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2021年04月23日
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 放療就是使用高強度X線殺死癌細胞，或使它們失去生長分裂的能力。通常癌細胞屬于快速增長的細胞，對放射線敏感，相比正常組織細胞，更容易被放射線消滅。1、對人體真正常組織破壞較小，可以保持人體的正常外形。2、實施照射過程受人體解剖的限制性較小，對手術(shù)無法切除的淋巴結(jié)和癌組織可以通過局部照射達到殺傷目的；3、某些晚期乳腺癌患者出現(xiàn)骨、腦、肝轉(zhuǎn)移而無法手術(shù)治療時，放射治療仍然有效，可以起到緩解病情、控制癥狀、延長生命的作用；4、某些有手術(shù)禁忌證的患者仍然可以接受放射治療。放療在各期乳腺癌中發(fā)揮重要作用：多數(shù)乳腺癌的治療都需要放療的參與，幾乎每一個階段都可以采取放療。早期乳腺癌：保乳手術(shù)后常規(guī)接受放療，不僅可以獲得與根治術(shù)相同的局控制率與生存率，同時因保存了患者正?；蚪咏Ｐ螒B(tài)的乳房、減輕患者的心理障礙，生存質(zhì)量大大提高；局部晚期乳腺癌：在保乳或改良根治術(shù)后常常進行術(shù)后放療，以降低局部區(qū)域復發(fā)率；發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的乳腺癌：放療也可以作為局部姑息治療的手段之一，達到緩解癥狀的目的。乳腺癌患者放療常見的不良反應有哪些？多數(shù)乳腺癌的治療都需要放療的參與，幾乎每一個階段都可以采取放療，一般乳腺癌患者在放療過程中常見的不良反應包括治療半年內(nèi)與半年后：發(fā)生在放療中和放療結(jié)束后半年內(nèi)的不良反應1、乏力：疲勞最為常見，一般休息15-20min就能緩解；2、放射性皮炎：最早期是輕微的一過性紅斑，大部分在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退；3、乳房水腫脹痛：保乳術(shù)后全乳腺放療后期或放療結(jié)束后數(shù)月內(nèi)會出現(xiàn)乳腺水腫疼痛；4、放射性肺炎：乳腺癌放射性皮炎發(fā)生率低，約為1%-6%，多出現(xiàn)放射治療結(jié)束1-6個月內(nèi)。發(fā)生在放療結(jié)束半年后的不良反應1、患側(cè)上肢水腫：常見并發(fā)癥之一，放療會增加水腫的發(fā)生；2、臂叢神經(jīng)損傷：一般發(fā)生于治療后1~4年；3、放射性心臟損傷：放療后心臟毒性是非腫瘤因素死亡率增加的最主要因素。放療的不良反應也和身體的敏感性有關(guān)，有的輕微，有的嚴重，放療前很難預測。如果在放療中或放療后有任何不適，請及時就診。2021年03月12日2197
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張新勇主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肺是胸部腫瘤放療的主要劑量限制器官。胸部惡性腫瘤放療常并發(fā)放射性肺炎，放療過程中放射性肺損傷的發(fā)生率約為15%-20%。這種放射損傷不僅限制了治療的實施，同時使治療效果和患者的生活質(zhì)量也大大降低，嚴重的放射性肺炎甚至可危及生命。 何為放射性肺炎？ 放療后，在放射野內(nèi)的正常肺組織受到損傷而引起的肺發(fā)生急性淋巴細胞性肺泡炎的滲出性炎癥，病理檢查見血管壁增厚、內(nèi)皮細胞腫脹、纖維栓子形成、肺泡間隔水腫、膠原纖維腫脹，若病理反應強烈或有感染，即出現(xiàn)急性放射性肺炎，治療后，病理改變逐步吸收、消散，緩慢形成不同程度的進行性血管硬化及肺實質(zhì)的纖維病變；嚴重者肺臟發(fā)生廣泛纖維化，導致呼吸功能損害，常常影響患者放療后的生存質(zhì)量，加重了患者的痛苦，重者危及患者生命，同時也是制約放射治療劑量提高的主要因素。 01 相關(guān)危險因素 生物學因素： 目前放射性肺炎的機制尚沒有被完全認識，大多學者對這兩種學說達成共識： ①經(jīng)典傳統(tǒng)的組織學改變學說－肺泡上皮、血管內(nèi)皮損傷學說。 ②分子生物學機制－即認為放射性肺炎是放射線所致的，由Ⅱ型肺泡上皮細胞、血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和成纖維細胞等肺內(nèi)效應細胞參與，轉(zhuǎn)化生長因子－β（TGF－β）、白細胞介素（IL）、表皮生長因子（EGF）、血小板源性生長因子（PDGF）和肺表面活性物質(zhì)等介導的炎癥和纖維化過程。 放、化療因素： ①受照射劑量：總劑量60Gy發(fā)生率則明顯增高。 ②受照射肺容積：總劑量相同時，受照肺組織容積與發(fā)生率為正相關(guān)。 ③分割方式：總劑量相同時，分割次數(shù)少的患者更容易發(fā)生放射性肺炎。 ④受照射部位：上肺、近縱隔部位比肺部其它部位的發(fā)生率高。 ⑤射線類型：鈷60射線導致放射性肺炎的可能性較其它類型射線低。 ⑥與化療的關(guān)系：化療序貫放療或同期放化療，放射性肺炎的發(fā)生率較高。部分化療藥（如博萊霉素、環(huán)磷酰胺、放線菌素D、吉西他濱等）與放療同步使用時，重度放射性肺炎發(fā)生風險明顯上升。 其它因素： ①年齡：高齡。 ②體能狀況：不佳的體能狀況也是放射性肺炎發(fā)生的危險因素。 ③吸煙史：吸煙可使肺組織的耐受性增加，無吸煙史的患者發(fā)生放射性肺炎的概率更高，且高于已戒煙的患者，而兩者放射性肺炎的發(fā)生率均高于有吸煙史的患者。 ④糖尿?。焊咛菭顟B(tài)下一些器官、組織及微血管會發(fā)生代謝、功能及結(jié)構(gòu)的改變。 ⑤COPD：COPD更易導致放射性肺炎的發(fā)生。 ⑥FEV1：若放療前FEV1＞2L，則放療后發(fā)生RP的概率明顯降低，而放療前氧分壓＜80mmHg的患者更容易出現(xiàn)嚴重的RP。 02 發(fā)生機制 基于不同研究，可歸納為如下學說： ①細胞因子學說 ②顆粒肺泡細胞損傷學說 ③毛細血管內(nèi)皮細胞損傷學說 ④自由基學說 ⑤基因?qū)W說 03 防與治 放射性肺炎一旦發(fā)生，逆轉(zhuǎn)一般較困難，且遠期并發(fā)癥較，其重點仍在預防。 預防： ①采用不同的分割劑量 ②避免放化療同步 ③使用防治性藥物 氟伐他汀 氟伐他汀是一種3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，可抑制 TGF-β的表達，進而抑制肺成纖維細胞的增生和過量基質(zhì)產(chǎn)生，可有效防治肺間質(zhì)纖維化，抑制多種細胞增生。 維甲酸 維甲酸(RA)可調(diào)節(jié)各種炎癥和免疫細胞的功能，同時可修復細胞損傷。 還原型谷胱甘肽（GSH） 一方面能夠與體內(nèi)自由基結(jié)合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免產(chǎn)生過氧化脂質(zhì)，防止細胞的損傷，并能促進正常細胞蛋白質(zhì)的合成，起到保護正常細胞的作用。 氨磷汀 廣泛用作預防放療和化療不良反應的保護劑。 低劑量絲裂霉素C 降低胸部腫瘤患者放療導致的放射性損傷。 放射性肺炎的治療 腎上腺皮質(zhì)激素 是目前治療放射性肺炎常用而有效的藥物，特別對早期放射性肺損傷更為有效。通過減輕肺實質(zhì)細胞和微血管的損害、減輕肺組織滲出和水腫，而有效地減輕癥狀。通常給予單日累計劑量20～40mg甲基強的松龍相當劑 量（4mg甲基強的松龍=0.75mg地塞米松=20mg氫化考的松=5mg 強的松）的短程激素治療，需連續(xù)使用數(shù)周后緩慢減量。 鹽酸氨溴索 通過改變肺組織羥脯胺酸和血漿TGF-β1的含量而減輕放射性肺損傷，從而對放射性肺炎發(fā)揮一定治療作用。 細胞毒性藥物 目前使用較多的有環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤等。 中藥 一些學者研究的清熱解毒、養(yǎng)陰益氣、活血化淤類中藥對急性放射性肺炎和肺纖維化預防和治療都有較好的療效。2021年02月27日1791
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董標主任醫(yī)師 蒙城縣第一人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 癌癥對身體的損害程度不言而喻，因此很多人都想要知道癌癥的治療方法，放療是一種途徑，同時也是讓人擔心的一種治療方式，因為放療對身體會造成一定損害，那么到底哪種癌癥需要放療呢？什么是放射治療？腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法。放射線包括放射性同位素產(chǎn)生的α、β、γ射線和各類x射線治療機或加速器產(chǎn)生的x射線、電子線、質(zhì)子束及其他粒子束等。大約70%的癌癥患者在治療癌癥的過程中需要用放射治療，約有40%的癌癥可以用放療根治。放射治療在腫瘤治療中的作用和地位日益突出，已成為治療惡性腫瘤的主要手段之一。放射療法雖僅有幾十年的歷史，但發(fā)展較快。在CT影像技術(shù)和計算機技術(shù)發(fā)展幫助下，現(xiàn)在的放療技術(shù)由二維放療發(fā)展到三維放療、四維放療技術(shù)，放療劑量分配也由點劑量發(fā)展到體積劑量分配，及體積劑量分配中的劑量調(diào)強?，F(xiàn)在的放療技術(shù)主流包括立體定向放射治療（SRT）和立體定向放射外科（SRS）。立體定向放射治療（SRT）包括三維適形放療（3DCRT）、三維適形調(diào)強放療（IMRT）；立體定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽瑪?shù)叮╕刀）和射波刀（Cyber Knife），X刀、伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ兜仍O備均屬于立體定向放射治療的范疇，其特征是三維、小野、集束、分次、大劑量照射，它要求定位的精度更高和靶區(qū)之外劑量衰減的更快。放療對哪些癌癥的治療效果更好？放射治療對很多腫瘤是可以治愈的，比如鼻咽癌、前列腺癌、睪丸精原細胞瘤，還有一些淋巴瘤等都是可以通過放射治療治愈的。而對于其他一些常見的腫瘤疾病，放射治療也是起到了很關(guān)鍵的作用，所以放療可以作為根治性治療也可以作為輔助治療的一種手段。此外，放療還可以作為某些癌癥晚期骨轉(zhuǎn)移所致疼痛的姑息治療，其減輕骨轉(zhuǎn)移性疼痛的效果較好。放療的危害有哪些？放療是讓很多人擔心的一種治療途徑，其實放療的方式有很多種，比如粒子刀、伽馬刀等等，這些都屬于放療，多數(shù)情況下，放療是通過X射線或者帶電粒子等這種方式來殺死癌細胞，不過現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)越來越先進，放療技術(shù)也越來越先進，誤差很小，甚至可以控制在零點幾毫米的范圍之內(nèi)，因此副作用相對較小，而放療的危害就是在殺死癌細胞的過程當中也會殺死正常細胞，但是副作用并不是很嚴重。常見放療的危害有過敏、脫發(fā)等等，這種治療途徑相對于化療而言副作用已然很小，而且如果不做頭部放療的話也不用擔心會出現(xiàn)脫發(fā)的癥狀。放療，全稱是放射療法，是通過放射性光源對癌變部位進行照射的一種治療途徑，可以起到殺死癌細胞的效果，但是這種方法只會針對局部進行治療，只針對癌變部位進行，雖然說癌變周圍的細胞也會遭殃，但是并對正常細胞。接受放療后，還能回家接觸家人嗎？放療的時候可能會對病人有一個輻射，但是脫離了機器，離開了房間就沒有輻射劑量了，所以回家可以安全的接觸家里人。2021年02月25日1563
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楊锫主任醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 頭頸放療三區(qū) 放療根據(jù)放療的部位會出現(xiàn)不同的并發(fā)癥和副反應。簡單來說，放療會造成正常的肌肉組織纖維化，經(jīng)過高劑量放射治療的肌肉組織會比沒有經(jīng)過放射治療的肌肉組織僵硬，局部可能會出現(xiàn)水腫，放射治療晚期的反應有些比較容易治療，也有些比較難治療。特別是對于脊髓、腦干、眼球等經(jīng)過超劑量的照射以后，會嚴重破壞它的功能。在放療中會有急性的反應，通常是粘膜副反應，會表現(xiàn)出在放療口腔、頭頸部時，出現(xiàn)口腔部炎癥、咽喉部炎癥、充血、水腫、吞咽疼痛、吞咽困難。胸部放療會導致食道炎、吞咽梗阻感。腹部放療有可能會導致放射性腸炎、腹瀉、腹痛、便秘等癥狀出現(xiàn)。但是放療的急性反應基本上99%都會在治療后逐漸消失，長期的遠期效應，像放療以后的肌肉纖維化，放射性頸后的脊髓的受損，腦干的受損、水腫等這些，隨著放療之后的時間延長，癥狀會逐漸加重。但是放療醫(yī)生會根據(jù)每個病人不同的情況，利用最合適的技術(shù)盡量提升腫瘤部位的治療量，降低正常組織放療后治療數(shù)量，從而達到控制腫瘤又不會產(chǎn)生副反應的效果。2021年01月25日1491
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歐陽翼副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 放療科 這篇是科普，所以專業(yè)術(shù)語盡量少說，盡量用淺顯易懂的語言。實在需要的，在文后附錄里說。中山大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科歐陽翼這篇文的主要內(nèi)容是，我作為一個放療科醫(yī)生，對于放射性腸炎的理解；以及我的經(jīng)驗里，一個盆腹腔放療的患者，可以力所能及的，為自己做的預防措施。放射性腸炎的發(fā)生發(fā)展過程放射性腸炎不是憑空發(fā)生的，不是放療了就一定會有放射性腸炎。大部分沒有胃腸道基礎病，遵醫(yī)囑的病人，不會出現(xiàn)嚴重的放射性腸炎。在放射性腸炎發(fā)生之前，一定有腹瀉或便秘等腸道癥狀，慢性持久而且沒有及時處理，以致于這樣的非細菌感染性癥狀逐漸加重，過渡發(fā)展為細菌感染性腸炎。出現(xiàn)感染后，放療后的腸道自我修復能力差，用藥不及時或不徹底，都有可能導致腸炎遷延不愈，無法恢復，進一步發(fā)展成為放射性腸炎。如果到了放射性腸炎的階段，那么就無論如何積極治療，都會有嚴重后果了。所以，我這篇文的目的，就是希望廣大患者自己提早預防。預防才是最有效的治療。放射線導致的胃腸道蠕動加快在腹部及盆腔放療的病人里，有一個常見的放射線導致的胃腸道反應是：胃腸道蠕動加快。有很多病人并不是真正的腹瀉，而只是胃腸道蠕動太快，導致吃下去的食物沒有得到充分的消化吸收就已經(jīng)被排出體外。這樣的現(xiàn)象壞處如下：營養(yǎng)吸收不完全，吃下去的食物無論是吃的動作還是消化過程都造成了巨大的浪費；長期胃腸道蠕動加快，將導致胃腸道粘膜水腫，這將是腸道粘膜屏障受損，最終導致細菌感染的基礎。所以胃腸道蠕動加快是需要藥物處理的。根據(jù)國際指南，這種情況下推薦使用藥物洛哌丁胺（商品名：易蒙停）。易蒙停的具體用法這個藥物的吃法比較特殊，需要根據(jù)病人身體對藥物的反應不同來決定藥物劑量及使用頻次。腹瀉分為兩種，拉稀和拉水，拉水會比拉稀更嚴重一些。出現(xiàn)拉稀，立刻口服洛哌丁胺1粒，如果拉水，2粒；如果服藥后仍然有腹瀉癥狀，繼續(xù)服藥，仍然是立刻口服洛哌丁胺（拉稀1粒，拉水2粒）；一直到停止腹瀉為止。一般情況下，無菌性的腹瀉服用洛哌丁胺可以有效止瀉。如果一天服用藥物超過4粒仍然沒有癥狀減輕或消失，請及時醫(yī)院就診，并做相關(guān)檢查，以排除細菌感染性腹瀉。也有部分病人胃腸道對于放射線反應較敏感，需要在治療期間維持口服每天一定量的洛哌丁胺，才能維持胃腸道相對正常的蠕動速度，半粒到兩三粒都有可能，具體需要根據(jù)不同病人的藥物反應，在醫(yī)生的監(jiān)控下調(diào)整。（特別提醒，出現(xiàn)腹瀉請及時就醫(yī)）飲食導致的胃腸道蠕動加快胃腸道蠕動加快的另一個原因是病人食物譜中多渣食物比例過高，或者攝入過多寒涼食物?？赡芎芏嗄行詿o法理解，所以我在這里多解釋幾句。所謂多渣食物，主要包括青菜水果，尤其是老太太們喜歡吃的青菜，是會促進胃腸道蠕動加快的。經(jīng)常都會有女病人說，吃了青菜就拉肚子的，以葉類蔬菜、苦瓜、大芥菜等具有清熱解毒功效的蔬菜最為嚴重。如果是出現(xiàn)腹瀉或者胃腸道蠕動加快癥狀的病人，請遠離這些多渣食物。寒涼食物這個概念比較懸，我至今也沒有搞清楚。不過我自己的體驗是：葡萄、香蕉、火龍果、獼猴桃、椰汁等水果，的確是非常明顯的促進胃腸道蠕動的。十多年前我曾經(jīng)有一次值夜班，一邊寫病歷一邊吃，吃了一整個披薩，感覺食物都已經(jīng)到了喉嚨口，一動就要吐出來了，坐在辦公室直翻白眼。還好護士小姐姐救了我，查房歸來給我?guī)硪淮咸眩页酝暌院蠛芸炀透杏X到食物已經(jīng)慢慢往下走，可以躺下睡覺了。嗯，當然還有很多來自病人的證據(jù)：很多病人在我反復詢問之后說：是呀是呀，就是吃了葡萄/香蕉，一吃就拉肚子！最離譜的是，還曾經(jīng)有個老太太說自己最愛吃雪糕，可是吃了會拉肚子，問我為什么會這樣？~~親~~~吃了拉肚子的東西，我們以后都不吃了好不好？著涼導致胃腸道蠕動加快胃腸道著涼也是一個常見的導致胃腸道蠕動加快的原因。放療機器運轉(zhuǎn)過程中會產(chǎn)生大量的熱量，而且是非常精密、昂貴、又嬌貴的設備，因此放療機房都有嚴格的溫度濕度控制。正常人進入到放療機房都會感到溫度偏低，更何況正在治療的體質(zhì)虛弱的腫瘤病人，是非常容易著涼的。腫瘤病人免疫力降低，受涼易后常常并不表現(xiàn)為咳嗽、喉嚨痛等呼吸道癥狀，而表現(xiàn)為胃口差、惡心、胃腸道蠕動加快等和胃腸道癥狀，常稱為：胃腸道感冒、胃腸道著涼。胃腸道著涼的預防辦法是：注意保暖。我知道，廣東人喜歡光腳，冬天都不用穿襪子?？墒羌热皇遣∪?，那就有個病人的樣子：請穿厚棉襪；請夏天穿長衣長褲，不要把皮膚裸露在空調(diào)之下，就算時間短也不要——因為這個代價病人付不起；請冬天隨身攜帶熱水袋備用，腹痛時及時敷肚子緩解癥狀?！绻煲惨桃露萄澆淮┮m子，那么觀音菩薩、王母娘娘也救不了你~~飲食不潔導致的感染性腹瀉也有部分病人是在放了過程中因為飲食不潔導致的感染性腹瀉。這個飲食不潔的標準，比一般人的標準要嚴格得多。由于正常人胃腸道有比較好的免疫能力，這個自身免疫能力能夠殺滅食物中一定量的細菌；而盆腹部放療的病人，無論是放了過程中，還是放療結(jié)束后很久，胃腸道免疫力都是明顯下降的，不足以防御食物中攜帶的大量細菌。因此，對于普通人的標準而言的干凈飲食，盆腹部放療的病人吃下去以后是有可能發(fā)生感染性腹瀉的。曾經(jīng)有一位病人，放療期間正逢中秋佳節(jié)，于是一家人在一家非常知名的大飯店吃飯，當晚就開始嘔吐。家屬堅定的認為，一定是醫(yī)院用藥的副作用，醫(yī)生反復解釋非常大可能性是急性胃腸炎，可是家屬不相信。然而再晚一些時候，病人就出現(xiàn)了嚴重的腹瀉，病人和家屬這才相信，一家人吃了都沒事的知名大酒店的飯菜，就是真的導致了病人的感染性胃腸炎。所以在這里告誡病人及病人家屬：腹盆腔放療中及放療后的病人，需要盡量避免不潔飲食。不潔飲食包括且不局限于外賣飲食、隔夜飯菜、生食魚生等——這個世界太精彩，大家能夠想得出來，并且在生活中獲得的食物品種太繁多，我能力有限，無法一一列舉，大家可以在留言區(qū)域補充~~~細菌感染性腹瀉需要用的藥物及治療比較復雜，一般病人病情也會相對嚴重，請盡快醫(yī)院就診，在盡量短的時間內(nèi)處理好腹瀉癥狀。輔助用藥：思連康我給病人用藥的經(jīng)驗告訴我，在維持胃腸道正常功能方面，思連康等益生菌的使用是確切有效的。益生菌的作用是補充放射線照射以后迅速死亡的腸道正常菌群。所以，如果家庭經(jīng)濟條件允許，個人建議長期服用，對于減少腹瀉和便秘是確切有效的。甚至在治療后，維持使用也是有明顯收益的。便秘的處理放療期間的便秘時比較少見的，但偶爾也會存在。放療結(jié)束以后，病人回歸以前的生活模式后，發(fā)生率會更高一些。便秘（下圖左1及左2）帶來的不良影響如下：食物殘渣過度吸收，殘渣里的有毒物質(zhì)過度吸收，破壞腸道自身免疫力，是細菌性腸炎發(fā)生的基礎；干硬大便物理性刺激直腸及肛管，直接物理性損傷腸道粘膜，繼發(fā)細菌性腸炎。由于放療后病人的胃腸道功能受損，所以不推薦使用瀉藥通便治療，而是建議病人調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣來改變大便干硬難解的癥狀。具體建議如下：多飲水。多喝水才能使身體不需要過度吸收大便里的水分。多進食短纖維食物，如黃豆渣、番薯、芋頭、土豆等，不推薦青菜等長纖維食物。最推薦榨豆?jié){后的黃豆渣，幾乎全部都是短纖維，而且沒有淀粉或者糖分，糖尿病人都可以不限量進食。多運動。加強運動可以促進胃腸道蠕動，從而緩解便秘癥狀。如果病人身體情況不允許運動，被動按摩或者熱水袋敷腹部也是折中的辦法。寫在最后的話調(diào)強的放療技術(shù)前提下，胃腸道保護比以前的二維或者三維技術(shù)有了質(zhì)的進步，發(fā)生腸炎的概率也大大降低，目前我院3級以上的放射性腸炎發(fā)生率幾乎可以忽略不計。希望病人和家屬們仔細閱讀上文，都不要出現(xiàn)嚴重腹瀉。2021年01月02日2516
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邱純副主任醫(yī)師 海南省人民醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肺是放射線敏感器官，放射性肺炎（Radiation Peumonitis，RP）是肺部一年內(nèi)接受過放療的患者，出現(xiàn)持續(xù) 2 周以上咳嗽、呼吸困難等肺部癥狀，同時肺部影像學示與照射野一致的片狀或條索狀陰影。 RP 是由炎性因子介導的急性自發(fā)性免疫樣反應，是一種淋巴細胞性肺泡炎。常發(fā)生于肺癌、乳腺癌、食管癌、惡性胸膜間皮瘤患者放療后。 急性 RP 通常發(fā)生在放療后 1～3 個月，化療后放療的患者可發(fā)生在放療中或即將結(jié)束的時候。肺的后期放射性損傷主要表現(xiàn)為肺組織纖維化，多發(fā)生于照射后 6 個月左右。 放射性肺炎早中晚期 CT 表現(xiàn) 圖 1. 右側(cè)乳癌術(shù)后放療 RP：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影、密度淡薄、邊緣模糊。 圖 2. 中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊、部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野。 圖 3. 晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈「刀切狀」，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。 首選糖皮質(zhì)激素治療 懷疑 RP 者，可霧化吸入激素。有癥狀者，推薦強的松 1 mg/（kg·d）。激素治療對放射性肺纖維化效果差，因為激素治療的機制是抗炎和免疫抑制，可減少滲出、減少促纖維化因子產(chǎn)生，無法改善已經(jīng)形成的纖維化病變。 >> 糖皮質(zhì)激素的分類 短效（8～12 小時）：氫化可的松（皮質(zhì)醇，人體每日分泌 15～25 mg）、可的松 中效（12～36 小時）：強的松（潑尼松）、強的松龍（潑尼松）、甲強龍（甲基潑尼松龍） 長效（36～54 小時）：地塞米松、倍他米松 >> 如何用藥？ 治療原則：即時、足量、足夠時間的激素使用。 小劑量治療效果不佳，可致病程延長。放射治療后，脾細胞糖皮質(zhì)激素受體表達下調(diào)，因此需要足量激素。 一般來說，咳嗽、氣促癥狀 2 周，結(jié)合胸部放療史和影像學改變，是給予激素治療最好的時機。 急性期 RP：強的松 30～60 mg/d 或地塞米松 16～20 mg/d，可在 24～48 小時內(nèi)迅速緩解癥狀體征，改善后逐漸減量 10～15 mg/d，總療程 3～8 周左右。 對激素治療敏感的患者，可采用短程（2 周）甲強龍 20～40 mg 沖擊治療，及時有效的改善肺滲出。 此外，有研究顯示采用霧化吸入方式，創(chuàng)傷小、肺部繼發(fā)感染率和睡眠障礙率更低。 >> 何時撤藥？ 一般癥狀體征得到控制后就應該停藥了，而何時停藥是個頭疼的問題，過快停藥可使癥狀體征出現(xiàn)「反跳現(xiàn)象」，有些醫(yī)生因為擔心反跳而撤藥過于緩慢，進而患者病程又延長，感染風險增高。 初始劑量，強的松 20～66.7 mg/d，維持（ 2 周左右）到緩解后減量停藥。 激素減量可遵循「先快后慢」的原則： 如強的松沖擊治療可直接減至 1 mg/（kg·d）；初始劑量為 60 mg/d，可直接減至 40 mg/d，然后 1～2 周減少原劑量的 10% 或 5 mg，當劑量小于 7.5 mg/d 后方可停藥。 還有研究者推薦了「緩快緩」的撤藥方法：甲強龍先撤 1/3，2 天后撤剩余的 1/2，3～5 天后再全撤，在有限的樣本量（6 例）里均獲得了很好的療效，無反跳，臨床上可以嘗試。 激素減量速度沒有規(guī)律性，徐慧敏等（2013）報告激素使用中位時間為 33 天，調(diào)整中位時間 6 天，因此推薦激素使用總時間 4～6 周。 預防比治療更重要 RP 病因不明，治療效果有限，預防為主。 臨床相關(guān)高危因素如：肺受照射體積大、劑量高、女性、KPS 評分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應用博來霉素、吉西他濱等）、老年人和兒童。 首選激素治療，輔以對癥治療，包括吸氧、祛痰和支氣管擴張劑，保持呼吸道通暢，用氨磷汀放療時保護肺。 雖然 RP 是非感染性的，但是常伴有肺部感染，因此抗生素預防、治療感染也是必要的。沒有感染時抗生素僅僅是預防用藥，合并感染時應依藥敏結(jié)果選擇抗生素。2020年12月19日1823
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趙華棟副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 普通外科 多數(shù)乳腺癌的治療都需要放療的參與，幾乎每一個階段都可以采取放療，一般乳腺癌患者在放療過程中常見的不良反應包括治療半年內(nèi)與半年后：發(fā)生在放療中和放療結(jié)束后半年內(nèi)的不良反應1、乏力：疲勞最為常見，一般休息15-20min就能緩解；2、放射性皮炎：最早期是輕微的一過性紅斑，大部分在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)消退；3、乳房水腫脹痛：保乳術(shù)后全乳腺放療后期或放療結(jié)束后數(shù)月內(nèi)會出現(xiàn)乳腺水腫疼痛；4、放射性肺炎：乳腺癌放射性皮炎發(fā)生率低，約為1%-6%，多出現(xiàn)放射治療結(jié)束1-6個月內(nèi)。發(fā)生在放療結(jié)束半年后的不良反應1、患側(cè)上肢水腫：常見并發(fā)癥之一，放療會增加水腫的發(fā)生；2、臂叢神經(jīng)損傷：一般發(fā)生于治療后1~4年；3、放射性心臟損傷：放療后心臟毒性是非腫瘤因素死亡率增加的最主要因素。放療的不良反應也和身體的敏感性有關(guān)，有的輕微，有的嚴重，放療前很難預測。如果在放療中或放療后有任何不適，請及時就診。2020年12月15日2948
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