病理診斷

上皮內(nèi)瘤變、原位癌包括浸潤性癌是腫瘤病理報告中經(jīng)常出現(xiàn)的一些專業(yè)名詞，那么三者究竟有什么區(qū)別呢？上皮內(nèi)瘤變是描述上皮異型增生的術(shù)語。按異型增生的程度，可分為低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。低級別上皮內(nèi)瘤變包括輕中度異型增生。高級別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度異型增生和原位癌放在一起的原因也是因為二者在臨床中有時不好區(qū)分。原位癌（CIS）是指異型增生的細胞在形態(tài)和生物學特性上與癌細胞相同，常累及上皮的全層，但沒有突破基底膜向下浸潤，原發(fā)灶的原位癌常用Tis表示。如果腫瘤突破基底膜向深處、向間質(zhì)浸潤，就成了浸潤性癌，此時的原發(fā)腫瘤分期就會變成T1-T4，也就是說，只要出現(xiàn)T分期出現(xiàn)≥1的數(shù)字，都是臨床上說的浸潤性癌了?？吹竭@里，不知道大家明白了沒有，上皮內(nèi)瘤變≠原位癌，它是一個大于原位癌的概念。從嚴重程度上來說：低級別上皮內(nèi)瘤變輕于高級別上皮內(nèi)瘤變（此分類中包括原位癌）輕于浸潤性癌除原位癌以外的上皮內(nèi)瘤變，可以理解為一個癌前狀態(tài)，有可能發(fā)展為癌。從治療上來講，對于大多數(shù)上消化道空腔腫瘤（包括食管癌、胃癌、十二指腸癌），低級別和高級別上皮內(nèi)瘤變是可以進行內(nèi)鏡下切除的。但是如果發(fā)展為浸潤性癌，僅有部分的T1腫瘤，才能進行內(nèi)鏡下切除，其余均需要進行外科（胸外、腹外、胃腸外或基本外，各地科室名稱及主治范圍略有差異）干預。以上希望對各位患者朋友們有所幫助。

病理報告是確診肺癌的金標準，看懂病理報告不僅能更加清楚地了解疾病嚴重程度，比如腫瘤的分型、惡性程度、分期及預后等等，同時也能更好地配合醫(yī)生的治療。那么病理報告該怎么讀懂？從病理報告上可以看出哪些內(nèi)容？通常，拿到術(shù)后病理報告，需要重點關注的是以下6個方面：1、病理類型從病理學上講，肺癌分為小細胞肺癌（SCLC）和非小細胞肺癌（NSCLC）兩大類。其中NSCLC又可分為許多不同種類，常見的有腺癌、鱗癌、腺鱗癌、大細胞癌，以及一些其他少見類型，如淋巴上皮瘤樣癌等。其中肺腺癌最為常見，根據(jù)其浸潤程度又進一步分為肺原位腺癌、微浸潤性肺腺癌和浸潤性肺腺癌。肺原位腺癌和微浸潤性腺癌分期相對較早，若接受根治性手術(shù)，治愈率基本在99%，甚至可達100%。所以患者如果是原位腺癌或者微浸潤腺癌，通過手術(shù)基本可以達到臨床治愈，也不用擔心它會復發(fā)或者轉(zhuǎn)移。而如果是浸潤性腺癌，根據(jù)預后好壞，可以分為三個組，即低級別（以貼壁為主）、中級別（以腺泡型或乳頭型為主）、高級別（以實性或微乳頭為主）組。級別越高表示惡性程度越高，復發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險系數(shù)也就越高，預后也相對較差。2、組織學分化程度病理報告會顯示肺癌的分化程度，即未分化、低分化、中分化、高分化，有的分化程會是高-中分化，或中-低分化，這種情況也比較多見。如果是高分化，相對來說非常接近正常組織，則惡性程度低一些；如果是中分化或者低分化，特別是未分化肺癌，惡性程度非常高。所以惡性程度與分化程度成反比，與預后成正比，也就是說，未分化惡性程度最高，預后最差；高分化惡性程度最低，預后最好。3、腫瘤大小和浸潤范圍病理報告中顯示的腫瘤大小是直接測量的，但是腫瘤的浸潤范圍需要在鏡下觀察才行，要看癌細胞有沒有累及主支氣管，有沒有侵犯內(nèi)臟、胸膜，有沒有區(qū)域淋巴結(jié)的侵犯，有沒有侵犯氣管、食管、大血管等。如果報告上顯示脈管有癌栓，那就說明有癌細胞進入了血液循環(huán)，甚至跑到身體其他部位潛伏下來了，這就屬于復發(fā)和轉(zhuǎn)移的高危因素。4、切緣切緣即手術(shù)切除的邊界，是反映腫瘤切除是否徹底，有沒有殘留的一個指標。常見的切緣類型有支氣管切緣和肺切緣。為了完整地切除腫瘤，安全的切除范圍被定為切緣距腫瘤2cm或大于腫瘤的直徑。切緣是否可以看到癌細胞是評價完整切除的關鍵。通常將切緣分為3類：R2切除是肉眼可見未切干凈，容易復發(fā)，多用于晚期腫瘤的姑息手術(shù)；R1切除指肉眼看到腫瘤切除干凈，但在顯微鏡下時，切緣可以看到腫瘤細胞，因而很容易從切緣局部復發(fā)；還有一種是R0切除，代表完整切除腫瘤，且鏡下切緣為陰性，即無腫瘤殘留。所有的腫瘤醫(yī)學原則都希望做到R0切除，這樣復發(fā)和轉(zhuǎn)移概率最小。5、免疫組化通過各種標志物的免疫組化染色，對腫瘤類型和來源進行鑒別，比如TTF-1、CK，有這些指標的陽性才說明它是肺腺癌，或者是肺鱗癌。有些患者看到病理報告上面有很多免疫組化指標是陽性的，就很害怕，實際上這些免疫組化的指標只是一個分子診斷。還有一個就是Ki67，它反映了腫瘤的增殖指數(shù)，指數(shù)越高說明腫瘤生長越快，組織的分化程度越低，對化療越敏感。另外，免疫組化還可以指導腫瘤治療，例如有一個指標是PD-L1表達，它是預測免疫檢查點抑制劑有效性的指標，可以指導免疫治療；還有EGFR、ALK、ROS1等指標，用于指導靶向治療。6、分子病理診斷非小細胞肺癌中，常見的驅(qū)動基因主要包括EGFR、ALK、ROS1，另外還有一些少見驅(qū)動基因突變?nèi)鏐RAFV600E、RET、MET、NTRK、KRAS、HER2等。目前檢測分子亞型的方法主要是NGS（第二代測序），NGS由于其檢測覆蓋面廣、靈敏度高，在分子分型上具有顯著的優(yōu)勢。通過分子分型對藥物敏感度進行預測，可以使患者的收益最大化。例如EGFR突變陽性可選擇吉非替尼、厄洛替尼、達可替尼、奧希替尼等；ALK突變陽性可選擇克唑替尼、阿來替尼、恩沙替尼、布格替尼、洛拉替尼等。綜上，對于肺癌的術(shù)后病理報告，需要關注的主要就是以上六個部分。簡單了解這些內(nèi)容，就可以了解自己的詳細病情，從而能夠更好地配合治療，以期延長生存，提高生活質(zhì)量。

肺結(jié)節(jié)手術(shù)以后，患者和家屬最關心的就是術(shù)后病理什么時候能出結(jié)果？病理報告是確定這個肺結(jié)節(jié)到底是良惡性的金標準。后續(xù)需不需要進行輔助治療，也要參考病理報告。一般來說，術(shù)后三天到七天，正式的病理報告就能出來。如果需要加做免疫組化，有可能再延長幾天?，F(xiàn)在肺結(jié)節(jié)術(shù)后恢復的非?？?，大多數(shù)患者在病理還沒有出來的時候，就已經(jīng)出院回家休息了。有朋友問，那病理報告，自己怎么能夠知道？每位醫(yī)生的工作習慣是不一樣的，有些醫(yī)生做完肺結(jié)手術(shù)之后，患者需要再到門診掛號，向醫(yī)生了解術(shù)后病理的情況。在我這里做肺結(jié)節(jié)手術(shù)的患者，大家不用那么麻煩，出來病理后，我會主動和大家聯(lián)系，告訴您最終病理的結(jié)果，并且指導您下一步診療的計劃。所以，大家出院后，在家耐心等待我的消息就可以了。

Warthin瘤又稱為淋巴乳頭狀囊腺瘤或者腺淋巴瘤，后者因容易引起歧義，基本棄用。幾乎只發(fā)生于腮腺，多見于男性，有10-15%的病例為雙側(cè)同時受累，占所有雙側(cè)涎腺腫瘤的70%。是大涎腺第二常見的良性腫瘤。但要注意，warthin瘤可以發(fā)生惡變，包括上皮成分和淋巴組織都可以惡變，當然概率極低。

皮膚混合瘤，又稱為軟骨樣汗管瘤（chondroidsyringoma），好發(fā)于頭頸部，本例發(fā)生于耳后。皮膚混合瘤形態(tài)類似于涎腺混合瘤（多形性腺瘤）。是一種少見的皮膚良性腫瘤。極少發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化，一般以手術(shù)治療為主。

高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要致病原因，絕經(jīng)后由于雌激素水平降低，機體免疫功能下降，HPV自然清除率降低，高危型HPV持續(xù)感染機會增加，出現(xiàn)第二個宮頸癌發(fā)病高峰，因此絕經(jīng)期女性需要重視宮頸癌篩查。以上第2-3圖便是絕經(jīng)后的HSIL。對于絕經(jīng)后宮頸HSIL，建議行宮頸錐切術(shù)、子宮切除術(shù)，子宮切除術(shù)不推薦作為絕經(jīng)后HSIL的初始治療方法。