病理診斷

一文了解——腫瘤患者基因檢測(cè)前病理報(bào)告為什么必不可少？隨著靶向治療的快速發(fā)展，基因檢測(cè)在腫瘤患者的臨床管理中得到了廣泛應(yīng)用。然而，檢測(cè)前患者樣本病理報(bào)告的準(zhǔn)確性是基因檢測(cè)結(jié)果準(zhǔn)確的重要前提！眾所周知病理報(bào)告中免疫組化和基因檢測(cè)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中常用的兩種檢測(cè)方法，在這兩種檢查中，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)部分相同的檢查項(xiàng)目，但兩者不可以相互替代。一、免疫組化和基因檢測(cè)定義不同免疫組化：免疫組化全稱為免疫組織化學(xué)，是一種常用的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，主要應(yīng)用免疫學(xué)抗原和抗體特異性結(jié)合的基本原理，再通過(guò)化學(xué)反應(yīng)使標(biāo)記抗體的顯色劑顯色，從而對(duì)組織細(xì)胞內(nèi)的抗原（主要為蛋白質(zhì)）進(jìn)行定性、定位及相對(duì)定量研究?；驒z測(cè)：基因檢測(cè)是通過(guò)血液、其他體液或細(xì)胞對(duì)DNA進(jìn)行檢測(cè)的技術(shù)，對(duì)術(shù)中腫瘤樣本、穿刺活檢、液體活檢等組織細(xì)胞取樣，擴(kuò)增其基因信息后，通過(guò)特定設(shè)備對(duì)被檢測(cè)者細(xì)胞中的DNA分子信息作檢測(cè)，從而使人們能了解自己的基因信息，明確病因或預(yù)知身體患某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，免疫組化是以蛋白抗原抗體方式檢測(cè)基因翻譯出的蛋白表達(dá)情況，而基因檢測(cè)是檢測(cè)DNA的突變情況。所以免疫組化和基因檢測(cè)無(wú)法互相替代，而是互相補(bǔ)充。舉例：肺癌患者免疫組化報(bào)告顯示EGFR（+）一定代表患者有EGFR基因突變嗎？答案是否定的。免疫組化中測(cè)的EGFR是一種細(xì)胞膜表面的糖蛋白受體，具有酪氨酸激酶活性，是原癌基因C.erb.1（HER.1）的表達(dá)產(chǎn)物。因此，免疫組化中的EGFR是EGFR蛋白。而基因檢測(cè)中的EGFR是基因位點(diǎn)的突變，這些位點(diǎn)的突變使活化信號(hào)更加強(qiáng)烈和持久，使得腫瘤更快的生長(zhǎng)，侵襲與轉(zhuǎn)移。肺癌中最常見(jiàn)的EGFR突變位點(diǎn)是19號(hào)外顯子缺失，21號(hào)外顯子的L858R突變。二、免疫組化和基因檢測(cè)的臨床應(yīng)用不同免疫組化：①惡性腫瘤的診斷和鑒別②確定轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的原發(fā)部位④提供惡性腫瘤靶向治療的靶標(biāo)⑤發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶⑥確定腫瘤分期:判斷腫瘤是原位還是浸潤(rùn)⑦腫瘤預(yù)后判斷基因檢測(cè)：檢測(cè)基因突變的具體位置、突變的表達(dá)情況，可以預(yù)知身體患疾病的風(fēng)險(xiǎn)，確定有無(wú)特定藥物靶點(diǎn)，使治療方式更加精準(zhǔn)?；驒z測(cè)的核心就是突變靶點(diǎn)和用藥提示。舉例：肺癌的EGFR突變，免疫組化可以測(cè)出EGFR蛋白表達(dá)陽(yáng)性，而基因檢測(cè)會(huì)顯示EGFR突變的位點(diǎn)具體的突變位置，這樣可更加具體的指導(dǎo)靶向藥物的使用。三、基因檢測(cè)前需進(jìn)行病理的準(zhǔn)確評(píng)估絕大多數(shù)患者病理診斷都要做免疫組化。免疫組化檢查項(xiàng)目，一般包括細(xì)胞增殖性標(biāo)記物檢測(cè)、癌基因蛋白檢測(cè)等。有些疾病可能需要做免疫組化染色來(lái)判斷患者的預(yù)后，指導(dǎo)臨床用藥治療。某些可疑、不確定性的腫瘤，為了進(jìn)一步診斷與鑒別診斷，從而給予患者一個(gè)明確的診斷報(bào)告，需要做免疫組化染色。某些疑難病例或者罕見(jiàn)病例，需要做免疫組化染色來(lái)判斷來(lái)源。值得注意的是，《臨床分子病理實(shí)驗(yàn)室二代基因測(cè)序檢測(cè)專家共識(shí)》中指出：未經(jīng)病理評(píng)估的基因檢測(cè)結(jié)果不可單獨(dú)用于分子病理臨床診斷目的。另外，目前根據(jù)免疫組化結(jié)果便可了解突變狀態(tài)的基因有ALK?融合和HER2表達(dá)。ALK融合：NCCN指南、《中國(guó)非小細(xì)胞肺癌ALK檢測(cè)臨床實(shí)踐專家共識(shí)》均對(duì)免疫組化Ventana檢測(cè)的ALK結(jié)果予以認(rèn)可，ALK?VentanaD5F3IHC檢測(cè)方法是目前最快速、經(jīng)濟(jì)的方法。當(dāng)然，該判讀標(biāo)準(zhǔn)僅適用于肺腺癌，在用于鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌等其他類型肺癌標(biāo)本時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，疑似陽(yáng)性標(biāo)本需要使用其他方法進(jìn)行驗(yàn)證。HER2表達(dá)：免疫組化檢查中如果表明為3個(gè)或以上“+”可以認(rèn)為陽(yáng)性；2個(gè)+則需其他檢測(cè)技術(shù)補(bǔ)充，如FISH基因檢查。基因檢測(cè)主要取決于癌種，在病理確定癌種后，選擇合適的panel進(jìn)行檢測(cè)，滿足臨床的需求。當(dāng)然也需要確定其是否有與基因檢測(cè)相關(guān)的精準(zhǔn)治療藥物或方案。對(duì)于確診為癌癥的患者，以下幾類建議做基因檢測(cè):手術(shù)前進(jìn)行靶向或免疫治療的腫瘤患者手術(shù)后依然殘留微小病灶的腫瘤患者無(wú)法手術(shù)考慮進(jìn)行靶向治療和免疫治療的腫瘤患者治療后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的腫瘤患者產(chǎn)生耐藥性考慮進(jìn)行靶向或免疫治療的腫瘤患者分子靶點(diǎn)檢測(cè)是指導(dǎo)個(gè)體化治療的前提，如果患者有相應(yīng)的治療靶點(diǎn)基因突變，則靶向藥物起效快且有效率高，能迅速緩解腫瘤帶來(lái)的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，顯著提高存活率。國(guó)家衛(wèi)健委頒布的《新型抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》明確指出：抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用需在病理組織學(xué)確診后或基因檢測(cè)后方可使用。四、基因檢測(cè)還可對(duì)遺傳和疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估BRCA是一種腫瘤易感基因，腫瘤易感基因檢測(cè)主要評(píng)估受檢者未來(lái)患癌的遺傳風(fēng)險(xiǎn)高低，幫助我們及早發(fā)現(xiàn)健康“地雷”，即疾病易感基因，采取積極有效的方法，主動(dòng)、有針對(duì)性地進(jìn)行提前干預(yù)，從而預(yù)防腫瘤的發(fā)生?？偨Y(jié)總之，免疫組化在腫瘤亞型診斷、病理質(zhì)控、基因檢測(cè)項(xiàng)目選擇和報(bào)告解讀等多個(gè)方面都有著舉足輕重的作用。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的今天，免疫組化越來(lái)越成為基因檢測(cè)不可或缺的幫手。免疫組化和基因檢測(cè)均在腫瘤患者的精準(zhǔn)診療中扮演重要角色，只有對(duì)疾病把握的更全面充分，選擇最為合理的檢測(cè)手段及檢測(cè)項(xiàng)目，治療才能更精準(zhǔn)和有效。原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/Mug8_LIuzn9okhWOX3ENoQ

1、什么是活檢？什么是病理？活檢就是活體組織檢查，使用各種方式取得病變部位活體組織，并進(jìn)行病理檢測(cè)的過(guò)程。活檢的方式可以有很多種，比如肺癌的活檢方式就有支氣管鏡、穿刺乃至手術(shù)等，食管癌胃癌可以用胃鏡，結(jié)腸癌直腸癌可以用腸鏡等等。病理的本意是疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程和原理，但是在腫瘤科我們常說(shuō)的“病理”是一個(gè)簡(jiǎn)稱，指的是病理報(bào)告，也就是取得病變組織之后，經(jīng)過(guò)各種技術(shù)處理之后，得到的對(duì)疾病進(jìn)行診斷的病理報(bào)告?；顧z的最終結(jié)果就是病理報(bào)告。2、為什么要做活檢？對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，想要確診疾病的病理類型，必須要做活檢，不做活檢就沒(méi)辦法取得病變組織，得不到病變組織，就不能夠做病理檢查，也就不能準(zhǔn)確分辨出腫瘤的具體類型?；顧z的最終結(jié)果就是病理報(bào)告，但是活檢的目的不在于一張報(bào)告，而是要明確知道疾病的類型，為治療提供依據(jù)。所以說(shuō)，做活檢的目的是為了以后的治療。3、怎樣取活檢更好？活檢的方式多種多樣，是不是有損傷小又準(zhǔn)確的方式呢？我們就以肺癌為例，講一講腫瘤的活檢方式。肺癌的活檢方式有很多種，常見(jiàn)的有支氣管鏡、穿刺、手術(shù)等。支氣管鏡是最常用的肺癌活檢檢查，類似于胃鏡，下一個(gè)管進(jìn)到肺的支氣管中，主要針對(duì)的是中央型肺癌。支氣管鏡主要是從支氣管的表面取材，取得的病理組織有限，所以很多時(shí)候并不能取出帶有癌細(xì)胞的組織，需要反復(fù)檢查才能最終確診。穿刺是一種微創(chuàng)的檢查方式，主要用于周圍型肺癌。穿刺檢查的原理就是用一根細(xì)針穿過(guò)皮膚、胸壁，直接插入到病灶部位，由于針身是中空的，所以可以取得一部分病灶的病理組織。穿刺是有創(chuàng)的檢查方式，但是創(chuàng)傷很小，現(xiàn)在常用的細(xì)針穿刺的針直徑基本都小于0.9mm，甚至不到0.5mm，所以說(shuō)創(chuàng)傷是很小的，是比較安全的檢查方式。穿刺也有一定的缺陷，腫瘤可以長(zhǎng)得很大，但是真正癌變的部位可能很小，所以穿刺并不一定能取到癌變的組織，跟支氣管鏡一樣，可能需要多次檢查才能最終確診。還有一種方法就是手術(shù)，手術(shù)取得的病變組織比較完整，所以是最準(zhǔn)確的，但是在沒(méi)有確診之前是很少會(huì)進(jìn)行手術(shù)的，有些患者也不適合手術(shù)。手術(shù)、支氣管鏡和穿刺是臨床最常見(jiàn)的取得肺癌病理組織的方法，除此之外，還有一些不常見(jiàn)的方式，主要是通過(guò)胸水、痰液和轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行檢查。有些患者在剛發(fā)現(xiàn)時(shí)就出現(xiàn)了胸腔積液，這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)抽取胸水來(lái)尋找癌細(xì)胞，尤其是血性胸水，常?？梢园l(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，從而確診。痰液有時(shí)候也能發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，尤其是有咯血的患者，有咯血說(shuō)明腫瘤侵犯到了血管，一些癌細(xì)胞可能會(huì)隨著帶血的痰液吐出來(lái)。所以有時(shí)候醫(yī)生會(huì)讓患者把帶血的痰液收集起來(lái)，通過(guò)檢查痰液中的細(xì)胞來(lái)確診疾病。還有一種方式是從轉(zhuǎn)移灶取病理組織，有時(shí)候原發(fā)病灶取病理組織困難，但是轉(zhuǎn)移灶不一定困難。比如說(shuō)肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就可以通過(guò)檢查頸部的淋巴結(jié)來(lái)確診疾病。從肺癌的活檢方式就可以看出，醫(yī)生在選擇活檢方式的時(shí)候會(huì)以安全性、準(zhǔn)確性為前提，不同的位置、不同的病情，需要的檢查方式也不同。所以說(shuō)沒(méi)有最好的檢查方式，只有最合適的檢查方式。

病理圖文報(bào)告上有“建議免疫組化”或“建議分子病理檢測(cè)”字樣時(shí)，需要您通過(guò)以下方式繳費(fèi)后方可完成病理報(bào)告，★5個(gè)工作日后，微信公眾號(hào)內(nèi)查看病理報(bào)告或門診樓4樓病理報(bào)告打印機(jī)打印報(bào)告。開(kāi)展免疫組化等檢測(cè)的意義免疫組化經(jīng)過(guò)幾十年發(fā)展，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生物學(xué)研究和診斷病理學(xué)實(shí)踐，已經(jīng)成為鑒定組織和細(xì)胞中蛋白質(zhì)、多肽和碳水化合物等抗原分子的重要手段。免疫組化技術(shù)在疾病的病理診斷及鑒別診斷中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。病理報(bào)告遇到以下情況需要進(jìn)一步行免疫組化檢測(cè)：1.病理診斷不明確：如果普通HE切片染色基礎(chǔ)上，不能夠給予明確的病理診斷，需要與其他疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷時(shí)，需要做免疫組織化學(xué)染色或分子檢測(cè)，確定細(xì)胞類型、辨認(rèn)細(xì)胞產(chǎn)物、了解腫瘤的分化程度，以及鑒定病變性質(zhì)，幫助臨床病理醫(yī)師進(jìn)一步診斷與鑒別診斷。2.判斷疾病預(yù)后：部分免疫組織化學(xué)標(biāo)志物對(duì)判斷患者預(yù)后有重要臨床意義。3.需要確認(rèn)擴(kuò)散范圍、尋找原發(fā)病灶、辨別特殊細(xì)胞、探討腫瘤起源時(shí)，也需要通過(guò)多種標(biāo)記檢測(cè)來(lái)確定。4.預(yù)測(cè)治療效果：要借助免疫組織化學(xué)染色結(jié)果來(lái)判讀是否適合進(jìn)行后續(xù)的靶向治療。

“醫(yī)生，我現(xiàn)在是什么期啊？”這是很多腫瘤患者最想知道的問(wèn)題，也是門診問(wèn)的最多的問(wèn)題，但其實(shí)這個(gè)問(wèn)題很多醫(yī)生都不好回答的問(wèn)題。腫瘤的分期有兩種：臨床分期和病理分期，臨床分期是指通過(guò)一系列影像學(xué)資料，例如CT、磁共振（MRI）等檢查去初步評(píng)估的一個(gè)分期，相當(dāng)于在街上看到一個(gè)兇神惡煞的人，也不能憑面相去揣測(cè)他就是犯罪分子，也不能憑一個(gè)人面善就判定他是個(gè)好人，而是要抓到證據(jù)，眼見(jiàn)為實(shí)。病理分期就是這個(gè)眼見(jiàn)為實(shí)，病理分期是手術(shù)后，用顯微鏡去看腫瘤的一系列指標(biāo)，比如腫瘤長(zhǎng)了多深，有沒(méi)有淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，腫瘤長(zhǎng)沒(méi)長(zhǎng)到神經(jīng)上，長(zhǎng)沒(méi)長(zhǎng)到血管上，綜合這些才能決定一個(gè)腫瘤的分期，所以病理分期才是最準(zhǔn)確的，也是決定患者需不需要做后續(xù)放化療的最準(zhǔn)確的指標(biāo)。臨床分期和病理分期有可能相差甚遠(yuǎn)，因?yàn)橛跋駥W(xué)檢查（CT、磁共振等）無(wú)法準(zhǔn)確的評(píng)估腫瘤的浸潤(rùn)深度，也就是腫瘤長(zhǎng)了多深，對(duì)于一些腫大的淋巴結(jié)，也只能通過(guò)形狀來(lái)估計(jì)它是不是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，在臨床上有大量的患者，影像學(xué)檢查看到腫瘤很大，手術(shù)當(dāng)中也發(fā)現(xiàn)腫瘤幾乎將腸管完全堵塞，但最終的術(shù)后病理是1期，也就是早期，也有術(shù)前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)，但是術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)了哪怕只有一個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，那患者也變?yōu)榱?期，也就是中期偏晚。所以僅憑術(shù)前的影像學(xué)檢查就告訴患者一個(gè)分期，可能對(duì)患者和家屬的心理造成很大的影響，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤很大、周圍疑似轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)也很多，術(shù)后發(fā)現(xiàn)只是一個(gè)早期癌，會(huì)讓患者和家屬平白無(wú)故擔(dān)心數(shù)周，如果術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤比較小，周圍也沒(méi)有那么多可疑轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，但術(shù)后發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移了，那會(huì)讓患者和家屬心理有一個(gè)巨大的落差。所以術(shù)前檢查，只能初步評(píng)估患者是不是晚期、還能不能手術(shù)，具體的分期還是要等手術(shù)之后的病理。

一些檢查資料，如CT膠片、病理切片等，不容易攜帶，患者往往會(huì)為了攜帶方便，將CT膠片卷起來(lái)，CT膠片一旦卷起來(lái)就不能復(fù)原，這樣會(huì)給醫(yī)生在看片子的時(shí)候造成極大的不便，所以盡量將CT膠片平整保存，方便醫(yī)生閱片。病理切片是玻璃片，一是容易破碎，二是容易互相粘連，病理切片往往是用一個(gè)和切片差不多長(zhǎng)的一個(gè)小盒裝的，需要：①用柔軟的填充物（例如衛(wèi)生紙）將空隙填充，不用填充的很緊實(shí)，填滿空間即可；②用紙將【每張】切片進(jìn)行隔離，保證互相不粘連，借閱完的病理切片盡快送回原醫(yī)院。目前有些醫(yī)院為CT或磁共振（MRI）提供光盤、或者二維碼掃碼后查看圖像，目前國(guó)內(nèi)絕大部分醫(yī)院是無(wú)法使用光驅(qū)的，所以無(wú)法使用光盤，而且所有醫(yī)院的電腦，為了保障患者的信息隱私安全，使用的網(wǎng)絡(luò)都不是我們平時(shí)用的互聯(lián)網(wǎng)，所以無(wú)法掃描二維碼，這需要患者（或家屬）使用自己的電腦（或手機(jī)）將光盤中或二維碼中的圖像向醫(yī)生進(jìn)行展示。

上皮內(nèi)瘤變、原位癌包括浸潤(rùn)性癌是腫瘤病理報(bào)告中經(jīng)常出現(xiàn)的一些專業(yè)名詞，那么三者究竟有什么區(qū)別呢？上皮內(nèi)瘤變是描述上皮異型增生的術(shù)語(yǔ)。按異型增生的程度，可分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變。低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括輕中度異型增生。高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變包括重度異型增生和原位癌（carcinomainsitu,CIS）。重度異型增生和原位癌放在一起的原因也是因?yàn)槎咴谂R床中有時(shí)不好區(qū)分。原位癌（CIS）是指異型增生的細(xì)胞在形態(tài)和生物學(xué)特性上與癌細(xì)胞相同，常累及上皮的全層，但沒(méi)有突破基底膜向下浸潤(rùn)，原發(fā)灶的原位癌常用Tis表示。如果腫瘤突破基底膜向深處、向間質(zhì)浸潤(rùn)，就成了浸潤(rùn)性癌，此時(shí)的原發(fā)腫瘤分期就會(huì)變成T1-T4，也就是說(shuō)，只要出現(xiàn)T分期出現(xiàn)≥1的數(shù)字，都是臨床上說(shuō)的浸潤(rùn)性癌了?？吹竭@里，不知道大家明白了沒(méi)有，上皮內(nèi)瘤變≠原位癌，它是一個(gè)大于原位癌的概念。從嚴(yán)重程度上來(lái)說(shuō)：低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變輕于高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（此分類中包括原位癌）輕于浸潤(rùn)性癌除原位癌以外的上皮內(nèi)瘤變，可以理解為一個(gè)癌前狀態(tài)，有可能發(fā)展為癌。從治療上來(lái)講，對(duì)于大多數(shù)上消化道空腔腫瘤（包括食管癌、胃癌、十二指腸癌），低級(jí)別和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變是可以進(jìn)行內(nèi)鏡下切除的。但是如果發(fā)展為浸潤(rùn)性癌，僅有部分的T1腫瘤，才能進(jìn)行內(nèi)鏡下切除，其余均需要進(jìn)行外科（胸外、腹外、胃腸外或基本外，各地科室名稱及主治范圍略有差異）干預(yù)。以上希望對(duì)各位患者朋友們有所幫助。