。為此，撰寫幾篇實用科普，希望幫助到患者及家屬更好的康復(fù)和照護(hù)。今天談?wù)摰闹饕掝}是“枕頭準(zhǔn)備”和“良肢位”。腦部的缺血或出血造成的中樞神經(jīng)損傷會導(dǎo)致肢體的運動障礙。早期若沒有管理好肢體的運動，任其隨意恢復(fù)的話，容易使異常的運動恢復(fù)占據(jù)主要趨勢，則會引起咱們常見的偏癱姿勢——患側(cè)上肢無法伸直，呈彎曲狀，手抓握，下肢無法彎曲，呈伸直位，影響預(yù)后及生活質(zhì)量。早期的良肢位管理即是抑制偏癱側(cè)痙攣發(fā)展，增強(qiáng)對患側(cè)感知的一種簡便方法，特別是對于軟癱期和肌張力開始增加的患者。我們需要的僅僅是4個枕頭。良肢位主要包括三種，患側(cè)臥、健側(cè)臥、仰臥、坐位。具體可見以下圖示。但有部分注意事項，我這里用文字再仔細(xì)描述。良肢位的擺放一般需要3-4個枕頭，然而醫(yī)院一般只提供1-2個，所以患者家屬在入院前最好自備2個比較厚的枕頭。枕頭的主要作用是：“枕”頭、“墊”背（側(cè)臥）/“墊”臀（平臥）、“夾”腿、“放”手。需要注意的是：-各類姿勢要每間隔2小時變換一次，特別是患側(cè)完全不能動的患者-患手給予支撐，勿懸空，但不要讓患者早期抓握球類或其他物品-勿刺激患側(cè)足底-健側(cè)臥時要將患側(cè)足支撐起來，勿懸空-平臥時，患側(cè)下肢伸直，但小腿和膝蓋后方勿置枕-勿在患足施加扭力使患側(cè)下肢旋正-床頭盡量放平，勿斜臥或半臥-床褥不易過重以上是一些家屬可以掌握的良肢位技巧和注意事項。針對早期腦卒中患者，特別是軟癱期和肌張力逐步開始增加的患者非常適用，建議及時應(yīng)用起來。若對細(xì)節(jié)之處還不明白，可以咨詢康復(fù)醫(yī)生或治療師。后續(xù)我將繼續(xù)更新，提供實用的神經(jīng)康復(fù)與照護(hù)，希望能幫助到您與家人。（未經(jīng)允許禁止轉(zhuǎn)載）2023年11月22日193
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趙明光主任醫(yī)師 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 1.臥床休息：腦出血一般應(yīng)臥床2～4周，蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)絕對臥床4～6周，避免情緒激動及血壓升高。2.保持氣道通暢。3.吸氧：有意識障礙、缺氧征象的患者應(yīng)予吸氧。4.鼻飼：昏迷或有吞咽困難患者予鼻飼流食。5.對癥治療：過度煩躁不安的患者可適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。6.預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時吸痰；昏迷患者可酌情用抗菌藥物預(yù)防感染。7.預(yù)防壓瘡：定時翻身、肢體被動活動、氣墊床等措施防治壓瘡。8.病情監(jiān)測：嚴(yán)密觀察患者的意識、瞳孔、血壓、呼吸，有條件時應(yīng)對昏迷患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。2023年09月08日214
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趙東升主任醫(yī)師 西安市紅會醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血是突然發(fā)生的嚴(yán)重疾病，可能導(dǎo)致昏迷和甚至死亡。然而，許多患者在醫(yī)療干預(yù)和治療的情況下能夠蘇醒，并最終恢復(fù)到正常生活。本文將探討腦出血昏迷病人能否蘇醒的問題。腦出血是指在腦內(nèi)血管破裂并導(dǎo)致大量血液流入腦組織的一種疾病。這種情況下，腦細(xì)胞受損導(dǎo)致皮脂下的意識區(qū)域受到了傷害，可能導(dǎo)致昏迷。但是根據(jù)研究表明，不是所有的腦出血都會導(dǎo)致長期的昏迷，尤其是當(dāng)腦出血得到及時診斷和治療時，患者有更好的機(jī)會恢復(fù)健康。一旦發(fā)現(xiàn)腦出血，醫(yī)生根據(jù)頭部CT確定出血量和出血部位，需要手術(shù)的盡早進(jìn)行手術(shù)清除血腫，不需要手術(shù)的保守治療促進(jìn)血腫吸收，一旦病情平穩(wěn)后，可以開始早期的促醒和康復(fù)治療，只要大腦組織保持雙側(cè)丘腦、腦干和雙側(cè)大腦皮層的完整性，盡早促醒康復(fù)治療。大部分昏迷病人。 是有希望蘇醒的，但是在此期間病人長期臥床，容易罹患肺部感染，最終有可能因為肺部感染導(dǎo)致病情加重而死亡。所以在此期間的護(hù)理和加強(qiáng)營養(yǎng)非常重要，家屬一定要加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，定期排便排尿，同時要尋找專業(yè)的促醒醫(yī)生進(jìn)行促醒治療。西安市紅會醫(yī)院神經(jīng)外科趙東升主任研究促醒治療多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，如果有需求可以在線咨詢。2023年05月15日117
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王嶸主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血，如果昏迷了，出血量大于30毫升，往往需要手術(shù)治療，現(xiàn)在的手術(shù)主要有：置管的外引流（多需要打融化血塊的藥物）（可分為硬通道/軟通道）、開顱的血腫清除術(shù)（顯微鏡的操作）、內(nèi)鏡下的血腫清除術(shù)、機(jī)器人主導(dǎo)下的置管外引流術(shù)。治療計劃：第一步：圍手術(shù)期（術(shù)后5-7天），清除血腫，防止出血復(fù)發(fā)，控制水腫。第二步：促進(jìn)腦復(fù)蘇（術(shù)后10-14天），眼睛睜開提示腦部逐漸開始清醒。第三步：腦康復(fù)（術(shù)后1-3月），促進(jìn)病人功能恢復(fù)，爭取可以下地走路，生活自理和交流。2023年05月12日
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張吉論醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 主要方法有：1.皮膚、神經(jīng)刺激，每天用溫水擦身，并給予按摩刺激，對足底、耳垂區(qū)和頭面部等進(jìn)行有目的按壓，被動活動肢體和關(guān)節(jié)，每次20min，每天3-4次；用康復(fù)治療儀對患者雙側(cè)肢體肌肉進(jìn)行被動活動，每次20min，以雙手指微動為宜，每個療程5次；皮膚神經(jīng)刺激可促進(jìn)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的改善，加速網(wǎng)狀激活系統(tǒng)軸索修復(fù)以及再生，可將各種刺激投射至大腦皮層，促使神經(jīng)功能重組和大腦皮層功能復(fù)常2.光照刺激，將病房光線調(diào)暗，用應(yīng)急燈等光源用彩色紙包上之后對患者雙側(cè)面部和正面部進(jìn)行反復(fù)照射，每次10min，每天4—6次，刺激其視覺反應(yīng)光照刺激可對患者大腦皮層和視網(wǎng)膜進(jìn)行刺激，可改善視反應(yīng)，增加大腦皮層興奮灶，產(chǎn)生覺醒腦電波3語言刺激，大聲呼喚患者名字，安排親友探訪，多對患者訴說開心的事情，采取鼓勵性語言等語言刺激可調(diào)動大腦皮質(zhì)潛在能力，促進(jìn)大腦皮質(zhì)抑制狀態(tài)的改變，促進(jìn)腦細(xì)胞供血供氧的改善，對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生有效刺激，恢復(fù)其記憶4音樂刺激，播放患者喜歡的音樂和戲曲等，每次30min，每天4次音樂刺激可有效促進(jìn)腦血流量的增加，對腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦邊緣系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，促使未受累腦細(xì)胞代償，彌補(bǔ)病變受損腦細(xì)胞功能，加速患者意識康復(fù)以上就是一些刺激患者促蘇醒的辦法，比較簡單易行。這些刺激方法都需要家人長期進(jìn)行操作，需要每天不斷的刺激，才能促進(jìn)大腦覺醒，讓患者更快意識好轉(zhuǎn)。2023年04月26日322
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練云東醫(yī)師 文成縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦出血的診斷流程應(yīng)包括如下步驟：第一步，是否為腦卒中？（通過病史、一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關(guān)實驗室檢查）第二步，是否為腦出血？行腦CT或MRI以明確診斷。第三步，腦出血的嚴(yán)重程度？可根據(jù)GCS或NIHSS等量表評估。第四步，腦出血的分型。一、病史與體征1．病史采集：重點詢問患者或目擊者腦卒中發(fā)生的時間、癥狀、當(dāng)時患者的活動情況、年齡及外傷史、高血壓病史、卒中病史、糖尿病史、冠心病史及吸煙飲酒史、用藥史（是否服用阿司匹林、氯吡格雷、華法林等抗栓藥）、有無藥物濫用（如可卡因等）、是否存在凝血功能障礙或其他誘發(fā)出血的內(nèi)科疾?。ㄈ绺尾〉龋?．一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查與病情評估：首先對患者的生命體征進(jìn)行評估，在完成氣道、呼吸和循環(huán)功能評估后，進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢，可借助腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療。常用的量表有：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）；（2）美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）；（3）腦出血評分量表[12]。二、影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是腦出血診斷的重要手段，尤其是腦CT檢查是診斷早期腦出血的"金標(biāo)準(zhǔn)"。因此，只要患者病情允許，都應(yīng)該做影像學(xué)檢查以明確診斷和有助于了解病因。一旦確診腦出血，應(yīng)盡快安排轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元。1．腦出血檢查：（1）CT平掃：CT平掃可迅速、準(zhǔn)確地顯示血腫的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損等情況，是疑似卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）增強(qiáng)CT和灌注CT：需要時，可做此2項檢查。增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的"點征"（spotsign）是提示血腫擴(kuò)大高風(fēng)險的重要證據(jù)。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI包括T1、T2及質(zhì)子密度加權(quán)序列在慢性出血及發(fā)現(xiàn)血管畸形方面優(yōu)于CT。（4）多模式MRI：多模式MRI包括彌散加權(quán)成像、灌注加權(quán)成像、FLAIR和梯度回波序列（GRE）等，其有助于提供腦出血更多的信息，但不作為急診檢查手段。磁敏感加權(quán)成像（SWI）對微出血十分敏感。2．腦血管檢查：腦血管檢查有助于了解導(dǎo)致腦出血病變的血管及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、CT靜脈成像（CTV）、磁共振靜脈成像（MRV）、經(jīng)顱多普勒超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。（1）CTA和MRA：兩者是快速、無創(chuàng)性評價顱內(nèi)、外血管的可靠方法，可用于篩查可能存在的腦血管畸形或動脈瘤，但陰性結(jié)果不能完全排除病變的存在[20,21]。與CTA早期（動脈期）發(fā)現(xiàn)的"點征"相比[14,15,16]，延遲CTA顯示的"滲漏征"預(yù)示血腫擴(kuò)大風(fēng)險的敏感度和特異度更高[22]；多時相CTA（包括動脈晚期、靜脈早期以及延遲像）也更易檢出"點征"[23]。如果血腫部位、組織水腫程度或顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)異常信號提示靜脈血栓形成，應(yīng)該考慮行MRV或CTV檢查。（2）DSA：能清晰顯示腦血管各級分支及動脈瘤的位置、大小、形態(tài)及分布，畸形血管的供血動脈及引流靜脈，了解血流動力學(xué)改變，為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供可靠的病因病理解剖，是當(dāng)前血管病變檢查的"金標(biāo)準(zhǔn)"。三、實驗室檢查對腦出血患者應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的實驗室檢查以了解基本狀況和排除相關(guān)系統(tǒng)疾病。此外，應(yīng)根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進(jìn)行必要的?？茩z查明確病因。常規(guī)檢查通常包括：（1）血常規(guī)、血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；（2）心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；（3）凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間；（4）氧飽和度。必要時應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，如疑似腦血管淀粉樣變（cerebralamyloidangiopathy,CAA），可行APOE基因檢測。疑似毒藥物濫用時應(yīng)行毒藥物檢查。疾病診斷1．診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性起??；（2）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；（3）頭顱CT或MRI顯示出血灶；（4）排除非血管性腦部病因。2．病因分型按SMASH-U病因分為：血管結(jié)構(gòu)性損傷（structuralvascularlesions）、藥物（medication）、CAA、系統(tǒng)性疾?。╯ystemicdisease）、高血壓（hypertension）和未知原因（undetermined）。SMASH-U病因分類可行性強(qiáng)、接受度高，與腦出血后短期、長期生存率和致死率一致相關(guān)。腦出血的治療腦出血的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，大多數(shù)的患者均以內(nèi)科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術(shù)適應(yīng)證者，則應(yīng)該進(jìn)行外科治療。一、內(nèi)科治療（一）一般治療腦出血患者在發(fā)病后的最初數(shù)天病情往往不穩(wěn)定，應(yīng)常規(guī)予以持續(xù)生命體征監(jiān)測、神經(jīng)系統(tǒng)評估、持續(xù)心肺監(jiān)護(hù)，包括袖帶血壓監(jiān)測、心電圖監(jiān)測、氧飽和度監(jiān)測。（二）控制血壓腦出血患者常常出現(xiàn)血壓明顯升高，多種因素（應(yīng)激、疼痛、高顱壓等）均可使血壓升高，且血壓升高（>180mmHg）與血腫擴(kuò)大和預(yù)后不良相關(guān)。首先分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降壓治療，對于收縮壓150~220mmHg的住院患者，在沒有急性降壓禁忌證的情況下，數(shù)小時內(nèi)降壓至130~140mmHg；對于收縮壓>220mmHg的腦出血患者，收縮壓目標(biāo)值為160mmHg（3）在降壓治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓水平的變化，避免血壓波動，每隔5~15min進(jìn)行1次血壓監(jiān)測。（三）血糖管理血糖值控制在7.8~10.0mmol/L。（1）血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療；（2）血糖低于3.3mmol/L時，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水平。（四）體溫腦出血患者早期可出現(xiàn)中樞性發(fā)熱，特別是在大量腦出血、丘腦出血或腦干出血者中出現(xiàn)。此時可予對癥處理。發(fā)病3d后，患者可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應(yīng)針對病因治療。（五）藥物治療1．止血治療：rFⅦa治療腦出血的臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風(fēng)險，不推薦常規(guī)使用。氨甲環(huán)酸有助于限制血腫體積擴(kuò)大和降低早期病死率，但長期獲益不確定，不推薦無選擇性使用。2.其他藥物：神經(jīng)保護(hù)劑：自由基清除劑NXY-059、依達(dá)拉奉等（六）病因治療1．口服抗凝藥（OACs）相關(guān)腦出血：腦出血是服用華法林的患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥。傳統(tǒng)上一般使用維生素K及新鮮冰凍血漿（FFP）來治療華法林相關(guān)腦出血。濃縮型凝血酶原復(fù)合物（PCC）和rFⅦa亦可作為備選治療藥物。對新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關(guān)腦出血，有條件者可應(yīng)用相應(yīng)拮抗藥物（如依達(dá)賽珠單抗）2．肝素相關(guān)腦出血：可以用硫酸魚精蛋白使活化的部分凝血酶原時間恢復(fù)正常。3．溶栓治療相關(guān)的腦出血：目前推薦的治療方法包括輸入血小板（6~8個單位）和包含凝血因子Ⅷ的冷沉淀物，以快速糾正rt-PA造成的系統(tǒng)性纖溶狀態(tài)。4．抗血小板藥物相關(guān)腦出血：不推薦常規(guī)輸注血小板治療。（七）并發(fā)癥治療1．顱內(nèi)壓增高的處理：常用控制顱內(nèi)壓增高的方法：（1）抬高床頭法。（2）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（3）脫水降低顱內(nèi)壓：甘露醇仍是我國目前脫水降低顱內(nèi)壓的首選藥物，但應(yīng)該注意其不良反應(yīng)，吡拉西坦、呋塞米（速尿）、甘油果糖和白蛋白也常用于降低顱內(nèi)壓，可酌情個體化應(yīng)用。高滲鹽水有助于降低顱內(nèi)壓、減輕灶周水腫。（4）腦室引流：如腦出血患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水（腦室擴(kuò)大），且藥物脫水治療無明顯效果的情況下，可考慮行腦室引流，以挽救生命。有條件情況下，重癥患者可以對顱內(nèi)壓和腦灌注壓進(jìn)行監(jiān)測。腦出血患者早期的顱內(nèi)壓控制在合適的水平，可以改善患者的功能預(yù)后。2．癇性發(fā)作：出血性卒中尤其腦葉出血更易引起癇性發(fā)作。（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。（2）早發(fā)癇性發(fā)作（<7d）由腦出血所致的組織損傷所致，應(yīng)給予3~6個月抗癲癇藥物治療。（3）疑為癇性發(fā)作者應(yīng)考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測；如檢測到癇樣放電，應(yīng)給予抗癲癇藥物治療。3．深靜脈血栓和肺栓塞的防治：（1）臥床患者應(yīng)注意預(yù)防DVT；如疑似患者可做D-二聚體檢測及肢體多普勒超聲檢查。（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側(cè)肢體。（3）癱瘓患者入院后即應(yīng)用氣壓泵裝置，可預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)栓塞事件；不推薦彈力襪預(yù)防深靜脈血栓。（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），血腫穩(wěn)定后可考慮發(fā)病后1~4d皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT，但應(yīng)注意出血的風(fēng)險。（5）當(dāng)患者出現(xiàn)深靜脈血栓或肺動脈栓塞癥狀時，可使用系統(tǒng)性抗凝治療或下腔靜脈濾器植入；合適治療方案的選擇取決于多重因素（出血時間、血腫穩(wěn)定性、出血原因及全身情況）。二、外科治療（一）腦實質(zhì)出血1.對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科開顱手術(shù)治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科開顱手術(shù)。2.微創(chuàng)治療相對是安全的、有助于降低病死率。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科開顱手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療：（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫；不推薦單純腦室引流而不進(jìn)行血腫清除。（2）對于腦葉出血超過30ml且距皮質(zhì)表面1cm內(nèi)的患者，可考慮標(biāo)準(zhǔn)開顱術(shù)清除幕上血腫或微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（3）發(fā)病72h內(nèi)、血腫體積20~40ml、GCS≥9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴(yán)格選擇后可應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫。（4）40ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)清除血腫。（5）微創(chuàng)治療應(yīng)盡可能清除血腫，使治療結(jié)束時殘余血腫體積≤15ml。（6）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)行血管相關(guān)檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風(fēng)險。（二）腦室出血1.單純腦室外引流聯(lián)合rt-PA2.單純腦室外引流+rt-PA聯(lián)合腰椎穿刺置管預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)（1）對患者腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險分層評估將影響治療策略，腦出血復(fù)發(fā)風(fēng)險應(yīng)考慮以下因素：①初發(fā)腦出血部位（腦葉）；②高齡；③MRIGRE-T2，SWI序列顯示微出血病灶部位及其數(shù)量；④正在口服抗凝藥物；⑤載脂蛋白Eε2或ε4等位基因的攜帶者。（2）所有腦出血患者均應(yīng)控制血壓，長期血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg是合理的（3）生活方式的改變，包括避免每天超過2次的飲酒，避免吸煙和藥物濫用，以及治療阻塞性睡眠呼吸暫停等可能對預(yù)防腦出血復(fù)發(fā)有益。（4）需要抗栓治療時，對合并非瓣膜性心房顫動的腦葉出血患者建議避免長期服用華法林抗凝治療以防增加出血復(fù)發(fā)風(fēng)險。（5）當(dāng)具有抗栓藥物的明顯指征時，非腦葉出血患者可以應(yīng)用抗凝藥物，所有腦出血患者都可應(yīng)用抗血小板單藥治療。（6）當(dāng)有明顯的抗凝藥物使用指征時，抗凝藥物相關(guān)性腦出血重啟抗凝治療的最佳時間尚不明確。在非機(jī)械性瓣膜患者中，至少在4周內(nèi)應(yīng)避免口服抗凝藥物。如果有使用指征，腦出血后數(shù)天可開始阿司匹林單藥治療，盡管其最佳使用時間尚不清楚。（7）沒有足夠證據(jù)表明腦出血患者中應(yīng)限制他汀類藥物的使用。2023年04月05日329
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腦出血相關(guān)科普號
楊剛醫(yī)生的科普號
楊剛 主任醫(yī)師
諸暨市人民醫(yī)院
神經(jīng)外科
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陳思暢醫(yī)生的科普號
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哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
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