化療

大多數(shù)乳腺癌病友對于升白針并不陌生。那么，升白針是什么？為什么要打升白針？使用過程中又有哪些注意事項呢？?什么是升白針？升白針，顧名思義就是升高白細胞的針。白細胞能夠識別和消滅外來侵入的病毒和細菌，是維持人體正常免疫力的關(guān)鍵。升白針的主要成分是重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF），能夠刺激骨髓造血細胞產(chǎn)生白細胞，達到“升白”的目的。為什么要使用升白針？大多數(shù)化療藥物對骨髓造血細胞具有一定的毒性作用。而白細胞中有60%-70%為中性粒細胞，且粒細胞平均生存時間最短，約6-8小時，因此骨髓抑制最先表現(xiàn)為白細胞或中性粒細胞下降。中性粒細胞減少的首要危害是感染。這類感染通常進展迅速，可能剛開始僅表現(xiàn)為發(fā)熱、腹瀉腹痛等癥狀，數(shù)小時后便進展為肺炎、腸炎甚至膿毒血癥和感染性休克。因此，如果出現(xiàn)化療后中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱的情況，一定要立即就醫(yī)，以免耽誤最佳治療時間。其次，中性粒細胞減少會打亂化療計劃，影響化療效果。一旦出現(xiàn)白細胞和中性粒細胞嚴(yán)重降低的情況，就不得不延遲化療，等到白細胞或中性粒細胞數(shù)恢復(fù)到正常才能化療。而這個等待期，短則數(shù)天，長則數(shù)周，進而導(dǎo)致住院時間和住院費用大大增加。哪些患者需要使用升白針呢？所有化療患者都需要使用升白針嗎？并不是！每個患者的化療方案不同，不同化療藥物對骨髓的造血能力的抑制作用不同。同時，每個患者自身的身體條件也千差萬別。因此，是否需要使用升白針需要綜合考慮化療方案和患者自身情況兩大方面因素。從化療方案來看，部分化療藥物對白細胞的殺傷能力很強，可能導(dǎo)致長時間重度的骨髓抑制，因此需要提前用升白針來降低感染風(fēng)險或避免治療延遲。這類化療方案主要包括：ddAC-T方案（劑量密集多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）、TAC方案（多西他賽+多柔比星+環(huán)磷酰胺）、TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）、TCbH方案（多西他賽＋卡鉑＋曲妥珠單抗）等。從身體狀況來看，高齡、近期手術(shù)和/或開放性創(chuàng)傷、接受全量化療、腫瘤侵犯骨髓、全身體能狀況較差、營養(yǎng)狀況差、合并慢性心、肝、肺、腎疾病及糖尿病等疾病的患者，一旦感染很可能出現(xiàn)生命危險。因此化療后要及早給予升白針，減少感染風(fēng)險。如何使用升白針？臨床上使用的升白針主要分為兩大類：長效升白針及短效升白針。長效升白針一般作為預(yù)防性使用，在化療后的24~48小時內(nèi)使用效果最佳。也就是說，如果星期一上化療，則星期二或星期三給予長效升白針，從而預(yù)防在化療后7~9天血象降到最低點時發(fā)生感染。長效升白針在每個化療周期只需注射一次，維持效力長達兩周。優(yōu)點是作用時間長，維持效力好，無需多次監(jiān)測血常規(guī)，省事方便高效。缺點是長效升白針費用相對較高。短效升白針又稱為“解救升白針”。其效果維持時間短，需要每天使用，每1~2天監(jiān)測血常規(guī)，直到中性粒細胞數(shù)恢復(fù)至正常及以上。優(yōu)點是價格相對便宜。升白針的常見副作用有哪些？?升白針常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、骨痛、脫發(fā)、腹瀉、寒戰(zhàn)、肌痛、頭痛、皮疹等。其中，約10%～30%的患者發(fā)生輕度至中度骨痛。以腰骶骨為主，一般持續(xù)2~3天，較長者不超過7天。總體來說癥狀較輕，不需要特別的處理。如有需要，可通過口服普通鎮(zhèn)痛藥（如塞來昔布、布洛芬等）得到有效緩解。打了升白針之后多久可以繼續(xù)用化療藥？升白針與化療之間需要一定的時間間隔，避免在化療同時或化療后立即給予升白針。一般建議間隔24~48小時：即化療后間隔24~48小時才能給予升白針；打升白針后也要間隔24~48小時再進行化療。從而避免經(jīng)升白針作用后進入增殖周期的造血細胞被細胞毒藥物殺傷，減少骨髓干細胞損傷，增強患者的化療耐受性。打了升白針之后白細胞為什么仍然沒升高？打了升白針之后白細胞沒有升高的原因有很多，需要具體分析：首先，是個人體質(zhì)因素。年齡較大或者因多次化療后導(dǎo)致骨髓造血功能變差，就會使得白細胞難以大量產(chǎn)生。其次，是藥物因素。長期服用某些骨髓毒性的藥物也會抑制造血功能。最后，是營養(yǎng)因素。進食少，或者營養(yǎng)吸收不好，使得體內(nèi)缺少造血需要的營養(yǎng)物質(zhì)，也可能是白細胞沒能升高的原因之一。打升白針之后突然升得很高要緊嗎？不必擔(dān)心。打升白針后出現(xiàn)白細胞過高，主要與升白針刺激骨髓粒系造血有關(guān)，這種現(xiàn)象一般不需要特殊的處理。在停用升白針后，這種骨髓刺激作用就會消失，骨髓不再產(chǎn)生大量的白細胞，而已經(jīng)形成的白細胞，經(jīng)過幾天就會進入衰老、凋亡的過程，從而白細胞水平也會很快恢復(fù)正常。升白治療是對乳腺癌患者化療劑量和強度的重要保障。保持良好心態(tài)，遵從醫(yī)囑，配合治療，從而能夠獲得最佳的治療效果。

直腸癌放療分為術(shù)前放療（也稱為新輔助放療），也有術(shù)后放療（輔助放療），都是配合化療藥物一起，起到1+1大于2的效果。放療開始前，需要提前兩周進行放療定位的準(zhǔn)備工作，盡量排干凈大便，定位前需要憋小便讓膀胱充盈。定位完成后需要留給放療科醫(yī)生兩周時間制訂詳細精準(zhǔn)的放療計劃。放療開始后，周一至周五每天一次放療，上機時間三分鐘左右。共計25次，一周5次，五周完成。放療期間會出現(xiàn)便秘腹瀉交替情況，肛門痔瘡發(fā)作，建議溫淡鹽水坐浴調(diào)理，每次大便后用濕巾把肛門里面3公分也要清理干凈。直腸癌放療期間用藥要聽從醫(yī)生安排，常見用藥如下：1.卡培他濱（化療）：早三粒晚三粒，連續(xù)服用14天后停藥。2.維生素b6片：每日一次每次一粒。3.大便干結(jié)難解：香油或者橄欖油每日一次，一次一勺。4.鹽酸托烷司瓊：如果想吐的時候就吃一粒。5.奧美拉唑腸溶片（抑制胃酸）：一天1次一次1粒。6.華蟾素膠囊（抗腫瘤）：一天2次一次1粒.7.乳果糖口服液（通便）：一天1次一次15毫升。8.腸道益生菌，一天2次一次1粒。

目前，對于不可切除局晚期/晚期胃癌、腸癌、食管癌等消化系統(tǒng)腫瘤來講，其治療方案大部分仍然是以化療為基礎(chǔ)的全身系統(tǒng)治療（MSI-H/dMMR等免疫優(yōu)勢人群除外）?；熓蔷C合治療的基石，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫/靶向/局部治療等手段才能取得最佳療效。然而，仍有不少患者及家屬存在“癌癥不會致命，而打化療會死人”這種錯誤觀念，這種觀念可能會導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，必須重新認(rèn)識化療?，F(xiàn)在的抗腫瘤治療方案越來越細化、精準(zhǔn)。化療方案也進行了大幅優(yōu)化，并非幾十年前那些方案所能比擬。雖然一些患者一聽到化療就害怕脫發(fā)、惡心和嘔吐等副作用，感到非?？謶帧Ｈ欢?，在過去幾十年中，化療藥物的研發(fā)取得了巨大進展。原先副作用大且效果差的藥物已經(jīng)被高效低毒性的新一代藥物所替代。此外，針對化療藥物引起的不良反應(yīng)也有更全面的治療選擇。例如，在過去使用順鉑/依托泊苷/伊立替康等消化道反應(yīng)較重的藥物時，患者往往經(jīng)歷了極其嚴(yán)重的惡心和嘔吐階段。如今很多國產(chǎn)中樞、外周止吐藥物聯(lián)合使用后，大部分患者基本上沒有消化道反應(yīng)或只有輕微惡心。另外還有一些能提升白細胞、血小板并改善貧血情況的藥物可以保證我們患者在抗腫瘤全程治療中安全度過各種不良反應(yīng)。再者，其他支持治療的藥物也越來越多，比如增強食欲的甲地孕酮、改善惡心/焦慮的奧氮平、改善營養(yǎng)的特醫(yī)食品。這些支持治療手段都極大改善了抗腫瘤尤其是化療藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高了生活質(zhì)量及治療效果。對患者抗腫瘤治療提供更好的保障?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一直在不斷優(yōu)化和持續(xù)改進。每年CSCO指南的更新是對其有效性的直接驗證。目前各種癌癥治療每年都取得長足進步，尤其是近年來免疫治療帶來了一次革命性變革。期望創(chuàng)新藥物能夠為患者帶來更大獲益，并最終實現(xiàn)減少或去化療這一愿景，最終攻克全球性難題—癌癥。

患者第一次化療后第五至七天，醫(yī)生會建議查血常規(guī)，如果單純查血常規(guī)，可以吃早餐；如果還要加上肝功能指標(biāo)（有些患者手術(shù)后化療前就有肝功能異常）則需要空腹去抽血。結(jié)果出來，需要查看的主要是白細胞，紅細胞和血小板。最常見的問題就是白細胞下降，如果白細胞在3.010^9/L以上，可以增加優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：雞蛋，魚肉，雞肉，五紅湯等，在2.0-3.010^9/L之間，需要皮下注射人重組粒細胞集落刺激因子（患者口中所述增白針）200ug（1支）；低于2.010^9/L，則需要注射2支，如果注射后疼痛厲害，可以分兩天注射，注射后第二三天再次復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)結(jié)果決定是否還要治療。每一個患者對化療藥物的反應(yīng)不一樣，白細胞下降程度和速度都不一樣，第一次化療后間歇期需要仔細觀察，每周至少復(fù)查一次，一般情況下化療后第十四天左右白細胞下降最低，度過這段時間后患者白細胞會慢慢上升，為下一周期化療做好準(zhǔn)備。醫(yī)生也會根據(jù)白細胞下降的程度再下一次治療調(diào)整用藥。

化療藥物除可以引起骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝腎毒性等共性的副作用外，還可能誘發(fā)一些藥物特異性的并發(fā)癥。手足綜合征（HFS）就是這樣一類由卡培他濱等化療藥物引起的皮膚損傷。1、什么是手足綜合征？手足綜合征（Hand-FootSyndrome,HFS）又稱為掌跖紅斑綜合征、布格道夫反應(yīng)，是以掌跖部感覺喪失及紅斑為主的特異性皮膚綜合征，表現(xiàn)為手足色素沉著、紅斑、腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫屑、水皰、潰瘍和劇烈疼痛，影響日常生活。2、易引起手足綜合癥的藥物化療藥：卡培他濱、脂質(zhì)體阿霉素、阿糖胞苷多西紫杉醇、長春瑞濱、持續(xù)輸注?阿霉素、吉西他濱等；靶向藥物：索尼替尼（索坦）、索拉菲尼（多吉美）、伊馬替尼（格列衛(wèi)）、厄洛替尼（特羅凱）。3、手足綜合癥發(fā)生機制目前對手足綜合征的發(fā)病機制并未完全闡明,綜合已有的研究成果,其主要病理改變概括為：基底角化細胞空泡變性；真皮血管淋巴細胞浸潤；角質(zhì)化細胞凋亡；皮膚水腫。此外，有研究表明多柔比星脂質(zhì)體（PLD）導(dǎo)致HFS的機制是PLD在血液中循環(huán)時間延長。角質(zhì)層富含銅離子，PLD與銅離子反應(yīng)，激發(fā)氧應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生活性氧簇（ROS），可以直接破壞周圍皮膚組織，介導(dǎo)釋放白介素等更多種炎性因子，使皮膚細胞處于炎性狀態(tài)，導(dǎo)致血管舒張，血管通透性升高，皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、腫脹等HFS癥狀。4、手足綜合征的臨床表現(xiàn)HFS好發(fā)于手掌、足底、皮膚受摩擦的部位。手掌通常是首先累及的部位，多見于魚際、小魚際、指腹和指側(cè)。最初表現(xiàn)為感覺遲鈍和刺痛，３～４天后病情進展，出現(xiàn)燒灼樣疼痛，皮膚紅斑。在膚色比較深的病人，也可以僅表現(xiàn)為局部的色素沉著。進一步發(fā)展可出現(xiàn)水皰和皮膚脫屑（小片或大片皮膚掀起）、蛻皮，或手指皮膚切指樣皮損，或指紋淡化。如果局部滲出、甚至潰爛，可能繼發(fā)感染，引起極度疼痛和功能障礙。HFS的發(fā)生具有藥物特異性，和劑量依賴特點。通常在化療藥物使用后2天到3周后出現(xiàn)，最晚的也可以在用藥10個月后才出現(xiàn)。病程多為自限性，在停藥后1～5周可逐漸緩解。5、手足綜合征的臨床分級世界衛(wèi)生組織（WHO）將HFS分為４級。１級：手和腳感覺遲鈍、感覺異?；虼掏锤?；２級：持物和走路時不舒適、無痛腫脹或紅斑；３級：疼痛的紅斑，手掌和腳底水腫，甲周紅斑和腫脹；４級：脫皮、潰爛、起皰及劇烈疼痛。6、手足綜合征的處理方法：治療HFS藥物主要有保濕劑與抗角化藥物、止痛藥物、抗?jié)冾愃幬?、維生素類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素等。此外，HFS者盡可能避免手足局部摩擦；注意保暖,溫水洗浴,避免冷水刺激；避免重體力勞動和日光暴曬；飲食清淡,避免食用辛辣刺激食物。（1）保濕劑與抗角化藥物尿素軟膏有保濕、軟化角質(zhì)、緩解腫脹疼痛等作用，其可降低手足綜合征發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，可用于預(yù)防和處理輕度手-足綜合征（HFS），可均勻涂抹于手足部。皮膚角質(zhì)增生時輕者夜間濕敷包裹，重者夜間濕敷包裹、白天涂抹。注意事項：偶見皮膚刺激和過敏反應(yīng)，如瘙癢、紅腫、燒灼感等。避免接觸眼睛和其他黏膜如口、鼻等。其他保濕劑有凡士林軟膏、蘆薈乳劑等；其他抗角化藥物有他佐羅汀乳膏等。（2）止痛藥物如選擇性COX-2抑制劑塞來昔布、鈣通道調(diào)節(jié)劑普瑞巴林、可待因、局部用利多卡因等。①塞來昔布塞來昔布為選擇性COX-2抑制劑，其通過對COX-2高度抑制、對COX-1抑制作用無或較少而鎮(zhèn)痛抗炎，臨床可用于手-足綜合征（HFS）所致的疼痛。注意事項：不良反應(yīng)常見消化不良、上腹疼痛、腹瀉，偶見肝腎功能損害、視力障礙，其他有心血管負效應(yīng)，可能加重心肌缺血。慎用于有腦卒中和腦缺血發(fā)作史者；禁用于近期接受冠狀動脈旁路移植術(shù)者、對磺胺類藥物過敏者。塞來昔布可使β受體拮抗劑、抗抑郁藥物、抗精神病藥物的血藥濃度升高；氟康唑、扎魯司特、他汀類藥物等CYP2C9抑制劑可使塞來昔布的代謝減慢而升高其血藥濃度。②普瑞巴林普瑞巴林為鈣通道調(diào)節(jié)劑，其通過調(diào)節(jié)電壓門控通道的α2δ亞基，減少谷氨酸、去甲腎上腺素和P物質(zhì)釋放而鎮(zhèn)痛，并抑制痛覺過敏和中樞敏化，臨床主要用于神經(jīng)病理性疼痛的治療，可改善手-足綜合征（HFS）所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛等。注意事項：不良反應(yīng)有惡心、胃腸炎、口干、嗜睡、頭痛、頭暈、眩暈、外周水腫、體重增加、視覺模糊、共濟失調(diào)、瘀斑、皮疹、關(guān)節(jié)痛、肌痛、焦慮等。慎用于充血性心力衰竭者，禁用于嚴(yán)重心衰者?？稍鰪娏u考酮所致的認(rèn)知功能障礙和總體運動功能障礙；可能增強乙醇與勞拉西泮的作用；有與中樞性抗抑郁藥物合用引起呼吸衰竭與昏迷的報道。③可待因可待因可鎮(zhèn)痛，強于一般解熱鎮(zhèn)痛藥物，可用于手-足綜合征（HFS）所致的疼痛。注意事項：不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、眩暈、煩躁不安、興奮、低血壓、心率過緩、幻想、驚厥、瞳孔縮小、呼吸抑制等，長期使用可產(chǎn)生耐受性與成癮性。與抗膽堿藥物聯(lián)用，可加重便秘與尿潴留；與肌松藥物合用，呼吸抑制更顯著；與西咪替丁合用，可誘發(fā)精神錯亂、定向力障礙、呼吸急促；與巴比妥類藥物聯(lián)用，可加重中樞抑制；可抑制齊多夫定的代謝，避免合用。④利多卡因利多卡因可阻斷電壓門控鈉離子通道，通過減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動而鎮(zhèn)痛。復(fù)方利多卡因乳膏（含丙胺卡因、利多卡因）是一種表面麻醉劑，可有效緩解疼痛，手-足綜合征（HFS）皮膚疼痛時可使用其夜間包敷。注意事項：局部不良反應(yīng)有蒼白、紅斑（發(fā)紅）、水腫、燒灼感或瘙癢感等。高劑量丙胺卡因可致血中高鐵血紅蛋白的水平增加。禁用于對酰胺類局部麻醉藥高度過敏者、先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥者。（3）抗?jié)冾愃幬锸?足綜合征（HFS）皮膚潰瘍時，可局部外噴重組人堿性成纖維細胞生長因子或維生素B溶液促進愈合，胰島素也可噴在潰瘍表面，促進潰瘍愈合。注意事項：外用重組人堿性成纖維細胞生長因子過敏者禁用，使用面積超過10%體表面積時的安全性不確定。（4）維生素類藥物如維生素B6、復(fù)合維生素B、維生素E、甲鈷胺，口服可防治手足綜合征。因手足綜合征可能為周圍神經(jīng)損傷的一組癥候群，維生素類藥物可營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化、防止脂質(zhì)過氧化，并維持細胞膜的穩(wěn)定性。注意事項：維生素B6罕見過敏反應(yīng)。甲鈷胺偶見食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、頭痛、發(fā)熱感、出汗等。（5）糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素適于手-足綜合征（HFS）2級和3級，其有抗炎、抗毒、抗?jié)B出、抗增生、消腫等作用。注意事項：可致皮膚變薄、傷口愈合遲緩、可能誘發(fā)或加重局部感染等。（6）抗生素手-足綜合征（HFS）2級和3級破損處可局部使用抗生素軟膏預(yù)防感染，手-足綜合征（HFS）3級或4級可根據(jù)情況考慮靜脈使用抗生素預(yù)防感染。注意事項：抗生素使用應(yīng)謹(jǐn)慎。其可引起二重感染，尤其是使用廣譜抗生素后，易發(fā)生于嬰幼兒、老年人、原有惡性病變、器官移植、大手術(shù)、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫功能低下者。7、停藥或者減量：HFS是劑量依賴性毒性反應(yīng),其發(fā)生與化療藥物劑量呈正相關(guān)。臨床上,當(dāng)患者出現(xiàn)Ⅱ級及以上癥狀時,應(yīng)考慮停止化療或減量化療藥物。在實際臨床治療過程中,用藥劑量應(yīng)根據(jù)患者生活狀態(tài)、實驗室指標(biāo)進行調(diào)整,以達到適應(yīng)患者個體化需求。8、患者教育及預(yù)防：教育患者識別早期癥狀及體征，及時準(zhǔn)確報告相關(guān)信息，醫(yī)生需在患者初次用藥前進行宣教，指導(dǎo)患者做好預(yù)防措施。

有一位家住天津的中年男士，前段時間在我這里做的肺結(jié)節(jié)手術(shù)，他的肺結(jié)節(jié)直徑比較大，是實性的，手術(shù)后病理顯示是肺腺癌，還有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這種情況就不屬于早期肺癌了，需要手術(shù)后手術(shù)治療。如果基因檢測能夠比對上靶向藥，那可以直接吃靶向藥，但這位患者并沒有如愿的匹配上靶向藥，這樣一來化療就提到了日程上來。他對于要面臨的化療還是有些擔(dān)心的，怕自己身體扛不住，我安慰他說問題不大，大多數(shù)人都可以順利的恢復(fù)。他又問我如果化療的話，要多少天做一次？肺癌化療現(xiàn)在比較流行的是每二十一天做一次，也就是三周方案。這三周不是天天都住在醫(yī)院里邊，而是有幾天住在醫(yī)院里面打化療，剩余的時間就回家休息。除了三周方案外，也有兩周方案和四周方案，但用的比較少。

治療前食管癌新輔助化療聯(lián)合免疫，三切口術(shù)后8月。頸部4區(qū)淋巴結(jié)腫大?？紤]食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移治療中頸部淋巴結(jié)腫大，擬行頸部淋巴結(jié)清掃。暴露左頸橫動脈，左頸外靜脈，胸導(dǎo)管。清掃淋巴結(jié)。暴露右側(cè)喉返神經(jīng)，右側(cè)頸總和鎖骨下動脈，清掃鎖骨下動脈旁淋巴結(jié)。治療后治療后即刻頸部引流不多，恢復(fù)可。

手術(shù)、化療、放療、靶向、免疫治療作為腫瘤的主要治療方式，隨治療而產(chǎn)生的不良反應(yīng)不可忽視，臨床上很多不良反應(yīng)是致死性的。所以，早期識別并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)對不良反應(yīng)進行分級，盡早治療對腫瘤患者的總體生存期是有明顯改善的。按照標(biāo)準(zhǔn)的不良反應(yīng)進行分級，該怎么準(zhǔn)確處理？這里提到幾個關(guān)鍵詞：“WHO標(biāo)準(zhǔn)”、“CTCAE”、“irAE”。WHO標(biāo)準(zhǔn)：是評價藥物不良反應(yīng)的經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)，但是相對簡單，列出的毒性不夠全面。CTCAE：NCI的不良事件常用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE），它包括各系統(tǒng)700余條癥狀。irAE：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAE）則為免疫藥物所特有，分級來自于CTCAE標(biāo)準(zhǔn)，有專家把常見的irAEs進行了提煉和概括。WHO標(biāo)準(zhǔn)CTCAE標(biāo)準(zhǔn)常見免疫相關(guān)不良反應(yīng)(irAE)